1、学用伤寒论经方的感悟学用伤寒论经方的感悟 _ 毛进军：学用伤寒论经方的感悟 by毛进军2014-07-26 中医师承学堂 刘观涛按：一门深入伤寒论，每日勤修“戒定慧”。根据来自清华大学的一位教授读者的建议，我们为检验一下学员学习的认真程度，特意在毛进军老师的系列文章中放置了“测试性文字”，请您阅读的时候格外留意一下。对于“测试性文字”提出正确意见的读者，将予以加分奖励。昨天的文章里，您是否已经发现“测试性问题”了呢？答案在本文的后面。毛进军：学用伤寒论经方的感悟 （一）经方的“道”是六经方证辨治法则我注意到，咱们师承班的创建有这么一个愿景：“三年期满，皆能行道救人”。这句话说的很好，是一个充满
2、自信心的祈望。“行道”，道是什么。素问阴阳应象大论中有句名言：“阴阳者，天地之道也”，老子的道德经中有个非常具有哲理性的句子：“道可道，非常道”。这个“道”的意义就是道理、法则和规律。我们经方的道，就是伤寒论的六经方证辨证施治的大法和总规律。我们能在这里共同学习、研究和探讨这个经方的“道”，首先要感谢经方大师胡希恕先生创立的伤寒“方证辨证”学说。胡老的学说明白易懂，崇尚实效而无一丝浮华，将六经思辨步步落实在方证上，辨证识机，方证相应，药症相对，形成了一套完整而独特的六经方证辨证施治体系。这个体系，大道至简，疗效彰明，可操作性强，真正是发皇了伤寒经方济世救人的古义。还要感谢胡希恕先生的学术继承人
3、，著名经方医家冯世纶教授的无私奉献。冯老不遗余力地传授、弘扬和创新胡希恕先生的学术思想，使得胡老的学术思想和经验不被湮灭，真正是造福于世，功莫大焉。三年学成而行道救人，这个愿望是好的，但时间是非常紧迫的，也注定不会是一帆风顺的。我们不能光是说说而已，重要的是要下真功夫。唐代文人吕岩有句诗：“莫言大道人难得，只是功夫不到头”，这句话说的很实在，这就是说，不要说高深的道理和学问不易学到手,只是你下的功夫还不到家罢了。说到这个吕岩，他的名字可能大家都不太清楚，而说到中国的神话传说八仙过海，大家可能就人人皆知了，这个吕岩就是吕洞宾，吕洞宾一生博学多才，乐善好施，扶危济困，苦心修道有成后，下山云游四方，
4、广为百姓解除病痛，深得百姓敬仰，百姓认为他有神仙手眼，奉他为八仙之一。我们读伤寒论，学习应用仲景经方，也要有这种苦心修道的精神，有坚忍不拔的意志，即使达不到这个“神仙手眼”的功夫，最起码也能成为一个明白医。（二）多读或熟背，打好基本功大家不要以为伤寒论高不可及，只能仰望而很难企及，实际上，这部经典是非常朴素的临床治疗术。虽然唐代医家孙思邈在备急千金要方大医精诚中曾说：“经方之难精，由来尚矣”，但我们只要怀着一颗“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的决心和信心，利用一切业余时间，勤学，苦钻，拜师，多思考，多临证，就一定能够得以掌握经方这个道，能够登堂入室。怎么学呢？我认为，对于伤寒论，我们首先
5、要下苦功夫背诵条文，所谓“书读百遍，其义自现”，就是这个意思，只有多读多背诵，才能理解其意，顿悟其理。背诵伤寒条文或重点条文，实际上就是练基本功。我们对一个病望闻问切后，要进行辩证施治，这个辨证和这个施治，具体应用什么方子，必须得有理论依据来支持，而这个理论依据就得从伤寒论中去找，因此，没有对伤寒论经方方证理解和记忆的基本功是不行的，这就如同我们做数学题，物理题等，最基本的公式和定理必须熟记并理解了，才能知道如何入手去解析。常言道：“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”（清乾隆蘅塘退土孙洙唐诗三百首序），这就是说，通过熟背，可以将诗文中精华融入到自己的脑海中，化为自己的知识，这样一来，作诗写文章就
6、可以张口就来，挥笔成章，这就是扎实基本功的魅力，我们学习伤寒论，也要先打好这个扎实的基本功。然后主要结合胡希恕先生的学术思想来理解条文的内涵，因为我们这个师承班主要是学习伤寒论方证辨证的，那么，胡老的学说，就是这个辨治体系的范本。刚才已经说了，方证辨证是一个大道至简、可操作性很强的学说，所谓大道至简，就是这个学说是比较透彻地贯通了伤寒论的辨治实质，将其基本原理、方法和规律用一个极其简明扼要的方法予以阐释和应用，非常切合临床实用。大家知道，大凡武林高手在搏击时总能一招制敌，绝对不会大战几十甚至数百回合才击倒对手。经方高手呢，也是总能见病知源，审证识机，明辨方证，药到病除。这个大道至简的“简”，实
7、际上是浓缩了伤寒论高深道理和辨治实质的“简”，正所谓“真传一句话，假传万卷书”，如果掌握了这种方法，正如冯老师所说的那样“人人可入仲景门”。冯世纶老师在教学中，对胡老学术思想的阐释，不仅有继承，而且有创新，我们一定要深入进去，边学习，边思考。（三）多做临床，多总结对伤寒论条文的意义有一个比较明晰的认识之后，最重要的是多做临床，紧密结合临床实践，在学习中临证，临证中学习，对所学内容，在临床上多总结，做到触类旁通，举一反三，不人云亦云，从而形成自己的独到见解，这才是真正的学习、继承和弘扬伤寒经方。我们都是临床医生，在学习中必须要结合所学，多做临床，反复实践，多体悟，多总结，不仅会用，还要活用，努力
8、达到融汇贯通，圆机活法的境界，法到活时用即灵，学到深时方通神。经方的组成比较简单，但临床效果很好，一般没有经常使用经方辨治的医生是没有这个体会的。过去，我在临床上，对一些常见的病证，多是应用时方，多按照教科书上的分型来辨治，有些病证自觉辨证没错，选方也比较贴切，但是临床疗效并不是太好，这使我感到非常困惑，难道中医治病就是不如西药吗？对于伤寒论和金匮要略我也都学过，甚至考试的成绩还比较好，不过那基本上都是为了应付考试而学的，考完之后就万事大吉了，束之高阁了。虽然老师在讲课时也大都强调这个伤寒论和金匮要略在临床上的重要性，但多是从理论到理论地解读，并没有多少在临床上实际应用的具体阐释，所以学的不深
9、入，不扎实，只知其然而不知所以然，最终只是机械地背诵重点条文以应考，并没有更深层次地理解这些条文的重要临床意义，即使是毕业了，也还不会在临床上用这些经方治病。我最初对经方重要性的认识，是从一次治疗重感冒而引起的。有一次，一位重感冒的病人，46岁。感冒已经3天了，症状表现为浑身冷得直发抖，体温39以上，自诉头痛如箍着了一般，全身筋骨关节也都是疼痛难忍，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，无汗，心烦异常，体温愈高，心烦不安愈重，口渴喜热饮，舌苔薄白，脉浮紧数。连续肌注了2次退热针剂，热退后不久旋即又起，诸症仍然不减轻，西药没有多大效果，想服用中药治疗。我辨证后认为是风寒感冒，就给他开了一剂荆防败毒散作汤剂加味，
10、患者服用后症状也是基本上没有多少减轻，病人更是心情烦乱。我也有些着急，思考良久，忽然想起大青龙汤证条文：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，心中一亮，这个病不就是这个大青龙汤证嘛。但我还从来没有用过这个大青龙汤，特别是怕这个方中有麻黄，会不会服了更加心烦呢？抱着试试看的态度，给开了一剂大青龙汤原方，方中麻黄只用了9克。本来要求患者一剂药分二次服用，但病人心急，煎好的二汁，一次就服完了，没想到病人头天晚上服药后，睡了一个好觉，第二天病证就豁然而愈了。从此之后，我就开始注意在临床上应用伤寒经方了，但这时的经方应用基本上都是按图索骥，根据条文所说，机械地对号入座，辨
11、证还不是太确切，临床虽然是得失参半，但对一些病证的疗效也多是比应用时方好的。我对经方临证逐渐有了浓厚的兴趣和信心，并重新复习并记诵伤寒论条文。为了摸索经方的应用规律，我读过古今一些有关伤寒论注释研究的相关书籍，也曾对学习过中医运气学中的标本中气气化理论和开合枢理论在伤寒论六经中的应用，但可能是学习的不深入，没有把握住这些理论的要领的缘故，总觉得在临床上遇见比较复杂的病证时，很难将这些理论应用于六经辨证中去。可能是机缘成熟了吧，自从得以接触到了胡希恕先生独特的方证辨证体系学术观点之后，顿感耳目一新，这种注重实效地解读伤寒论方证内涵，直接将经方作用于病证靶点的辨治方法，使我对六经辨证有了一个全新的
12、理念，真感觉到是找到了一把活用经方的金钥匙。我悟出了，不论人体疾病有多少种，不论病证如何千变万化，最终也不会越出三阴三阳的表，里，半表里的病位；寒，热，半寒热的病性；虚，实，半虚实的病势。在这些理论的框架下定位定性思辨，简洁精确，方证相应，的确可以做到出手即效。此后，我将胡老的学术思想体系应用于临证实践中，边学，边悟，边临证实践，感到中医辨治真正是进入了一个全新的境界和层次，疗效的确迅速提升。古人说“至道不繁”，其实有时候，复杂深奥的理论最终的深意是简洁明了的，简单的才是最好的。实际上，我们遣方用药也是这样。经方药味虽然简单，大多只是三到七味，一般不超过十二味。但是经方组方法度谨严，药简效宏。
13、而现在的不少中医喜欢开大方，动辄十七、八味、二、三十味，认为是“韩信用兵，多多益善”，实际上，你如果没有韩信之才，如此点兵，就是多多易乱。也就是说，你如果不明白伤寒经方的用药法度，处方遣药时心中没底，见一个症状就加一味药，头痛加点医头的药，脚痛加点儿治脚的药，甚至用西医的思路来开中药，见细菌或病毒感染就清热解毒，见血压升高就平肝潜阳等等，处方成了药物的堆砌，方无章法，药无定见，君臣不分，佐使不明，杂药乱投，想大撒网一般面面俱到，却一面也顾不到，这样的疗效就只能靠碰运气了。伤寒论方证辨证理论虽然明白易懂，容易入门，但真正地做到融会贯通，圆机活法应用，也不会是一帆风顺，一蹴而就的，是要有不畏困难的
14、毅力和意志力去学，去钻研的。北宋诗人苏东坡说：“古之成大事者，不惟有超世之才，亦有坚忍不拔之志”。我认为，我们学习经典经方能否有所成就，就在于我们能否做到坚持不懈，是否做到面对再大的困难，也能坚持下去，不言放弃。这个不言放弃，就是在于要有一个坚忍不拔的意志力，切不可学着学着，理论深入了，难懂了，便产生畏难情绪了，坚持不下去了，如果这样，是难以成功的。英国首相丘吉尔1948年在牛津大学演讲时，谈到他的“成功秘诀”时说道：“总结一生，我送你们三句话：第一句，决不放弃；第二句是，决不、决不放弃；第三句是，决不、决不、决不放弃！”这个决不放弃！就是一种自信心！只有决不放弃，“博学之，审问之，慎思之，明
15、辨之，笃行之”（礼记），才能最终得到经方的真谛。开场白就先说这么多吧。这也是前一段有学员问我有没有学习伤寒论，将伤寒经方应用于临床的好方法，上面这些话就权当是回答吧。 经方辨治要诀俗话说，不读张仲景，辨证无要领；不读伤寒论，下手没分寸；不读本草经，用药总不应。作者在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀：明辨六经，顾及兼证，重视两本，方证对应，据机合方，药参神农。第1节明辨六经六经实则六大类病：太阳病表阳证，阳明病里阳证，少阳病半表半里阳证。少阴病表阴证，太阴病里阴证，厥阴病半表半里阴证。证是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。临床辨证时，遇见一个病，不论其多么
16、错综复杂，要明确阴阳辨证(病证类别)，表里辨证(病位)，寒热辨证(病性)，虚实辨证(邪正盛衰，病性)。首先要明辨六经阴阳属性，辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病，确定病位（病证的部位），即确定病变现阶段证候所在的位置，如六经辨证中的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，在表、在里、或在半表半里。然后分辨病性（病证的性质），即区分基本病性：阴阳盛衰所表现的寒、热、虚、实病性为主。具体病性：水、湿、痰、饮、瘀、滞、食、毒及气血津液与精髓等的盈亏等。以及辨病势(病证的演变趋势，发展缓急)病证的病势，以表里（病位）、热寒（病性）、实虚（病势）分类，然后据证选方用药。实际上，临床所见病症复杂，
17、合病、并病较多，故使用合方的机会也较多。辨治举例侯某某，女，32岁。脓血便5天，2009-8-5初诊。5天前，患者因前一天晚上食用剩肉菜，于第二天凌晨开始发热（T38.9）腹痛、腹泻，继之小腹下坠，肛门灼热，便脓血，一日数十次，服用不少治疗菌痢的药物并输液2天，发热退，便次稍减，但仍然腹痛、里急后重、脓血便，非常痛苦。诊见：精神差，每半小时一次少许脓血便，腹痛、里急后重，口苦、口干、口渴欲饮，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦细数。六经方证辨析：从六经辨析，患者有口苦、口干，苔黄腻，脉弦细之脉证，故辨为少阳郁热兼湿滞。又有肛门灼热，便脓血，口渴欲饮，小便黄，舌红，舌红，苔黄腻，脉数之脉证，辨为为阳明热
18、毒内积。四诊合参，六经辨证为少阳、阳明合病挟湿热邪毒积滞。病位属于阳证（少阳，阳明），病性属于实证，湿热毒邪，病势属于急证。方拟白头翁汤合黄芩汤化裁：白头翁、白芍各30g，黄柏、黄芩、秦皮、炙甘草各15g，黄连12g，大枣7枚（掰开）。3剂。3剂共煎取1200ml，每4小时服200ml，连续进服。二诊：药后便次明显减少，肛门灼热及里急后重明显减轻。仍有轻度腹痛下坠感，效不更方，原方加木香15g，续进3剂，痊愈。按：患者饮食不洁而湿热毒邪入于少阳，内迫阳明，热毒内蕴，气血被阻，传导失司，湿热毒邪郁遏不解，损伤肠道脉络，化腐成脓而致诸症。病机关键在于湿热毒邪内迫，气滞壅塞，治之宜清热解毒，调气行血
19、。故以白头翁汤清热解毒，燥湿止利。合以黄芩汤清热止利，和中缓急。一诊因病重，瞩患者连服，疗效明显，患者谓比输液效果强多了。二诊加木香，神农本草经谓其：“主邪气，辟毒疫”，能通行肠胃气滞，以导三焦气壅，与方中黄连暗合太平惠民和剂局方之香连丸调气清热，以加强治疗下痢赤白，脓血相杂，里急后重之力。该方药味较苦，须向患者讲清，宜中病即止，不可常服。第2节顾及兼证人之病症是复杂多变的，辨六经，辨方证，还要注意顾及病证所挟杂的兼症。在病变过程中，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞既是发病因素，又是病理产物。经方大师胡希恕有一篇“论食水瘀血致病”（冯世伦主编
20、胡希恕讲伤寒杂病论），谈到了食毒、水毒、瘀血可致疾病。认为，食、水、瘀血三者，均属人体的自身中毒，为发病的根本原因。胡老认为，凡病的发作，盖由于患者的机体隐伏有食水瘀血的自中毒。受此启发，我在临床上总结出了水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞八证理念。活用经方，可在治疗主证的同时，顾及兼症，通盘考虑，全面调治。1.水、湿、痰、饮在伤寒论的六经辨证中，水与三阴关系极大，三阴证以虚寒为主，虚寒则水饮易于内停，故三阴病水饮多见，辨治举例咳嗽（慢性阻塞性肺病）银某某，女，81岁。剧烈咳嗽、咳痰伴咳而遗尿10余天，加重4天，2006-11-21初诊。有慢性支气管炎史20余年，每遇寒冷吸入凉气便咳嗽、咳痰。10
21、余天前，因患感冒，咳嗽、咳痰，曾在一诊所用了头孢曲松加地塞米松针输液5天，病情不仅不减轻，而且更加严重，咳嗽频繁，咳大量白色痰，每咳时便遗出尿来。近5天来，咳嗽咳痰加剧，夜间尤甚，无法入眠。求治。诊见：精神萎靡，阵咳不断，剧烈时上气不接下气，咳白色痰，剧咳时遗尿，畏冷，乏力，困倦思睡，无汗，口不渴，不苦、不干，面暗唇青，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润，脉沉细。六经方证辨析：咳嗽、咳白色痰，畏冷，无汗，为太阳伤寒表不解，寒饮内伏。精神萎靡，乏力，困倦思睡，纳差，面暗唇青，舌暗，舌淡，舌体胖大、边有齿痕、苔白滑润，脉沉细，为太阴、少阴虚寒兼痰饮。咳时遗尿，为膀胱咳，乃中、下焦阳虚水停，膀胱失
22、约。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴虚寒兼痰饮阻肺，阳虚水停。治宜温阳化饮，通阳利水。方拟四逆汤、小青龙汤合茯苓甘草汤加减：炮附子（先煎1h）、干姜、炙甘草、茯苓、生姜30g、桂枝、半夏、白芍、五味子各15g，麻黄、细辛各12g，3剂，日1剂，水煎分3次服。二诊：药后精神好转，诉服1剂后当夜咳嗽咳痰次数已明显减少，3剂服完，咳而遗溺症状基本消失，仍乏力倦怠，又加炮附子（先煎1.5h）至45g嘱再服3剂。愈。按：该案患者久病年高，感寒即入于太少二阴，致使阳虚寒盛，水饮内停，治之关键在于扶阳温化水饮，故以四逆汤温扶太少二阴之阳，以小青龙汤解表蠲饮，以茯苓甘草汤温阳行水治咳则遗尿，元代医家王好古在此
23、事难知中用茯苓甘草汤通阳利水治膀胱咳效佳。2、瘀血在伤寒论、金匮要略上，治疗瘀血的有几个非常有效的并适用范围很广的方剂：抵挡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸，当归芍药散。这是经常用到的有效方剂。抵挡汤本人对于心脑血管病患者，特别是脑梗塞后遗症患者凡有较重瘀血见证者，常合用抵挡汤，其中的虻虫多是以当归、红花代替，疗效较好。桃核承气汤桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五味药组成，方中桃仁活血化瘀以破蓄血，神农本草经谓桃仁“下瘀血，血闭，破症瘕积聚”。桂枝辛温，辛散血结，温通经脉，用在本方不是解表，而在于理气通阳。通阳可行阴血，理气能助血行，因为，活血化瘀，理气为要，气机活泼则血行畅达，再者，在大
24、量寒凉药中加如桂枝一味辛温之品，可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。大黄苦寒，既能清泻热邪，又能去瘀生新，破积滞。芒硝咸寒，软坚散结，功能泻热破结。大黄虽可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁与大黄协同，清热逐瘀之疗效更佳。炙甘草既能护胃安中，又能缓诸药峻烈之性。本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。使用本方要点：1.芒硝用量可活用，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；2.桂枝在本方中必不可少，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。3.空腹服用，因为本证病位在下焦，先服药后再进食，有利于药
25、达病所。古人服药经验：其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。现代临床应用脑血管意外，精神分裂症，脑外伤后遗症，糖尿病，肾功能不全，高脂血症血瘀头痛、头晕等。当归芍药散我抓住肝血虚而血郁滞，脾虚而湿停，肝脾不和之病机而用于心脑血管病中，收效良好。“当归芍药散”中芍药敛养肝血，缓急止痛，当归助芍药补养
26、肝血，川芎行血中之滞气（川芎乃血中之气药，治气血郁滞之证，最适宜应用川芎，川芎味辛气温，归肝、胆、心包经，功能活血行气，祛风止痛，能上行头目，中开郁结，下调经水，既能活血化瘀，又可行气通滞。川芎一味，最能达到王清任在医林改错中所谓之“气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患不除”的功效），三药共以调肝养血活血；泽泻利湿降浊，白术、茯苓、健脾益气除湿。三药以治脾，诸药合用，肝血足则气得调达，脾得健运，肝脾两和，气机调顺，不仅原文所谓腹痛主证可除，而且由肝脾失和所致之眩晕，头身疼痛，肢体麻木、挛急，浮肿，小便不利等症均为所宜。“当归芍药散”运用之妙在于药量的调节，血虚为主者，白术、茯苓、泽泻三味水药
27、量宜小，血郁滞者当归、芍药、川芎三味血药量宜大，湿盛浮肿者，三味水药应重用。桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸出自金匮要略妇人妊娠病脉证：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，是临床常用经方，由桂枝，茯苓，丹皮，桃仁，芍药等5味药组成，具有活血化瘀，缓消癥块的功能，其特点是祛邪以固本，下瘀不伤正，行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。对于病机与瘀血阻滞，寒（湿）痰凝滞有关的病证，皆可以本方化裁使用，特别对于心脑病的治疗，具有良好地消除痰瘀互结，痹阻脉络，即消除动脉粥样硬化
28、斑块（实际上，动脉粥样硬化斑块与中医之“癥结”“癥块”的意义相近，只不过“癥结”、“癥块”是指腹内结块的病，而动脉粥样硬化斑块是在血脉中结块）的作用。方中桂枝既可温通经脉，以达活血通经之功，又可通阳化气，以显温化痰饮之效；赤芍祛瘀止痛、破坚散癥；桃仁破血消癥；丹皮为血中之气药，入血分能行气滞，祛瘀血，有活而不留，行而不峻的特点；茯苓渗利下行而益心脾之气，有助于行瘀血。现代药理研究表明，本方能明显降低全血比粘度，全血还原比粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原浓度，增加红细胞电泳速度。我国近代著名的经方大师胡希恕教授临证最擅长应用“桂枝茯苓丸”和“当归芍药散”这两个经方，常常据证灵活加减与它方合用，特别在
29、辨治冠心病和脑病时，更是将这两个方子活用到了炉火纯青的境界。我通过研读胡老先生的学术理论和医案，对桂枝茯苓丸和当归芍药散在心脑血管病的应用上也深有体会，常常据证合以扶阳方药，温通阳气以促通脉活血，大大提升了这两个方子的养血活血，健脾利湿（当归芍药散），温通经脉，化瘀消癥（桂枝茯苓丸）的功效。辨治举例眩晕（腔隙性脑梗塞）杨某某，男，76岁，退休工人。头晕伴极度乏力1月余。2007-9-22初诊。患者1月前，曾因头晕、语言不清伴乏力，去市某医院诊为腔隙性脑梗塞，住院治疗12天，出院后语言不清基本消失，但仍有头晕、头昏懵、乏力，且乏力渐加重，每天不坐即躺，躺也睡不着，不想活动，汗出多，动辄甚，服用不
30、少治疗脑梗塞的中西药物，基本无效，求治。诊见：精神萎顿，神志清楚，头晕、头昏懵伴极度乏力，自汗，纳差，口干不欲饮水，口不苦，眠差，二便调，舌质紫暗，舌体胖大、苔白厚滑腻，脉沉细弱。六经方证辨析：精神萎顿，头晕、头昏懵，乏力，自汗，纳差，眠差，脉沉弱为太阳表虚，阴阳不和之证合太阴中气亏虚证。口干不欲饮水，舌质紫暗，舌体胖大、苔白厚滑腻，脉沉细，为水饮内停兼瘀。四诊合参，辨证为太阳、太阴合病，兼瘀血阻滞，水饮上犯。治宜调和阴阳，去瘀化饮，方拟黄芪建中汤合桂枝茯苓丸化裁：黄芪、桂枝、茯苓、党参、炙甘草、生姜各30g，白芍、赤芍各18g，茯苓30g，当归、桃仁各15g，山萸肉60g，红枣7枚（掰开）。
31、5剂，日1剂，水煎分2次服。二诊：头晕、头昏懵明显减轻，乏力、自汗好转，仍失眠。上方加茯神30g，继服5剂。三诊：诸症明显好转，已可外出活动，但走不远就想歇息，仍气力不够。上方加黄芪量至45g，又服5剂。痊愈。按：该案年高慢性病久，气血阴阳俱虚，瘀血阻滞，水饮内停而致诸症，病机主在阴阳不和，中气亏虚，故以黄芪建中汤证补益中气，调和阴阳，合以桂枝茯苓丸以丸为汤剂，活血化瘀，温化水饮，方中以当归代丹皮是用当归既能补血又能活血之功。加山萸肉是取其“温中”（本经，既可补阳，又可益阴，且有涩精敛汗之功。加党参主要在于加强补中益气之力。3.痞伤寒论所论的痞证，是临床上最常见的病证，不仅可单独发病，而更多见于一些急慢性病症的兼症中。痞证是患者的自觉症状，自觉心下窒塞胀闷不舒，但按之却柔软没有压痛，其特点可以概括为：外无形迹，内无压痛，自觉痞满不舒。正如伤寒论149条所说“但满而不痛者，此为痞”，154条所说：“心下痞，按之濡”。痞证的部位为“心下”，即胃脘部，因胃脘居于心之下，所以说痞的病变部位就是胃脘部，但与肝脾密切相关，中焦脾胃，伤寒论154条所谓“其脉关上浮”也证实了痞证的病变在于中焦，因为，关脉候中焦、脾、胃、肝。痞证的成因是因为误下，如伤寒论第131条谓：“病发于阴，而反下之，因作痞也”，病发于阴是指胃气虚，
