1、感染性疾病科诊疗常规 病毒性肝炎 肝炎后肝硬化 肾综合征出血热 流行性乙型脑炎 流行性腮腺炎 流行性感冒 麻 疹 水痘、带状疱疹 猩 红 热 细菌性痢疾（简称菌痢） 霍乱 流行性脑脊髓膜炎（简称流脑） 败血症 感染性休克 手足口病诊疗指南(2013年版) 人感染H7N9禽流感诊疗方案传染病常用防治及抢救技术医院内感染的防治 抗菌药物的临床应用 肾腺皮质激素在传染病中的应用 人工肝支持系统在重症肝炎中的应用 隔离与消毒 传染病预防接种传染病常用诊疗技术 肝脏穿刺活体组织检查术 肝脏穿刺抽脓术 胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 腰椎穿刺术 深静脉穿刺置管操作规范病毒性肝炎诊断（一）基本要点：1近期内出现的持
2、续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。2肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。3肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：1，甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(26周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗- HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒。2，乙型肝炎：(l)半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙
3、肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。(2)具备基本要点l、3两条或2、3两条。(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者。3丙型肝炎：(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性。4丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性。5戊型肝炎：(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)
4、具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到2734 nm颗粒。注：乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（三）重型肝炎诊断要点：以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽
5、型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及度以上肝性脑病（按度划分）。(3)凝血酶原活动度小于40 %。（以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。如再有下列几条出现，更有助于确诊。）(4)出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。(5)肝浊音界进行性缩小。(6)黄疸急剧加深。2。亚急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病程15天24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。(3)明显的出血倾向，可有腹水出现。(4)可出现度以上肝性脑病。(5)黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17. 1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171u
6、mol/Lo(6)血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。注：后2条是必须具备的条件。3慢性重型肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。治疗原则：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。（一）急性肝炎：！1，休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。2饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。3补充营养：进食少者可静脉补充10 % 20%葡萄糖，同时给予各种维生素（维生素C、维生素
7、B，黄疸严重者给予维生素K）。4降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。5抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。（二）慢性肝炎：1适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。保持精神愉快。2饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。3，护肝及降酶：(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。(2)解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽。(3)促进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等。(4)促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。(5)降酶：联苯双酯
8、，开始时510粒次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150 mg静滴，1次d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。4减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。5免疫调节治疗：(1)胸腺素a1：1.6 mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40 mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。(4)左旋咪唑涂布剂。(5)中药：人参、黄芪、
9、云芝等。6抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1)乙型肝炎：(1)o干扰素：适应证：HBeAg和HBV DNA阳性，血清ALT异常者。方法：a干扰素35 MU/次，推荐剂量为5 MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j 1，后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。(2)核苷类似物：单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改为5 mg/(kg，d)，再用23天。拉米呋定：100 mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBV DNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。(3)中药：氧化苦参碱400 mg/d，肌肉注射，连用3-6
10、个月。2)丙型肝炎：(1)干扰素：应证：抗- HCV及HCV RNA阳性，血清ALT升高者。方法：a-干扰素3 MU欣，肌注射，第1个月，1次d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。(2)病毒唑：900-1200 mg/d，口服，疗程612个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。（三）重型肝炎：则：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。1休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。2一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生
11、素K，静脉补充10%25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程（3-5天）、中等剂量。4降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE1100 N 200 Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用714天。6解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：还原谷胱甘肽6001 200 mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。7促肝细胞再生：促肝细胞生长素160200 mg，静滴，1次d，直至病
12、情明显好转。8免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。9支持治疗、肝移植。10.治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60 ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量（每日2次糊状大便，大便pH14血浆白蛋白减少，球蛋白升高。代偿性肝硬化A/G1，0，失代偿性肝硬化A/G60%，失代偿性肝硬化PTA60%。6胆碱酯酶活性降低。7。胆固醇酯值或胆固醇人总胆固醇比值降低。8血清结合胆酸升高。9肝纤维化指标如血清前胶原肽(P)、血清板层素( LN)、单胺氧化酶(MAO)、透明质酸(HA)等可升高，但不代表纤维沉积于肝组
13、织的量。10.食管吞钡或胃镜检查可见食管胃底静脉曲张。11.影像学检查如B超、CT、MRI等可辅助诊斷。12.肝活检病理学检查最具有诊断价值。治疗（一）一般治疗：1休息：肝功能正常时可参加轻体力工作，以不疲劳为度，失代偿期患者应卧床休息为主。避免应用对肝脏有损害的药物。2 .饮食：饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化为宜，避免进食粗糙食物，禁酒。有肝性脑病先兆时，要限制或禁食蛋白，有腹水时，应少盐或无盐。3支持治疗：失代偿期患者进食少，宜静脉输入高渗葡萄糖液补充热量，补充维生素C、B、A、E、K等，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，可适当输入白蛋白或血浆。（二）药物治疗：无特效药，“护肝药”
14、，不宜滥用，以少用药、用必要的药宜。根据需要应用消化酶等。（三）并发症的治疗：1脾功能亢进和门脉高压症：门脉高压和脾功能亢进者可根据病情需要做各种分流、断流术和脾切除术等。2腹水：(1)卧床休息，记24小时出入水量、测量体重、腹围，定期检测电解质和，肾功能。(2)限制钠水摄入：每日摄人钠盐500 800 mg(氯化钠1.22.0 g)。每天进水量限制在1 000ml左右，如显著的低钠应限制在500 ml左右。(3)增加钠水排出：利尿剂如速尿和安体舒通。利尿治疗以每周体重减轻不超过2 kg为宜。(4)提高血浆胶体渗透压：每周定期静脉滴注血浆或白蛋白，白蛋白每次510g，血浆每次100200 ml
15、，同时用速尿2040 mg静注。(5)若腹水经上述治疗仍难以消退者可行腹水浓缩回输术。3其他并发症的治疗：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征治疗参见病毒性肝炎一节。（四）抗肝纤维化治疗可选用冬虫夏草制剂如金水宝、百令胶囊等和复方鳖甲软肝胶囊等。疗效标准（一）好转：消化道出血停止、神志清楚、腹水消失、ALT基本正常、无明显黄疽。（二）未愈：活动性肝硬化或失代偿性肝硬化。肾综合征出血热诊断（一）流行病学：全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。老幼可患，而以2040岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。（二）临床表现：典型病例有五期经过。有的期可以交叉重叠，轻型和非典型病例
16、五期经过不明显，可越期。1发热期：以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。(1)发热：急性畏寒、发热，可呈弛张热或稽留热，多持续3-7天。(2)三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。(3)三红：颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。(4)胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。(5)神经精神症状：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、谵妄。(6)出血：球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。可有鼻出血、咯血、呕血、便血。2低血压休克期：多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身症状反而加重，出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状
17、逐渐加重。可呈一过性低血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。3少尿期：多发生于病程第5-9天。可由发热期越期发展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。尿量 400 ml/24 h为少尿，50ml/24 h为无尿。主要表现为急性肾功能衰竭，如消化道症状、出血倾向、神经精神症状加重，尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。少数可出现高血容量综合征，并诱发充血性心力衰竭。4多尿期：多发生于病程第914天。本期又可分为：(1)移行阶段：为尿量在4002 000 ml的一段时间，症状、体征同少尿期。(2)多尿早期：为尿量增至2 000 ml以上的最初几天。此期由于肾功能未能恢复，其体内血B
18、UN和Cr继续升高，故表现与少尿期相似，甚至较少尿期为重，危险性和并发症发生均较大或较多。(3)多尿后期：随尿量继续增多，氮质血症缓解，中毒症状消退，但易发生脱水、低钠、低钾，可发生继发感染或休克。5恢复期：上述症状逐渐消退，食欲增加，尿量逐渐恢复正常。肾功能及电解质在正常范围。（三）实验室检查：1血常规：白细胞总数逐渐升高，开始中性粒细胞增高，可有核左移、幼稚细胞及胞浆中出现中毒颗粒。第4-6天起淋巴细胞增多，并可见异型淋巴细胞。血小板减少。红细胞和血红蛋白在发热末期和低血压休克期升高。2尿常规：第3-4天出现尿蛋白。强调逢尿必查，突然出现大量蛋白尿对诊断有帮助。尿沉渣镜检有红、白细胞及其管
19、型。部分病例尿中可见膜状物。3血清电解质及肾功能：在少尿期可出现低钾或高钾，以后者多见。血清钠、氯、钙、磷均降低。血BUN和Cr在低血压期即可上升。4凝血功能检查：血小板数量减少，功能下降。部分病例出现DIC，可有相应的实验室检查异常。5肝功能：ALT和AST均可升高，重症血清胆红素可轻度增高。6血清学检查：(1)特异性抗体：可用ELISA法、间接免疫荧光法和血凝抑制试验，其中以ELISA法最常用。可检测特异性IgM及IgG抗体。IgM抗体滴度1:20为阳性，可做早期诊断。而IgG抗体滴度1:40或1周后抗体滴度有4倍以上升高者有诊断价值。(2)特异性抗原：可用ELISA法或直接免疫荧光法检测
20、早期患者血清、外周血中性粒细胞、单核细胞及尿沉渣中的病毒抗原，但临床上应用较少。治疗本病缺少特效治疗方法。治疗原则为“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。强调早期抗病毒治疗和液体疗法，中、晚期针对病理生理变化进行综合治疗。重点要把住休克、出血、肾功能不全这三关。（一）发热期治疗：1抗病毒治疗：病毒唑1g/d，静滴，每天1次，共3-7天。可用干扰素100万U/d，肌注，每大1次，共3天。2免疫疗法：胸腺肽20 mg/d，静滴或肌注，共5-7天。3，液体疗法：一般每天补液2 5003 000 m1，或按前一天量十呕吐量十1 000 ml计算补液量，高热多汗另加500ml，使尿量维持在1
21、 500d以上。平衡液是最理想的液体，每天1 0001 500 ml，余量用葡萄糖液补足。4对症治疗：(l)高热：以物理降温为主，忌用强烈发汗药物，中毒症状重者，用氢化可的松100200IIlgr或地塞米松510 mg静滴，疗程2-3天。(2)呕吐：可选用胃复安或维生素B6。5，防治DIC:发热后期即应开始防治DIC，开始可用低分子右旋糖酐或丹参静滴。另在病程中注意检测凝血时间，如试管法小于3分钟，可用小剂量肝素抗凝治疗，0.51 mg/(kg，d)每612小时1次至凝血时间大于25分钟即用。（二）低血压休克期治疗：除平卧、吸氧、保暖外，主要为抗休克。1扩充血容量：1)补液种类：以选用平衡盐溶
22、液为主。胶体液如低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆和白蛋白等。2)补液原则：(1)先快后慢：即最初30分钟输液500 ml以上，1小时输液达1 000 ml，2小时内稳定血压后放慢输液速度，根据休克的不同阶段，24小时补液量可达3 0005 000 ml。(2)先晶后胶：先输晶体液如平衡盐溶液或2:1溶液，后输胶体液如低分子右旋糖酐。(3)晶三胶一：即晶体与胶体液之比为3:1，休克难以纠正时也可2:1或1:1。(4)胶不过千：即24小时内胶体液不超过1 000 ml。2纠正酸中毒：每次用5%碳酸氢钠5ml/kg，每日2-3次，一般24小时不超过800-1000 ml。3血管活性药物：血管收缩药
23、如间羟胺与血管扩张药如多巴胺联合应用。本类药物适用于积极扩容纠酸后血压仍不回升者。对外周血管阻力高者可选用东莨菪碱、山莨菪碱。4肾上腺皮质激素：休克时可用氢化可的松200300 mg/d或地塞米松1020 mg/d，休克纠正后即停用。5强心剂：伴有心功能不全者可用西地兰0.4mg或毒毛花苷K 0.25 mg十10%葡萄糖40 ml，静注，每天1-2次。（三）少尿期治疗：治疗原则为稳定内环境，促进利尿、导泻、透析疗法和放血疗法。1稳定内环境：供给充足的热量，以高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低钠饮食为宜。补液原则为量出为人，宁少勿多。日补液量为前一天尿量十吐泻量十500 - 700 ml。主要输
24、人高渗葡萄糖液（含糖量200-300 g），一般不输胶体液和电解质溶液，不补钾盐，输液速度宜慢，必要时加适量胰岛素。2促进利尿：少尿期早期可试用20 %甘露醇125 ml。常用速尿20100mg、无尿者200400 mg，可重复1-2次，每日总量800 mg。3导泻疗法：可口服甘露醇250 g次或50%硫酸镁20-30 ml次，或大黄30 g次，煎服，每日2-3次。若有消化道出血者禁用此法。4透析疗法：腹膜透析或血液透析，以后者为佳，若并有高血钾、高血容量综合征等更适合此疗法。5放血疗法：一次可放血300-400 ml，适用于利尿与导泻不能控制高血容量综合征，又无透析条件者。（四）多尿期治疗：移行阶段和多尿早期治疗同少尿期。多尿后期主要调整水、电解质平衡，防止失水、低钾、低钠等，逐渐恢复正常饮食。此时补液应以口服为主，静脉补充为辅。尿量超过2 000ml/d时应给氯化钾
