1、寻甸县中医医院妇产科感染管理手册寻甸县中医医院医院感染管理手册科 室： 妇产科 年 份： 填 表 说 明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8、医院感染管理会议、培训
2、及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。目 录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染管理工作计划4、医院感染管理质控自查记录及手卫生考核（每月一次）5、医院感染管理会议记录（每季度一次）6、医院感染培训记录（至少每季度一次）7、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表8、医院感染病例登记表9、职业暴露登记表10、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： （一）医院感染管理小组职责： 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主
3、任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。 4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。 5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7
4、、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5、监督和检查
5、本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三）医院感染管理监控护士职责： 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的
6、分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4、积极参加医
7、院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染管理年度工作计划 科室： 年度： 科主任： 年 月 日 医院感染培训一览表培训日期主讲人培训内容医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次） 检查者： 检查日期： 总分：项目检 查 标 准考 核 细 则得分扣分原因组织管理10分（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。（3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料。（
8、4）每月按照感染管理手册要求，15日前完成科室自查；有感染管理质量分析及持续改进措施，记录齐全。（5）每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训，资料归档管理。（6）消毒效果检测报告整洁、齐全。（7）各种运行资料按时完成，每月27号准时上报相关资料。查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分；2、未建文档本扣2分；未完成自查扣5分；资料上报不及时扣2分；3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少一次扣3分，少1人次扣1分。无菌技术20分（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识
9、清楚，分类放置，无过期。（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配。（3）正确使用无菌持物钳，干罐每4小时更换一次，注明开启时间；无菌方盘注明铺置时间，每4小时更换一次。（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间，遵守无菌放置原则。皮试液现配现用，做到一人一针一管，用后及时撤掉；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间30天。（5）酒精、碘酒（碘伏）、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周一、四更换，容器每周灭菌二次。（6）戊二醛类消毒剂在标识有效期内
10、使用，戊二醛有效成分含量应2.0%；连续使用不得超过14天，盛放容器上应标明消毒液名称、有效期及签名；每周更换盛放容器一次，每二周更换消毒液一次，每周测试浓度一次，并记录；使用期间戊二醛含量应1.8%。（7）进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区。（8）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入。（9）各种注射执行一人一针一管带。（10）操作前后必须洗手，如：洗手查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂），执行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒（手消剂及
11、洗手液注明开启时间，手消剂30天，洗手液60天）。实地查看一项不合要求扣1分。消毒隔离30分（1）治疗室、换药室等每日湿式清扫，并用紫外线消毒1h，紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次，累计使用时间1000h应及时更换新灯管，记录规范。（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录。（3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手；治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒；吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，湿化瓶每日更换、消毒。（5）无
12、创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚。专人使用的一次性吸氧管，每周更换两次。（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污。（7）急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品。（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套；床头柜应一桌一抹布，每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min，清洗干净，晾干备用；病人被服清洁无污迹，每周更换1-2次；枕芯、棉褥、床垫定时消毒，被血液、体液、呕吐物污染时，及时更换。（9）患者出
13、院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服（10）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干备用，容器清洁；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一换一检测，浓度检测有记录。（11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。实地查看，查看记录一项不合要求扣1分；护理人员不了解有效浓度及消毒时间一处扣2分。标准防护10分（1）工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。（2）工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。（4）工作人
14、员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报。每项不合格扣1分；工作人员不掌握洗手指针扣2分。抗菌药物监测10分（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60%以下、门诊20%以下。（2）严格执行围手术期用药：术前0.52小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。（3）感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药，送检率大于30%。（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌
15、药物。（5）临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训，医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。查看病例及培训资料，一项不合要求扣2分；医务人员不掌握抗菌药物使用的相关知识扣3分。感染监测10分（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报控感办，暴发病例及时报告。（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册。（3）指标完成情况：医院感染发病率8%、无菌手术切口感染率0.5%、医院感染漏报率20%、消毒灭菌合格率100%每项不合格扣1分。医疗废物10分（1）分类收集，标识清楚，
16、垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；垃圾袋、利器盒不能超过3/4满；科室医疗废物存放不能超过48小时，最好日产日清。（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物查看记录，实地查看一项不合要求扣2分。整改措施：结果反馈： 科主任： 护士长：产房医院感染管理质量考核评分标准（每月一次） 检查者： 检查日期： 总分：项目检 查 标 准考 核 细 则得分扣分原因组织管理10分（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。（2）科室医院感染管
17、理制度健全并不断完善。（3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料。（4）每月按照感染管理手册要求，15日前完成科室自查；有感染管理质量分析及持续改进措施，记录齐全。（5）每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训，资料归档管理。（6）消毒效果检测报告整洁、齐全。（7）各种运行资料按时完成，每月27号准时上报相关资料。查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分；2、未建文档本扣2分；未完成自查扣5分；资料上报不及时扣2分；3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少一次扣3分，少1人次扣1分。无菌技术25分（1）产房布局合理，严格划分清洁区、半污
18、染区、污染区，区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配。（3）正确使用无菌持物钳，干罐每4小时更换一次，注明开启时间。（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间；遵守无菌放置原则。（5）酒精、碘酒（碘伏）、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周一、四更换，容器每周灭菌二次。（6）戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用，戊二醛有效成分含量应2
19、.0%；连续使用不得超过14天，盛放容器上应标明消毒液名称、有效期及签名；每周更换盛放容器一次，每二周更换消毒液一次，每周测试浓度一次，并记录；使用期间戊二醛含量应1.8%。（7）进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得带入产房；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。（8）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入。（9）各种注射执行一人一针一管带。（10）操作前后必须洗手，如：洗手查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂），执行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒（手
20、消剂及洗手液注明开启时间，手消剂30天，洗手液60天）。实地查看一项不合要求扣1分。消毒隔离35分（1）产房每日湿式清扫，并用紫外线消毒1h，紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次，累计使用时间1000h应及时更换新灯管，记录规范。（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录。（3）产房内治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手；治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。（4
21、）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒；吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，湿化瓶每日更换、消毒。（5）无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚。专人使用的一次性吸氧管，每周更换两次。（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污。（7）急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品。（8）每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。（9）处理脐带前必须用消毒液纱布擦手，缝合
22、侧切伤口前应更换无菌手套。（10）产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。（11）手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。（12）接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。（13）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干备用，容器清洁；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一换一检测，浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒
23、剂消毒。实地查看，查看记录一项不合要求扣1分；护理人员不了解有效浓度及消毒时间一处扣2分。标准防护10分（3）工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。（4）工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报。每项不合格扣1分；工作人员不掌握洗手指针扣2分。感染监测10分（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报控感办，暴发病例及时报告，（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测
24、、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册。（3）指标完成情况：医院感染发病率8%、无菌手术切口感染率0.5%、医院感染漏报率20%、消毒灭菌合格率100%每项不合格扣1分。医疗废物10分（1）分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；垃圾袋、利器盒不能超过3/4满；科室医疗废物存放不能超过48小时，最好日产日清。（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物查看记录，实地查看一项不合要求扣2分。整改
25、措施:结果反馈：科主任： 护士长：手卫生规范操作考核评分标准科室： 考核人员： 考核日期： 项目总分操作要点考核要点评分 姓名仪表5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁5操作前准备15评估：1.了解手部污染程度；2.了解操作范围、目的；3.了解手部皮肤及指甲情况。护士：洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘（必要时）。用物准备：洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时备刷手液，无菌手刷，无菌巾。洗手指征3操作种类、方法、目的2手部皮肤破损情况2无长指甲、首饰、符合要求3物品按要求准备齐全5操作过程七步洗手法301、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋湿双手；1. 2、取适量洗手液于掌心，均
26、匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。2. 洗掌心：掌心相对，手指并拢相互揉搓；洗手背：手心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替；洗指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝互相揉搓；洗指背：弯曲各指关节，在另一掌心旋转揉搓，两手交替；洗拇指：一手握另一手大拇指旋转揉搓，两手交替；洗指尖：指尖在掌心中转动揉搓，两手交替；洗手腕：螺旋式擦洗手腕，交替进行（腕上10cm）。3. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦手。4. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时间不少于15秒钟；冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指尖处流下。操作前准备正确4水速适中，双手充分湿润3洗手液符合要求3七步洗手法
27、步骤正确10时间不少于1分钟5手干方法正确5外科手消毒401、修剪指甲，清除指甲下的污垢；2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3；3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干；4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥；5、如需刷手，刷洗顺序为：指尖、手指、指缝、手掌、手背、手腕、前臂、上臂下1/3；6、刷洗3遍，时间不少于5分钟；7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上臂；8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。指甲长短适宜、无污垢。着装符合要求5七步洗手法方法步骤正确（按照一般洗手法扣分）30冲洗时顺序正确5冲洗时水流流向正确5手刷及各种手消液符合要求5揉搓或刷手方法正确10时间、次数符合要求5使用无菌巾方法正确3刷洗后双手放置位置正确2操作后5处理用物 物品处理正确5理论提问5选择其中一项：1.洗手时注意事项？2.洗手、刷手时间？掌握5部分掌握未掌握总 分10095分及格手卫生规范操作考核评分标准科室： 考核人员： 考核日期： 项目总分操作要点考核要点评分 姓名仪表5按医院护士要求着装仪表端庄，服装整洁5操作前准备15评估：1.了解手部污染程度；2.了解操作范围、目的；3.了解手部皮肤及指甲情况。护士：洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘（必要时）。用物准备：洗手液、流动水、一次性
