1、镇江市第一人民医院（江苏大学附属人民医院）吴晨光,甲状腺功能亢进症教学查房示范,住院医师规范化培训带教师资培训,重点：1.甲亢的诊断及鉴别诊断2.Graves病的治疗方案难点：Graves病的几个特殊问题1.甲状腺危象2.甲状腺相关性眼病3.甲状腺毒症性心脏病4.甲亢伴妊娠,重点和难点,住院医师规范化培训带教师资培训,临床病例,患者女性，20岁，学生。主诉：怕热、多汗、心悸、消瘦2月余。现病史：患者2月前无明显诱因下开始出现怕热、多汗、多食、消瘦，2月来体重减轻约10kg，易怒、失眠、思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一步诊治入院，门诊拟“心悸、消瘦原因待查”收入院。
2、患者自发病来，精神、体力差，多食、消瘦、睡眠差，大便次数增多，3次/天，不成形糊状便，小便正常，停经半年余。既往史：否认有肝炎，结核病史。,住院医师规范化培训带教师资培训,查体：T 37.3，P 130次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，精神差，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大。头颅无畸形，双眼球轻度突出，Stellwag征（-），Von Graefe征（-），Joffroy征（-），Mobius征（-）。双侧甲状腺II度肿大，质软，触及震颤，可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界无扩大。腹软，肝肋下2cm，质软，
3、轻压痛，脾肋下未及。双下肢无水肿，双手震颤（+）。,临床病例,住院医师规范化培训带教师资培训,辅助检查：血常规：WBC 5.2109/L，N 62%，L 38%，Hb 125g/L，PLT 120109/L；尿常规：正常；大便常规：大便稀、软，潜血阴性；肝功能：ALT 68U/L，T-BIL 65.2mol/L，D-BIL 35.8mol/L；心电图：窦性心动过速；胸片：心肺正常。,临床病例,住院医师规范化培训带教师资培训,住院医师规范化培训带教师资培训,简要总结病史,提出初步诊断,问题1,请给出诊断?,思路,1.现病史青年女性，出现全身多系统临床综合征。如怕热、多汗高代谢症状；消化系统：多食
4、、消瘦、大便次数增多；神经系统：易怒、失眠、思想不集中，记忆力减退；循环系统：心悸、胸闷、气短；生殖系统：停经半年余。,住院医师规范化培训带教师资培训,2.发病年龄、性别青年女性,3.仔细查体，详细检查患者合并体征甲状腺：双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音；眼征：双眼球轻度突出,4.问诊时应注意既往史、个人史、家族史的收集。包括既往用药情况，是否合并共患疾病，如垂体疾病、重症肌无力、白癜风、脱发、糖尿病等。,初步诊断,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）,住院医师规范化培训带教师资培训,问题2,如何进一步检查和明确诊断？,实验室检查：（1）血清TSH和甲状腺激素敏感TSH(sTSH)首
5、选指标FT4、FT3 不受甲状腺激素结合蛋白的影响（2）甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体TSAb：预后 停药TRAb（+）TSAb（+）（3）甲状腺摄131I功能试验,住院医师规范化培训带教师资培训,思路,该患者出现甲状腺功能亢进的临床表现和体征，进一步检查包括：血FT3、FT4、sTSH、TRAb等。结果提示：血FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb升高可诊断为：Graves病。,住院医师规范化培训带教师资培训,住院医师规范化培训带教师资培训,甲亢诊断思路,诊断从何而来,甲亢属于哪一类,并发症？,住院医师规范化培训带教师资培训,知识点,甲亢的分类,甲状腺
6、功能亢进症,弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、Basedow病)多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症HCG相关性甲状腺功能亢进症（妊娠、绒毛膜癌、葡萄胎等）碘致甲状腺功能亢进症（IIH）垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,知识点,Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见原因，占全部甲亢的80%-85%。在美国，甲状腺功能亢进症的患病率约为1.2%（0.5%显性和0.7%亚临床型）。近年来由于生活节奏加快、工作压力增大等因素，我国甲状腺疾病人群逐渐增加。,常见临床表现：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲
7、亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性瘫痪（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。,住院医师规范化培训带教师资培训,住院医师规范化培训带教师资培训,知识点,Graves病的诊断标准,甲状腺毒症的临床表现；甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大；血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其他浸润性眼症；胫前粘液性水肿；甲状腺TSH受体抗体(TRAb或TSAb)阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。,甲状腺毒症原因的鉴别 亚急性甲状腺炎非甲亢性疾病的鉴别（1）心脏疾病：如心肌病、
8、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、先天性心脏病等。（2）感染、消耗性疾病：如结核、肿瘤等。（3）血液性疾病：如再障、白血病等。（4）肝脏疾病：如肝炎等。（5）腹泻应与慢性结肠炎鉴别（6）神经症,住院医师规范化培训带教师资培训,知识点,鉴别诊断,16,GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,住院医师规范化培训带教师资培训,知识点,伴发病或并发症,甲亢眼病 甲亢性精神病 甲亢皮肤改变 甲亢性腺改变 甲状腺危象 妊娠期Grav
9、es病,问题3,该患者如何治疗？,131I,抗甲状腺药物ATDs,手术治疗,相对安全各有利弊,住院医师规范化培训带教师资培训,3种格雷夫斯甲亢治疗方法的利弊,住院医师规范化培训带教师资培训,131I,适应症,计划怀孕的女性患者（预计131I治疗4-6月可治愈者）；老年患者；外科手术风险较高的患者；既往曾手术或颈部外照射治疗；无法行甲状腺大部分切除术患者或有ATDs使用禁忌的患者。,禁忌症,妊娠；哺乳期；合并或怀疑甲状腺癌；不能遵循放射安全指引的患者；计划在4-6个月内怀孕的女性患者。,住院医师规范化培训带教师资培训,ATDs,适应症,禁忌症,患者缓解可能性较大（尤其是病情较轻的年轻女性，甲状腺
10、体积较小和TRAb阴性或低滴度）；老年患者有合并症时手术风险增加或期望寿命有限；既往颈部或外照射治疗；无法行甲状腺大部分切除术患者；中到重度活动性GO。,存在长期ATDs治疗禁忌症如已知既往对ATDs有严重不良反应的。,住院医师规范化培训带教师资培训,外科手术,适应症,禁忌症,有压迫症状或甲状腺肿大明显（80g）；放射碘相对低摄取；证实或怀疑有甲状腺恶性肿瘤；大的无功能或低功能结节；合并甲状腺旁腺功能亢进需要手术治疗的；女性患者4-6月内计划怀孕的（如在选择放射碘治疗后4-6月内甲状腺激素无法恢复到正常）；中到重度活动性GO。,严重的心肺疾病；晚期肿瘤或严重虚弱的患者；在早孕和晚孕期应避免甲状
11、腺切除术（早孕期麻醉药物可致胎儿畸形，晚孕期能增加早产风险）。,住院医师规范化培训带教师资培训,甲状腺危象,又称甲亢危象。原有甲亢症状加剧 恶心、呕吐，体温常40或更高显著的心动过速 160次/分以上大汗极度不安、兴奋和颤抖谵妄甚至昏迷伴腹痛、腹泻严重的电解质紊乱.,感染败血症精神应激重大手术,.,住院医师规范化培训带教师资培训,处理,尽快减轻甲状腺毒症 支持治疗,去除诱因足够热量及液体补充 3000-6000ml优先PTU T4 T3首剂600mg口服或胃管注入 200mg Q8h碘剂（抗甲亢药物1h后）复方碘溶液 5滴 Q6h或碘化钠1.0g 溶于500ml液体中 iv糖皮质激素地塞米松
12、2mg/6-8h iv或氢化可的松 50-100mg/6-8h iv,住院医师规范化培训带教师资培训,积极降温 必要时进行人工冬眠心力衰竭者：洋地黄、利尿剂无心力衰竭者：普萘洛尔20-40mg/6h,1-2天明显改善，一周内恢复,否则 腹膜透析、血液透析、血浆置换,住院医师规范化培训带教师资培训,甲状腺相关性眼病(Graves ophthalmopathy，GO),GO病情严重度评估标准（欧洲GO研究组，2006年）,注：间歇性发生复视：在劳累或行走时发生；非持续性存在复视：眨眼时发生复视；持续性存在复视：阅读时发生复视。严重GO：至少1种重度表现，或2种中度，或1种中度和2种轻度表现,住院医
13、师规范化培训带教师资培训,处理,首先区分病情程度,轻度GO：自限性局部和控制甲亢为主 戴有色眼镜 人工泪液 棱镜矫正视力 戒烟等中度和重度GO：免疫调节剂糖皮质激素大剂量冲击（目前常规治疗方案）环孢素A酶酚酸酯利妥昔单抗生长抑素类似物,住院医师规范化培训带教师资培训,眶放射治疗与糖皮质激素联合可增加疗效眶减压手术切除眶壁和球后纤维脂肪组织，增加眶容积适应症：视神经病变可能引起视力丧失复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失严重眼球突出引起角膜损伤,住院医师规范化培训带教师资培训,甲状腺毒症性心脏病,心脏增大心律失常充血性心力衰竭心绞痛或心肌梗死至少满足以上一项，同时排除其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。,住院医师规范化培训带教师资培训,处理,ATDs治疗 立即 足量131I治疗 经ATDs控制后 尽早 大剂量受体阻滞剂 普萘洛尔 控制心动过速 心力衰竭洋地黄克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用,住院医师规范化培训带教师资培训,妊娠期Graves病,处理,ATDs治疗：早孕期 PTU 50-100mg tid 治疗初期 每2-4周查甲功 以后延长至每4-6周哺乳期 倾向使用MMI,手术治疗：ATDs效果不佳、过敏妊娠4-6月,住院医师规范化培训带教师资培训,谢谢！,住院医师规范化培训带教师资培训,
