1、医院全面质量管理,马作镪 博士,人员素质文化提升人员积极性提升体现多劳多得的绩效制度医院核心竞争力提升效益正确医院战略方向效率人才设备质量精细化管理,医院管理三部曲,大纲,何谓质量?质量管理演进医疗质量定义全面质量管理实施与工具全面质量管理(TQM)品管圈(QCC),何谓品质？,一项产品或服务的无形特质平常不存在，直到产品或服务与质量评 断人，产生互动时才会显现出来质量的好坏优劣，建立在个人价值系 统的认知，牵涉因素很多。,品质的内涵？,品质,了解顾客,符合顾客要求,让顾客满意,所以说“顾客满意”正是质量的同义词,顾客,满意,爽,感性,理性,品质的精髓(Scientific evidence,
2、Artistic expression),1940s符合规格1950s符合目标质1960s符合使用1970s符合成本1980s符合需求1990s符合环保2000s符合创造,质量管理的演进（1）,QI(Quality Inspection),QC(Quality Control),QA(Quality Assurance),TQC(Total Quality Control),CWQC(Company-wide Quality Control),TQM(Total Quality Management),医院环节质量控制的传统方式,检查标准：卫生部、卫生局颁发各专业质控中心的 要求,上海仁济医院
3、之质量控制方法,医疗质量的定义,医疗质量的定义 病人为中心结果导向病人及家属的了解或满意注重成本效益良好的病历记录,医疗质量需要管理吗?,从某一家医院的治疗过程谈起。,医护人员至上的时代已经逐渐过去,全民保险的实施、医院的扩建与新建导致病患第一的时代来临！,不管医疗质量如何定义从病患的角度来看医疗质量,希望病情减轻、痊愈希望被关怀希望被尊重希望被当作一回事希望收费合理希望不要等太久,Expected quality(must be quality)期望的质量当然品质：避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过失、延误治疗、过敏反应One dimension quality(Directed
4、quality)单一向度品质：ex 候诊、看诊时间、停车位。Exciting quality(delighted quality)魅力品质惊喜品质：医师的保持微笑、医师和自己握手、医师注意到自己表现关心、医院建言会、导诊小姐。,狩野纪昭(Kano)的医疗质量模式,顾客的重要性,不满意情形：一百个不满意的顾客中只有四个会抱怨。一位不满意的顾客会告诉十一个人。,全面质量管理Total Quality Management,全面质量管理的重要内涵,顾客满意至上：满足顾客现在与未来的需求承诺品质第一：要有强烈的追求高质量的荣誉心与责任感持续不断的改进发展人力资源：更新机器设备并非提升质量的良方，更重要
5、的是充分训练，及授权给所有成员，使成员能持续的改进所提供的服务全体成员参与，强调团队精神及协调合作利用资料来改进及控制质量,全面质量管理追求的质量,TQM 追求的不只是产品质量或服务质量，TQM 追求的是人、事、物及环境的品质,TQM应用的方法-多重品管工具应用于医疗护理医技行政等部门-,QCC(品管圈),QC手法 标准化 ISO 标竿管理,临床路径 TPM QFD QIT(质量改善小组),TQC，CWQC，TQA,方针管理,(满足顾客)需求,TQM,6(六标准偏差),项目管理,EBM(实证医学),提案活动,5S活动,高阶管理者|中阶管理者|基层品管者,全面质量管理-推行原则(Total Qu
6、ality Management,TQM),全面质量管理实施模式Total Quality Management,全面医疗质量促进模式,ISORCA TQIP THIS EBM BSC内部通报系统病人安全,TQMQCC Leadership,质量文化,交流分享平台,多元质量工具运用,医疗质量促进,外部机制,内部机制,正向学习文化,系统性质量提升,医院设置标准医院评鉴健保审查外部通报系统民间团体(医改,医学教育一般医学训练继续教育,核心能力体系,良好质量文化,具备完善专业能力,合格员工,工作流程,执行,预防性功能设计,高风险流程预防,预防出错,执行结果,监督管理,可侦测的错误,否,更正错误,是,
7、外部检视,标准规范,错误更正,素养文化,质量由员工执行员工质量素养不足，再多制度规章也无法有效执行,自我检视,医院是否有建立质量管理规定、规则?医院是否有定时质量教育训练计划与实施?医院是否有全员参与的质量活动?医院是否定时举办质量成果展?是否有质量奖惩制度?,医院做什么？,素养文化定期培训导入工具，达到全员参与的目的QCC5S6个标准偏差意识形成推行全院礼仪活动、入职考试加入质量项目、质量小品竞赛、标竿医院参访氛围形成定期举办科室质量竞赛订定全院质量规定（含奖惩办法）,品管圈十大步骤,内部机制,既使具备好的质量素养文化的员工，若没有好的管理制度，质量也不会完善内部机制包含医院对日常质量监督、
8、风险管理机制、对医疗、护理、服务等之规范,自我检视,医院有没有对象、仪器等管理要求并做到目视管理？医院有无指针系统？对指标是否有定期收集、分析、监督与管理？是否有不良事件管理办法？对严重事件是否都进行RCA分析与整改？是否对高风险流程有预应措施？是否有应急管理系统？标准化程度？,监督机制,医院要保障所有仪器、设备、材料、物品安全且随时备用，确保病人不会因这类疏失造成伤害医院院科两级应该设置指标，定期收集、分析、监督与管理，方能达到PDCA的功能,监督性机制制定仪器、设备、材料监督管理办法，并有保养纪录之目视管理。建立医院院、科两级指标系统如QIP、THIS、TQIP，含病人满意度选取指标结构、
9、过程、结果管理指标适当的统计管制休瓦特管制图盒须图四分位平均数与标准偏差比较与趋势分析,医院做什么？,指标范例,48小时(含)内加护病房重返率 加护病房呼吸器相关肺炎 加护病房留置导尿管相关尿路感染 预防性抗生素在手术划刀前1小时内给予比率 所有手术病人住院期间非计划重返手术室 所有住院病人手术部位感染(ICD-9-CM code为00.30至86.99手术码)儿科加护病房中心导管相关血流感染率 儿科急诊病人72小时再返诊比率 住院AMI病人使用乙型阻断剂治疗比率,住院期间输血相关异常事件发生率 加护病房非计划性气管内管滑脱率 膝关节置换术病人手术划刀前1小时内给予预防性抗生素比率 膝关节置换
10、术病人接受小于等于24小时预防性抗生素 所有手术术后48小时内死亡率(含病危自动出院)全身麻醉手术后0至7日内死亡人数 麻醉并发症比率 新生儿产伤发生率 产程中会阴四度裂伤发生率 急诊转一般病房住院 急诊转加护病房 检伤后停留时间 24小时 检伤后停留时间48小时 急性心肌梗塞病人住院中死亡率(含病危自动出院)糖尿病住院病人过去12月内有血清肌氨酸酐检测纪录的百分比 急诊病人未完成治疗即离开比率,病人层级指标,中风照护指标:神经内科个管师协助资料收集及系统登录 急性缺血性中风接受静脉血栓溶解剂(IV-tPA)治疗 病人到院48小时(含)内使用抗血栓药物心房颤动病人使用抗凝血药物出院开立降血脂药
11、物处方 病人接受复健评估或治疗急诊中风病人住院死亡率(含病危自动出院),34,管制图,UCL=upper control limit上限CL=center line平均值的中线LCL=lower control limit下限SD=standard deviation标准偏差,20%,10%,15%,更正机制,医院应建立不良事件管理办法，让医院不良事件中系统的错误能及时修正，避免日后犯同样错误,更正机制医院是否有不良事件管理办法？医院是否有对医院犯下的错误收集的机制?对收集的错误是否有检讨机制并导入适当工具?对检讨所得之原因及整改方案是否有实施与定期考核机制?,自我检视,更正性机制建立医院不良
12、事件管理办法组织通报体系（含志愿性）事件确认原则进入RCA准则RCA小组成立流程整改监督与管理导入RCA工具IDT、SAC、事件回顾(访谈、收集资料、事件回复(时序法)、近端原因形成、原因树找出根本原因、障碍分析、整改计划),医院做什么？,预防机制,医院应该制定各类环境、功能标准，确保病人不会因不当或不标准的环境及场所造成未预期的伤亡医院应对高风险流程有预应机制，减少风险发生医院应该要有应急管理体系，期能在各类应急事件发生时应对有序,预防性机制医院的功能设计需要符合病人安全要求?医院是否建立高风险流程的评估、分析及设定防患未然之措施?医院是否建立对应急事件，评估、制定应急预案、实施演练及检讨改
13、善的机制?,自我检视,预防性机制熟知医院功能需求建立应急事件管理体系成立应急管理组织应急事件辨识脆弱分析应急预案(PPRR)实施演练及整改计划建立高风险流程管理办法，导入适当工具高风险流程定义负责层级、制定申请、审核、实施(监督管理)医疗失效与效应分析模式(HFMEA),医院做什么？,决策树（Decision Tree）分析,1、该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害？（如危害指数8）,2、该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？（一旦失效会造成系统失败）,3、是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生？,4、该危害是否很明确，即使缺乏控制也能轻易察觉？,继续进行HFMEA步骤5,st
14、op,规范机制,医院应该依据国家规定、治疗指南、循证医学制定治疗及各类操作标准作业流程(SOP)，尽量减少人为错误，保障病人安全,规范性机制医院是否制定标准作业管理制度？医院对服务、医疗、医技及护理是否有各类标准作业流程？医院标准作业流程可操作性是否良好？医院对标准作业流程是否有严格监督管理，确保落实医院是否有临床路径管理办法，确保临床实务应用？,自我检视,建立标准作业流程及临床路径管理办法管理组织申请、修改、废除、审核流程监督管理(含内部及外部考核体系)奖惩各类标准模板,医院做什么？,人员核心能力体系,医疗人员含医护技是否具完善的专业技术能力，才能避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过
15、失、延误治疗、过敏反应等,自我检视,医院对人员专业技术能力是否有专门组织负责，并有顶层设计？医院对各种人员(含服务、医疗、护理与医技)是否固定周期强化其能力?并设有培训、考核机制；医院实施流程是否与人员能力结合。是否有专业教育训练师资、教材及场所?,医院做什么？,护理与医技进阶制度准入制度医疗医师证照与准入制度客观临床技巧测验(OSCE)实习与住院医师Mini-Cex,外部机制,医院实施制定上述三项内部机制是否在方法上正确无误？应在适当时机导入适当外部机制协助审视改善,自我审视,医院有无人员专业能力管理办法？是否导入适当工具？落实状况？,医院做什么,JCIISO检验实验室鉴定中国等级医院评鉴,
16、医院推动TQM的五个阶段,准备阶段计划阶段实施阶段衡量阶段再循环阶段,TQM准备阶段,实施全面质量管理之做法：跨科室团队组织,TQM计划阶段,实施步骤选择目标项目成立行动及项目小组建立改善计划及行动方案建立激励制度,实施重点选定待改善项目选定流程所有人成员代表性（经验、能力）改善步骤、时程、负责人员、衡量指标激励基准、项目,实施全面质量管理之做法：创新变革团队,质量要求与KPI,明确测量项目,细化项目,质量要求与KPI,服务要求的实际表现以KPI作为评估指标KPI:Key Performance Indicator重要绩效指标KPI要SMARTS:Specific 特定M:Measurable
17、 可测量A:Achievable 可达成R:Relative 相关T:Time-bond 时间性,服务理念与要求(续),_KPI管理表,制作人:单位主管：审查：,TQM实施阶段,实施步骤流程标准化资料收集资料分析改善行动,实施重点确定流程作业标准书了解输出输入了解顾客供应者正确性、时效性事实为主技术、经验,关键流程管理,院长室企划室医务部护理部医技部行政部,衡量的方法,结构 过程 结果,标准作业程序的执行仪器设备的准确性人员的能力,指标的达成情形效率指标效果指标,管理制度的完整性人员结构的合理性专业证照的比率资源配置的合理性,事实调查问卷调查现场稽核,TQM再循环阶段,实施步骤再衡量再改善,实
18、施重点重新订定改善目标医院标竿学习(BENCHMARKING)新的组织架构引用更进步的质量工具更多的员工训练,管理循环的运作模式,正常,同侪比较,教育训练,人为因素,修订标准,制度因素,工作合理化,顾客满意,标准,执行,差异分析,异常,检讨原因,水平提升,医疗质量管理的工具The Tools of Healthcare Quality Management,品管工具,QCC(品管圈),QC手法 标准化 ISO 标竿管理,临床路径 TPM QFD QIT(质量改善小组),TQC，CWQC，TQA,方针管理,(满足顾客)需求,TQM,6(六标准偏差),项目管理,EBM(实证医学),提案活动,5S活动,高阶管理者|中阶管理者|基层品管者,Q&A,
