1、ACCP9第9版指南摘要翻译 实施概要美国胸科医师学院循证医学临床实践指南：抗栓治疗与血栓预防(第9版) Gordon H. Guyatt , MD, FCCP ; Elie A. Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ;David D. Gutterman, MD, FCCP; Holger J. Schnemann, MD, PhD, FCCP; for the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel
2、*缩略语 ACS=急性冠脉综合征; AF=心房颤动; AIS=动脉缺血性卒中; APLA=抗磷脂抗体；ASA =阿司匹林；AT9 = 抗栓治疗与血栓预防(第9版)，美国胸科医师学院循证医学临床实践指南；BMS=裸金属支架；CABG=冠状动脉搭桥术; GAD=冠状动脉疾病;CDT=导管溶栓；CHADS2 =充血性心力衰竭，高血压，年龄75岁，糖尿病，卒中或短暂脑缺血发作；CSVT=大脑窦静脉血栓形成; CTPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS=压缩超声；CVAD=中心静脉植入装置；DES=药物洗脱支架；GCS=分级加压弹力袜;；HFS=髋骨骨折手术；HIT =肝素诱导的血小板减少症；HITT=
3、肝素诱导的血小板减少症合并血栓形成；IA=动脉内的；ICH=颅内出血；IE=感染性心内膜炎; INR=国际标准化比率；IPCD=间歇充气加压装置；IVC=下腔静脉；LDUH=低剂量普通肝素；LMWH=低分子肝素；LV=左心室；MBTS=改良Blalock-Taussig分流术；MR=核磁共振成像；PAD=-外周动脉疾病；PCI=经皮冠状动脉介入治疗；PE=肺栓塞；PFO=卵圆孔未闭; PMBV=经皮二尖瓣球囊成形术; PTS=栓塞后综合征; PVT=人工瓣膜血栓形成; r-tPA=重组组织型纤溶酶原活化剂；RVT=肾静脉血栓形成；SC=皮下；TEE=经食管超声心动图; THA=全髋关节置换术；
4、TIA=短暂性缺血发作；TKA=全膝关节置换术；UAC=脐动脉导管; UEDVT=上肢深静脉血栓形成；UFH=普通肝素;US=超声；UVC=脐静脉导管；VAD=心室辅助装置；VKA=维生素k拮抗剂前言已发表的ACCP第8版抗栓指南，以文章的形式，叙事性的证据总结和原则作为推荐，一小部分从循证得出的证据资料总结，一些项目来自于原始研究的广泛汇总表。总之，共有600多条推荐摘要，968页的内容。许多读者反映，对于他们的喜好和临床应用来说，这些结果过于多了。意识到这种反馈，我们尽量减少第9版美国胸科医师学院循证医学临床实践指南：抗栓治疗与血栓预防(AT9)的长度，保留关键内容。严谨的使用研究课题中的
5、缩略语，并决心最大限度减少偏倚。然而，还是存在一系列的问题。我们相信AT9中重要的进步是，我们在进行系统性综述时，在抗凝治疗中考虑患者价值和偏好，并把这些结果纳入到AT9中。另一个进步是，我们认识到无症状的血栓作为替代终点的问题，制定策略来估算应用抗凝预防时症状性DVT和PE的减少。我们感觉这个革新对于AT9的使用者是非常重要的，并且也有着其他的意义。我们第一次在文章中写出，通过患者的症状和体征，能指导诊断为DVT。我们增加覆盖范围，导致增加了推荐结果。最终,我们制作了很多调查结果汇总表,这些表提供了非常简洁并且信息量丰富的最佳评估结果和相关评估的可靠性。如果发表的样式与第8 版美国胸科医师学
6、院循证医学临床实践指南一样，那最终的版本将是850页的文件，难以接受的长度，鉴于这种情况，参考杂志社的意见，我们决定采用高度集中的印刷版其中包含了实施摘要和以下内容：前言描述了AT9中的重要更新方法学文章解释了我们是如何制定指导方针的（对于其他指导组感兴趣的最佳严谨性的潜在模型）每一项的推荐和证据等级放入各自章节的每一条项目内如需查找推荐原则，包括支持的循证证据，请访问在线版本指南、文章摘要和支持摘要信息的统计表 ( http:/ http:/chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl) 摘要中各个推荐内容旁边的编号对应着正文中的相应章节和图表
7、。有兴趣深入了解相关循证的读者可以打开包含推荐内容在内的正文网络数据。在那儿，他们将会看到循证文件（调查结果表摘要的扩充版本）、一些方法与结果的汇总表、偏倚风险以及有助于循证文件和调查结果摘要的相关个体化研究。医学信息世界正在快速地变成一个电子存储、原始研究描述、建议推荐和医学从业者感兴趣的各种其他信息的世界。尽管我们简短的装订本要呈现出对挑战性环境的必要性回应，它仍然是日渐增加的医学信息电子世界的先驱者，未来指南的编辑是注定要有所改变的。基于循证证据的抗凝治疗管理（更详细内容，请见Holbrook et al. 1）2.1 起始使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗的负荷剂量2.1 对于足够健康可
8、以在门诊接受治疗的患者，在开始应用维生素K拮抗剂的前2天，推荐华法林10mg每天一次，之后根据INR调整剂量，而不是估算的维持剂量（2C级）。2.2 起始剂量选择和遗传药理学检查 2.2 对于起始VKA治疗的患者，不推荐常规应用药物遗传学检查来指导VKA剂量的调整（1B级）。2.3 肝素和VKA的起始叠加2.3 对于急性VTE患者，我们建议在低分子肝素（LMWH）或低剂量的普通肝素（UFH）治疗的第1天或第2天起始VKA治疗，而不是等几天后再开始（2C级）。3.1 VKAs的监测频率3.1 对于接受VKA治疗且INR持续稳定的患者，相比每4周监测，我们推荐INR监测频率延长至12周（2B级）。
9、3.2 单次超出INR范围的管理3.2 对于接受VKA治疗且以前INR稳定的患者，出现单次INR值低于或高于治疗范围的0.5以内，推荐继续应用目前剂量，并且在近1到2周内监测INR(2C级)。3.3 低INR的桥接3.3 对于监测INR稳定的患者，出现单次INR值低于治疗范围，我们不推荐常规应用肝素桥接治疗(2C级)。3.4 补充维生素K3.4 对于接受VKA治疗的患者，我们不推荐常规补充维生素K(2C级)。3.5 VKAs抗凝管理服务3.5（最佳实践声明）我们建议提供口服抗凝治疗的医疗保健人员应该采取系统的、协作的方式，参与患者教育、系统的INR监测、跟踪、随访、良好的患者交流和制定剂量。3
10、.6 患者自我监测及自我管理3.6 对于那些接受VKA治疗，活动不受限制且胜任自我管理策略，包括能掌握自我监测的设备的患者，我们推荐患者自我管理而不必常规门诊随访（2B级）。对于所有其他患者，我推荐包括最佳实践声明（3.5）的安全保护措施的监测。3.7 剂量的决策支持3.7 对于VKA治疗维持阶段的剂量调整，推荐使用有效的决策支持工具如纸质列线图表或计算机辅助剂量表而不是无根据的调整。备注：经验不足的处方医师，使用决策支持工具进行处方可能比经验丰富的医师更佳3.8 避免VKA药物相互作用3.8对于接受VKA治疗的患者，我们建议避免同时使用非甾体类抗炎药，包括环氧化酶-2选择性的非甾体类抗炎药和
11、某些抗生素(详见正文中表81)(2C级)。 对于接受VKA治疗的患者，我们建议避免同时使用抗血小板药物，除非确认患者获益或益处可能远大于出血风险，如机械瓣膜患者、急性冠脉综合征患者、新近冠脉支架植入患者和冠脉搭桥术患者。4.1 最佳INR治疗范围4.1 对于接受VKA治疗的患者，我们推荐INR治疗范围在2.03.0之间（目标INR2.5）而不是更低(INR2.0)或更高(INR 3.05.0)（1B级）。4.2 高危患者的治疗范围4.2 对于既往存在动脉或静脉血栓栓塞症的抗磷脂综合征患者，我们推荐VKA治疗将INR滴定至中等强度(INR 2.03.0)而不是更高的强度(INR 3.04.5)（
12、2B级）。5.0 中止治疗5.0 对于那些适合终止VKA治疗的患者，推荐迅速停用而不是逐渐减量至停用(2C级)。6.1 按体重调整UFH剂量6.1 对于起始静脉注射 UFH治疗的患者，我们推荐依据体重调整起始推注剂量和起始持续输注率(VTE患者起始推注量80u/kg，然后按照18u/kg.h维持；心脏病或卒中患者首剂推注70u/kg，然后15u/kg.h维持；或应用固定剂量(推注5000u，然后1000u/h维持)，而非其他方案(2C级)。6.2 皮下注射UFH的剂量管理6.2 对于接受皮下注射UFH治疗的VTE门诊患者，我们推荐按照体重调整剂量(首剂333u/kg，然后250u/kg)而无需
13、监测，而不是固定剂量或根据监测结果调整剂量(2C级)。7.1 肾功能减退患者使用LMWH的治疗剂量7.1对于存在严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min），在接受低分子肝素治疗时，推荐降低剂量而不是标准剂量(2C级)。8.1 按体重进行磺达肝癸钠剂量管理8.1 对于体重100kg的静脉血栓栓塞症患者，推荐磺达肝癸钠从常规剂量7.5mg增加到10mg皮下注射(2C级)。9.1 接受VKAs治疗存在高INRs不伴出血的患者，维生素K的应用9.1.（a）对于接受VKA治疗的患者，如果INR在4.510范围内不伴出血，不推荐常规使用维生素K(2B级)。(b) 对于接受VKA治疗的患者，如果IN
14、R在10不伴出血，建议口服维生素K(2C级)。9.2 接受VKA时，临床出血风险预测标准9.2 对于起始VKA治疗的患者，不建议常规使用临床出血风险预测标准作为终止VKA治疗的唯一标准(2C级)。9.3 抗凝药物相关出血的治疗9.3对于VKA治疗相关的大出血，我们建议应用含有4种凝血因子的凝血酶原复合物浓缩剂快速逆转其抗凝作用，而非应用血浆(2C级)。我们推荐加用维生素K 510mg静脉缓慢推注，而非单独使用凝血因子。非手术患者的VTE预防详细内容，请见Kahn et al22.0 内科急症住院病人2.3 对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每
15、天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。备注：在选择特定的抗凝血药物用于预防时，选择应根据患者喜好、依从性好的和注射的简便性（例如，剂量分为每日一次 VS 每日两次 VS 每日三次），另外，购买成本同样重要（例如，在不同药物的价格不一）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。2.7.2 对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用
16、物理预防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（2B级）。备注：使用GCS和IPC时，尤其是可能的皮肤并发症、花费、需要监测等，可能造成患者拒绝使用物理预防措施。2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（1B级）。3.0 危重患者3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（2C级）。3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或IPCD预防血栓形成直到
17、出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。4.0 门诊肿瘤患者4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（1B级）。备注：门诊肿瘤患者额外的静脉血栓形成的危险因素有：既往静脉血栓史、制动、激素治疗、血管生成抑制剂、沙立度胺、来那度胺。4.2.2 对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。备注：门诊肿瘤患者额外的静脉血栓形成的危险因素有：既往
18、静脉血栓史、制动、激素治疗、血管生成抑制剂、沙立度胺、来那度胺。4.4 对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或LDUH预防（2B级），也不推荐使用VKAs拮抗剂（2C级）。5.0 长期卧床患者5.1 对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。6.0 长途旅行者6.1.1 对于有静脉血栓栓塞症高危风险的长途旅行者（包括既往静脉血栓栓塞病史、新近手术或外伤、肿瘤活动期、妊娠、雌激素使用、高龄、活动受限、重度肥胖或已知的易栓症），我们推荐旅途中经常走动、进行小腿肌肉的锻炼，如果可以，坐在过道的座椅上（2C级）。6.1.2 对于有静脉血栓栓塞
19、症高危风险的长途旅行者（包括既往静脉血栓栓塞病史、新近手术或外伤、肿瘤活动期、妊娠、雌激素使用、高龄、活动受限、重度肥胖或已知的易栓症），我们推荐旅途中使用大小合适、膝关节以下，踝关节处压力1530mmHg的GCS，对于所有其他长途旅行者，不推荐使用GCS（2C级）。6.1.3对于长途旅行者，我们不推荐常规使用阿司匹林或其它抗凝剂预防静脉血栓栓塞症。7.0 无症状的易栓症患者7.1 对于无症状的易栓症患者（如无既往静脉血栓栓塞症病史），我们不推荐长期每天使用物理或者药物措施预防静脉血栓栓塞（1C级）。非骨科手术预防患者详细内容，请见Gould et al. 33.6 接受普外科、胃肠道、妇科、
20、肥胖症、血管、塑型或功能重建手术治疗的患者。3.6.1.对于普外科和腹盆腔手术VTE很低风险（0.5%；Rogers得分10； Caprini 得分，3-4）的患者且没有严重出血合并症风险，我们推荐LMWH（2B级），LDUH（2B级）或物理预防措施，优选IPC，优于不进行预防（2C级）。备注：七分之三的作者强烈推荐使用LMWH或LDUH预防（1B级），优于不进行预防。364.对于普外和腹盆腔手术VTE中度风险 （3.0%； Rogers得分10； Caprini 得分，3-4）的患者且有严重出血合并症风险或出血后后果严重，我们推荐器械预防，优选IPC，优于不进行预防（2C级）。365. 对于
21、普外和腹盆腔手术VTE高风险（6.0%； Caprini 得分，5）的患者且没有严重出血合并症风险，相比不进行预防，我们推荐采用LMWH（1B级）或LDUH（1B级）进行药物预防；我们推荐应在药物预防的基础上，联合弹力袜或IPC进行预防（2C级）。3.6.6.对于因癌症进行腹部或盆腔手术且没有其他高出血并发症风险的患者，相比限制预防时限，我们推荐应用LMWH进行延长期药物预防（4周）（1B级）备注：如果医药费高于患者的承担范围，对于延长预防治疗过程需要自己承担费用的患者，更希望限制预防时限。3.6.7.对于普外和腹盆腔手术高VTE风险的患者，如有严重出血并发症风险或出血后果严重的患者，相比不进
22、行预防，我们推荐器械预防，优选IPC，出血危险性降低后，可以启用药物预防（2C级）。3.6.8.对于普外和腹盆腔手术有高VTE风险（6.0%； Caprini 得分，5）的患者，存在使用低分子量肝素和普通肝素的禁忌症或无法获得，且没有严重出血合并症风险，相比不进行预防，我们推荐低剂量的阿司匹林（2C级），磺达肝葵钠（2C级），或物理预防，优选IPC（2C级）。3.6.9.对于普外和腹部盆腔手术的患者，我们不推荐应用下腔静脉滤器作为VTE一级预防（2C级）。3.6.10.对于普外和腹部盆腔手术的患者，我们不推荐使用静脉压缩超声进行定期监测（2C级）。4.0 心外科手术的患者4.4.1. 对于心外
23、科手术过程不复杂的患者，相比不进行预防或药物预防，我们推荐物理预防措施，IPC是最优选择（2C级）。4.4.2. 对于心外科手术中因一个或多个非出血性手术并发症使手术延长的患者，我们推荐应用LDUH或LMWH的药物预防联合物理预防（2C级）。5.0 胸外科手术的患者5.4.1.对于胸外科手术中度VTE风险的患者，不存在围手术期高危出血风险，相比不进行预防，我们推荐使用LDUH（2B级），LMWH(2B级)，或物理预防，最佳选择IPC（2C级）。备注：相比不进行预防，七分之三的作者强烈推荐LMWH或LDUH预防（1B级）。5.4.2.对于胸外科手术高危VTE风险的患者，不存在围手术期高危出血风险
24、，相比不进行预防，我们推荐使用LDUH（1B级）或LMWH（1B级）。另外，推荐使用弹力袜或IPC的物理预防联合药物预防（2C级）。5.4.3.对于胸外科手术有高出血风险的患者，相比不进行预防，我们推荐使用物理预防，优选应用IPC，在出血风险降低后，启用药物预防（2C级）。6.0 开颅手术的患者6.4.1.对于开颅手术的患者，相比不进行预防或药物预防，我们推荐使用物理预防，优选IPC（2C级）。6.4.2.对于开颅手术高VTE风险的患者（例如，因恶性疾病接受开颅手术），我们推荐在充分止血或出血风险减小后，使用物理预防联合药物预防（2C级）。7.0 脊椎手术的患者7.4.1.对于脊椎手术的患者，
25、相比不进行预防，我们推荐使用物理预防，优选IPC（2C级）普通肝素或LMWH（2C级）。7.4.2.对于脊椎手术高VTE风险的患者（包括恶性疾病或联合前-后入路术后），我们推荐在充分止血或出血风险减小后，使用药物预防联合物理预防（2C级）。8.0 重大创伤患者：脑外伤，急性脊髓损伤，脊柱外伤8.4.1. 对于重大创伤患者，相比不进行预防，我们推荐使用LDUH（2C级）、LMWH（2C级）或物理预防，优选IPC（2C级）。8.4.2.对于重大创伤高VTE风险的患者（包括急性脊髓损伤，脑外伤和脊柱外伤），在不存在下肢损伤禁忌症的情况下，我们推荐使用物理预防联合药物预防。8.4.3.对于存在LMWH
26、和LDUH禁忌症的重大创伤患者, 在不存在下肢损伤禁忌症的情况下，我们推荐使用物理预防，优选IPC（2C级），对于出血风险减少或肝素禁忌症消除后，我们推荐使用添加LMWH或LDUH进行药物预防（2C级）。8.4.4.对于重大创伤的患者，我们不推荐下腔静脉滤器作为VTE的一级预防（2C级）。8.4.5.对于重大创伤的患者，我们不推荐应用静脉压缩超声进行定期监测（2C级）。骨科手术患者的VTE预防详细内容，请见Falck-Ytter et al. 42.0 骨科手术患者：全髋关节置换术（THA），全膝关节置换术（TKA），髋部骨折手术（HFS）2.1.1. 在接受全髋关节置换术(THA)或全膝关节
27、置换术(TKA)的患者，与不进行抗凝预防相比，我们推荐应用下列药物之一，至少应用10-14天：低分子量肝素(LMWH)，磺达肝癸钠，阿哌沙班，达比加群，利伐沙班，低剂量普通肝素(LDUH)，校正剂量的维生素K拮抗剂(VKA)，阿司匹林(所有证据级别 1B)，或间歇充气加压装置(IPCD)(证据级别 1C)。备注：我们为住院病人和门诊病人推荐使用的是电池供电的便携式IPCD，可以记录并报告每日使用时间。每天要达到遵医嘱使用18 h。有一名评审团成员强烈认为阿司匹林不应该单独作为一种预防选项。2.1.2. 在接受髋部骨折手术的患者(HFS)，与不进行抗凝预防相比，推荐应用下列药物之一，至少应用10
28、-14天：LMWH，磺达肝癸钠，LDUH，校正剂量的VKA，阿司匹林(所有证据级别 1B)，或IPCD(证据级别 1C)。备注：我们为住院病人和门诊病人推荐使用的是电池供电的便携式IPCD，可以记录并报告每日使用时间。每天要达到遵医嘱使用18 h。有一名评审团成员强烈认为阿司匹林不应该单独作为种预防选项。2.2. 对于接受主要矫形外科手术(THA, TKA, HFS)并接受LMWH作为抗凝预防措施的患者，推荐术前12小时及以上或术后12小时及以上起始治疗，而不推荐术前4小时之内或术后4小时之内应用(证据等级 1B)。2.3.1. 对于接受THA或TKA的患者，不论是否伴随应用IPCD或治疗时间
29、，相比于其他药物，如磺达肝素钠，阿哌沙班，达比加群，利伐沙班，LDUH，(所有证据级别2B) ,校正剂量的VKA或阿司匹林(所有证据级别 2C)，优先推荐LMWH。备注：如果是术前开始使用，我们建议术前12 h注射药物。对特别介意每天注射LMWH带来的不便，而不太在意替代药物的局限性的病人，更倾向于选择一种替代药物。替代药物的局限性包括：增加出血可能(可能发生于磺达肝葵钠，利伐沙班及VKA)，效力可能降低(LDUH，VKA，阿司匹林，及单独用IPCD)，缺乏长期的安全数据(阿哌沙班，达比加群，及利伐沙班)。另外，特别介意发生出血并发症而不在意不方便的病人则倾向于选择IPCD而非药物。2.3.2
30、. 对于接受HFS的患者，不论是否伴随应用IPCD或治疗时间，相比于其他推荐药物，如磺达肝癸钠，LDUH，(证据级别 2B)，校正剂量的VKA，或阿司匹林(所有证据级别 2C)优先推荐LMWH。备注：对于手术可能延迟的病人，我们建议从入院时到手术之间的时段开始使用LMWH，但至少术前12 h注射LMWH。对特别介意每天注射LMWH带来的不便，而不太在意替代药物的局限性的病人，倾向于选择一种替代药物。替代药物的局限性包括：增加出血可能(可能发生于磺达肝葵钠)，效力可能降低(LDUH，VKA，阿司匹林及单独用IPCD)。另外，特别介意出血并发症而不在意不方便的病人倾向于选择IPCD而非药物。2.4
31、. 对于接受主要矫形外科手术的患者，推荐长期抗凝预防从手术后至出院后35天，而不是仅10-14天。(证据级别 2B)。2.5. 对于接受主要矫形外科手术的患者，在住院期间，推荐抗凝药物联合IPCD作为预防措施 (证据级别 2C)备注：我们为住院病人和门诊病人推荐使用的是电池供电的便携式IPCD，可以记录并报告每日使用时间。每天要遵医嘱使用达到18 h。有的病人特别重视避免药物和IPCD预防相关的不良后果，他们倾向于拒绝采用双重预防。2.6. 对于接受主要矫形外科手术并且出血风险高的患者，推荐应用IPCD或不进行预防，而不是药物预防(证据级别 2C)。 备注：我们为住院病人和门诊病人推荐使用的是电池供电的便携式IPCD，可以记录并报告每日使用时间。每天要遵医嘱使用达到18 h。有的病人特别介意IPCD的不舒适及不方便，而不在意药物引起的少量出血增加(只有一项出血危险因素，特别是该因素为持续使用抗血小板药物时)，他们更倾向于选择药物血栓预防。2.7.对于接受主要矫形外科手术，拒绝或不愿意接受注射或IPCD的患者，与其他形式的预防措施相
