1、表一餐饮服务申请表 NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注
2、的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6. 本申请书内所称
3、食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的
4、经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并
5、上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否；5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8
6、. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定
7、代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。 本申请书验收标准，我已看过，本店已达到现场核查所规定的要求，现申请办理食品经营许可证。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日食品经营许可证申请收到材料凭据存根（第一联由许可机关留存）黑七
8、食药食许收字（ ）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的食品经营许可证申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。（公 章）年 月日受理审查人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）食品经营许可证申请收到材料凭据（第二联由申请人留存） 黑七食药食许收字（）第 号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的食品经营许可证申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。 （公 章）食品经营许可证申请受理通知书（第一联由许可机关留存）黑七食药食许受字（201 ）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提
9、交的食品经营许可证申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。（公章） 年月日受理审查人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）食品经营许可证申请受理通知书（第二联由申请人留存）黑七食药食许受字（201 ）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的食品经营许可证申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。（公章） 年月日食品经营许可证申请准予通知书（第一联由许可机关留存）黑七食药食许准
10、字（ ）第 号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。请申请人或其指定代表（委托代理人）于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取食品经营许可证。（公章） 年 月 日审核人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）食品经营许可证申请准予通知书（第二联由申请人留存）黑七食药食许准字（ ）第 号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的许可申请，经审查，我局作出准予许可的决定。请申请人或其指定代表（委托代理人）于年月日,凭本通知书及本人身份证件到我局领取食品经营许可证。（公章） 年 月 日核发食品经营许可证情况登记表发证人员
11、签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注工商执照副本复印件工商执照副本复印件粘贴在此处法人身份证正反面复印件法人身份证复印件法人身份证复印件粘贴在此处企业名称：_从业人员健康证复印件从业人员健康证复印件粘贴在此处企业名称：_食品经营企业操作流程图请将本食品经营企业操作流程图粘贴在此处企业名称：_食品经营企业设备设施布局图请将本食品经营企业设备设施布局图粘贴在此处企业名称：_食品经营企业地理位置图请将本食品经营企业地理位置图粘贴在此处食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍
12、登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量
13、位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日企业名称：_食品保证安全规章制度食品安全自检自查制度为规范食品安全检查管理，保障公众饮食安全，根据食品安全法等法律、法规及规章，制定本管理制度。 一、依照法律、法规和食品安全标准从事食品经营活动，采取有效管理措施，保证食品安全，按照许可范围依法经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证，接受社会监督，承担主体责任。 二、建立本单位食品安全管理组织机构，配备专职或者兼职经过培训合格的
14、食品安全管理员，对食品经营全过程实施内部检查管理并记录，落实责任到人，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。 三、食品安全管理员须认真按照职责要求，组织落实管理人员和从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐饮具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度。 四、制订定期或不定期食品安全检查计划，采取全面检查、抽查与自查相结合的形式，实行层层监管，主要检查各项制度的贯彻落实情况。 五、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题，及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。 六、各岗位负责人、主管人员要服从食品安
15、全管理员检查指导，每天开展岗位或部门自查，及时发现和纠正从业人员违反制度要求操作的行为。 七、食品安全管理员每周1-2次对各环节进行全面现场检查，发现问题及时反馈，并提出限期改进意见，做好检查记录。 八、检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改进的，按本单位有关规定处理。九、各种检查结果记录归档备查。从业人员健康管理制度 为规范食品经营从业人员健康管理，保障公众饮食安全，根据食品安全法等法律、法规及规章，制定本管理制度。 一、凡在本单位从事直接为顾客服务的所有食品经营工作人员，均应遵守本管理制度。 二、新参加或临时参加工作的人员，应经健康检查，取得健康证明后方可参加工作。食品从业人员每年至少进行
16、一次健康检查，必要时接受临时检查。 三、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品安全疾病的，不得从事接触直接入口食品的工作。 四、从业人员有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全病症的，应立即脱离工作岗位，待查明原因并将有碍食品安全的病症治愈后，方可重新上岗。 五、食品安全管理员要及时对在本单位食品经营从业人员进行登记造册，建立从业人员健康档案，组织从业人员每年定期到指定查体机构进行健康检查。 六、食品安全管理员和部门经理要随时掌握从业人员的健康状况，并对其健康证明进行定期检查。 七、从业人员健康证明应随身佩带（携带）或交主管
17、部门统一保存，以备检查。索证索票和进货查验记录制度为规范食品采购索证索票、进货查验和采购记录行为，保障公众饮食安全，根据食品安全法等法律、法规及规章，制定本管理制度。 一、指定经培训合格的专（兼）职人员负责食品、食品添加剂及食品相关产品采购索证索票、进货查验和采购记录。专（兼）职人员应当掌握食品经营服务食品安全法律知识、食品经营服务食品安全基本知识以及食品感官鉴别常识。 二、采购食品、食品添加剂及食品相关产品，应当到证照齐全的食品生产经营单位或批发市场采购，并应当索取、留存有供货方盖章（或签字）的购物凭证。购物凭证应当包括供货方名称、产品名称、产品数量、送货或购买日期等内容。长期定点采购的，与
18、供应商签订包括保证食品安全内容的采购供应合同。 三、从生产加工单位或生产基地直接采购时，应当查验、索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和产品合格证明文件复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。 四、从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）批量或长期采购时，应当查验并留存加盖有公章的营业执照和食品流通许可证等复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。 五、从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）少量或临时采购时，应当确认其是否有营业执照和食品流通许可证，留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。 六、从农贸市场采购的，应
19、当索取并留存市场管理部门或经营户出具的加盖公章（或签字）的购物凭证；从个体工商户采购的，应当查验并留存供应者盖章（或签字）的许可证、营业执照或复印件、购物凭证和每笔供应清单。 七、从食品流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）和农贸市场采购畜禽肉类的，应当查验动物产品检疫合格证明原件；从屠宰企业直接采购的，应当索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照复印件和动物产品检疫合格证明原件。食品安全突发事件应急处置制度1、经理，副经理全面负责。遇到突发事件，由经理迅速向上级主管部门报告，并迅速启动突发事件处置预案。2、食品安全,由食品经营者和单位食堂食品安全专职人员负责，具体对采购、原材料验
20、收并登记。对所购物品索证、加工销售过程、留样、试尝实行监督。3、对食品经营者和单位食堂食品安全实行监查。4、当发生较严重食品安全问题时，应迅速向上级报告。并立即向就近医疗机构发出医疗救援，拨打“120”，急救电话。做到及时果断将发病人员送到医院抢救。5、试图联系顾客家人，当发生较严重食品安全事故时，应及时与发病顾客家人取得联系，如实说明发病情况，不盲目猜测。做好顾客家人思想安抚工作，防止过激行为发生。及时解答顾客家人提出的问题，力所力及地为顾客家人做好服务工作。6、病源保护。食品服务经营者和单位食堂发生较严重食品安全事故，应立即封存饭店菜肴样品、可疑食品，以便及时查找致病原因。7、人员调度，分
21、工明确，落实责任，听从指挥，确保到位。8、信息公开，保障员工和顾客在事故安生。处理过程中的知情权，及时准确作好信息公开，并如实向上级报告。不瞒报，谎报。对一些谣传要及时澄清，避免不必要的误解。9、事故责任追究，对导致事故起因的相关责任人；瞒报，谎报和不及时上报的行为；及事故处理过程中玩忽职守、推诿责任影响预案实施的行为进行严肃追究。10、紧急疏散：若遇地震、火灾等灾害时，负责餐厅的内部管理人员分别在每餐厅的楼道转角处，有序组织顾客疏散。直到顾客全部离开饭店，方可离开。委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意
22、核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。食品经营许可(销售类）审核表一序号项目分类标准序号核查标准标准等级评价意见合理缺项一人员管理1食品经营者
23、应当配备专职或兼职食品安全管理人员,应当经过培训和考核。*符 合 不符合 2食品经营企业应建立食品安全管理机构，明确岗位职责。*符 合 不符合 3食品批发经营企业、商场超市食品安全管理人员经过培训和考核，并能够提供相关证明材料*符 合 不符合 4个体工商户食品销售者可由业主担任食品安全管理人员，也可以委托他人，应提交委托书。*符 合 不符合 5从事接触直接入口食品销售人员取得的健康证明。*符 合 不符合6清真食品销售人员的身份证明*符 合 不符合 二制度建立7食品经营者应当建立以下食品安全的管理制度：（1）从业人员健康管理制度和培训管理制度、（2）食品安全管理员制度、（3）食品安全自检自查与报
24、告制度、（4）食品经营过程与控制制度、（5）场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、（6）进货查验制度、（7）食品贮存管理制度、（8）废弃物处置制度、（9）食品召回制度等。*符 合 不符合 8食品经营企业还应建立进货查验记录制度、食品安全突发事件应急处置制度等。*符 合 不符合 9从事批发经营企业应建立食品销售记录制度。*符 合 不符合 10从事特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方乳粉、其他婴幼儿配方食品等特殊食品经营的经营者按照相关规定建立相应制度。*符 合 不符合三 场地 设施11与食品经营项目、品种、规模、数量等相适应的设备设施清单、销售区域布局、工艺操作流程等文件；* 符 合 不符合12直接
25、接触食品的设备或设施、工具、容器和包装材料等，应提供相应的产品合格证明材料。*符 合 不符合 四连锁经营13食品销售连锁企业应填报总部的地址和联系方式；提供经营过程中由总部统一保存的各类材料名录。*符 合 不符合 五自动售货14应提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点信息；*符 合 不符合 六散装食品15申请销售散装熟食制品的，还应提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件。*符 合 不符合 审核评价 食品药品监督管理局（所）受理审核人员 根据中华人民共和国食品安全法，中华人民共和国食品安全法实施条例、食品经营许可管理办法有关规定，对该单位的人员管理、制度建立、设备设施等资料进行了审核。 审核意见如下
