1、特殊类型的踝关节骨折,1,2024/1/30,2,2024/1/30,踝关节特殊骨折之一Maisonneuve Fracture,3,2024/1/30,Part 1,概述,4,2024/1/30,Maisonneuve fracture（Maisonneuve Fracture of Fibular,简称MFF)由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。占踝关节损伤的1%-11%。属于Lauger-hansen旋前-外旋型损伤的III度以上的损伤类型，Weber分型为C型。临床漏诊率高达14.28%-44.40%。,5,2024/1/30,Maisonneuve骨折的定义,腓
2、骨高位骨折,内侧结构的损伤（内踝骨折或三角韧带损伤）,下胫腓联合损伤,骨间韧带损伤,是一种特殊类型的PER-III以上的损伤,6,2024/1/30,Part 2,损伤机制,7,2024/1/30,损伤机制,Maisonneuve骨折属于旋前-外旋型（PER）III度以上的损伤，损伤顺序：首先由内侧结构的损伤下胫腓联合损伤骨间韧带的损伤腓骨高位骨折（PER-III）后踝的损伤（PER-IV),8,2024/1/30,损伤机制,9,2024/1/30,Part 3,主要特点,10,2024/1/30,主要特点之一,内侧结构的损伤，即内踝骨折或三角韧带断裂,11,2024/1/30,主要特点之二,
3、腓骨高位骨折,12,2024/1/30,主要特点之三,下胫腓联合损伤,13,2024/1/30,主要特点之四,骨间膜损伤 王满宜通过术前的MRI发现，所有的MMF均有骨间膜的损伤，损伤的范围在小腿远端1/3以下水平，与高位腓骨骨折平面并不一致。平均损伤距离为79mm。,Manyi W,Guowei R,Shengsong Y,et al.A sample of Chinese literature MRI diagnosis of interosseous membrane injury in Maisonneuve fractures of the fibula.Injury-interna
4、tional Journal of the Care of the Injured,2000,3(1):107-110,14,2024/1/30,主要特点之五,伴或不伴后踝骨折无后踝骨折则为PER-III度损伤伴后踝骨折则为PER-IV度损伤,15,2024/1/30,Part 4,诊断,16,2024/1/30,诊 断,1、体查：症状有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛。小腿挤压试验和外旋应力试验可帮助诊断。,小腿挤压试验,下胫腓区域出现疼痛提示下胫腓损伤,17,2024/1/30,外旋应力试验,no stress,stress,外旋应力试验时，一手固定患者小腿，与屈膝位外旋患
5、者足部。出现疼痛及不稳定提示下胫腓损伤。如术中摄应力位X线，踝关节最大背屈，15内旋，再施以外旋应力，测量内侧间隙如4mm则认为应力试验阳性，提示踝关节不稳定。,18,2024/1/30,诊 断,2、影像学检查：X片包括踝关节正侧位、踝穴位以及胫腓骨全程正侧位；CT检查可以看到平片上不易发现的下胫腓联合轻度分离；MRI对下胫腓、三角韧带、骨间韧带的敏感性特异性更高。3、踝关节镜检：当传统影像学检查无法确定下胫腓联合损伤程度时，踝关节镜可更精确了解下胫腓联合损伤情况。临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其同时存在下胫腓分离的患者，应特别警惕Maisonneuve骨折,19,2
6、024/1/30,Part 5,治疗措施,20,2024/1/30,治疗措施,Maisonneuve骨折采用保守治疗是无效的，石膏固定不能保持踝关节的稳定性。踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间韧带的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离，因此需要应用位置螺钉对下胫腓联合进行固定。,21,2024/1/30,手术步骤,22,2024/1/30,手术目标之一:复位或稳定高位腓骨,对于不稳定的腓骨骨折会引起腓骨短缩、外旋或外展畸形，更有甚者发生上胫腓关节脱位，对于此类骨折或脱位必须首先复位腓骨，恢复腓骨的长度、纠正旋转。Maisonneuve骨折的治疗原则是通过精确复位恢复腓骨的长度
7、，矫正腓骨的外旋畸形，通过钳夹或固定达到下胫腓的解剖复位。,23,2024/1/30,手术目标之二：复位并固定内侧结构,1、内侧三角韧带完整合并内踝骨折时，只需复位固定内踝即可,24,2024/1/30,2、内侧三角韧带断裂。三角韧带对于踝关节的稳定性和重要性是不容忽视的，三角韧带浅层负责限制距骨的外旋，深层负责限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，胫距关节面的接触面积减少42%；移位大于2mm，90%患者会产生创伤性关节炎。,手术目标之二：复位并固定内侧结构,25,2024/1/30,手术目标之三：下胫腓联合的固定,存在诸多争议，1枚还是2枚？3皮质还是4皮质？拉力螺钉还是普通螺钉？
8、取出时间？,26,2024/1/30,我们是这样做的：,术后8-12周取出,下胫腓螺钉,27,2024/1/30,小结：,1、Maisonneuve骨折属于Lauger-hansen旋前-外旋型损伤的III度以上的损伤类型，临床漏诊率高;2、Maisonneuve骨折首先由内侧结构的损伤下胫腓联合损伤骨间韧带的损伤腓骨高位骨折（PER-III）后踝的损伤（PER-IV)；3、Maisonneuve骨折保守治疗是无效的，需手术精确复位固定。,28,2024/1/30,踝关节特殊骨折之二Bosworth Fracture,29,2024/1/30,Part 1,概述,30,2024/1/30,定
9、义,Bosworth fracture 由美国骨科医生Bosworth于1947年首次报道，属于旋后-外旋型（SER)的特殊类型，是一种难复性的踝关节骨折，踝关节遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力时，造成下胫腓联合的破裂，腓骨向后内移位，交锁于胫骨后外侧嵴的后面,由于骨间膜的和踝关节外侧韧带的张力,腓骨近端发生交锁。该骨折临床少见，其特点是腓骨近端交锁于胫骨后方，手法复位困难，需手术治疗。,31,2024/1/30,Part 2,损伤机制,32,2024/1/30,损伤机制,33,2024/1/30,损伤机制,Bosworth骨折属于旋后-外旋特殊类型，旋转力量首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带
10、断裂 腓骨远端螺旋斜行骨折（骨折线呈前下至后上），腓骨交锁于胫骨后外侧棘 后胫腓韧带断裂或后踝骨折内踝骨折或三角韧带损伤。,34,2024/1/30,Part 3,主要特点,35,2024/1/30,主要特点之一,下胫腓韧带的损伤并脱位,36,2024/1/30,主要特点之二,腓骨远端螺旋斜行骨折，腓骨近端交锁于胫骨后外侧棘,37,2024/1/30,主要特点之三,下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（后踝常为撕脱骨块）,38,2024/1/30,主要特点之四,内侧结构的损伤：内踝骨折或三角韧带损伤,39,2024/1/30,Part 4,诊断,40,2024/1/30,体查：症状包括有踝关节活动障碍呈
11、脱位状，可合并外旋畸形，呈现胫骨远端前移顶压软组织，更有甚者出现骨筋膜室综合征并出血血运及感觉障碍。影像学检查：X片踝关节正侧位踝关节呈后脱位，见腓骨远端骨折，近端骨折块后内侧移位，交锁于胫骨后方外侧棘，侧位可见接近于正位相；CT检查可以更完善了解腓骨交锁于胫骨后方的位置、程度以及骨折线走行，同时可了解其他微小骨折、后踝骨折及下胫腓联合的关系；MRI对下胫腓联合、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。踝关节镜检：踝关节镜可更精确了解下胫腓联合、内侧三角韧带、关节内软骨损伤情况。通常X片及CT就可明确Bosworth骨折，MRI及关节镜检作为有力的补充。,Bosworth fracture
12、的诊断,41,2024/1/30,Part 5,治疗措施,42,2024/1/30,治疗措施,1、新鲜骨折可以尝试手法复位，如复位失败，切忌反复复位，否则易导致骨筋膜室综合征【1】；Hoblitzell等认为由于Bosworth骨折脱位由于腓骨近端骨折块的结构缺失，很难将其从胫骨后侧拉回前侧，牵引的闭合复位成功率低，需切开复位内固定【2】。2、复位不管成功与否，如身体条件不允许急诊手术者，需进行跟骨牵引；3、复位失败应尽量在6-8小时内手术。,【2】Hoblitzell RM,Ebraheim NA,Merritt T,et al.Bosworth fracture-dislocation o
13、f the ankle.A case report and review of the literature.Clin orthop Relat Res,1990,(255):257-262,【1】Beekman R,Watson JT.Bosworth fracture-dislocatinon and resultant compartment syndrome.A case report.J Bone Joint Surg(Am),2003,85-A(11):2211-2214,43,2024/1/30,手术步骤,44,2024/1/30,手术入路后外侧入路,45,2024/1/30,手
14、术目标二:复位固定外踝,46,2024/1/30,手术目标之二：固定后踝,47,2024/1/30,手术目标三:探查内侧结构,48,2024/1/30,手术目标四:复位并固定下胫腓联合,49,2024/1/30,根据Neer的铁环理论，并不是所有的内侧三角韧带都需要进行修复。在特殊情况下三角韧带进入关节内阻止内踝或距骨复位并阻挡下胫腓联合的复位，再或者内踝固定后仍引起踝关节不稳定甚至过度外翻，术中应对三角韧带进行探查并修复；如内侧三角韧带修复困难，可进行下胫腓螺钉固定下胫腓联合，内侧三角韧带得到疤痕愈合。,50,2024/1/30,小结：,1、属于旋后-外旋型（SER)的特殊类型，腓骨骨折近端
15、交锁于胫骨后外侧嵴的后方。是一种难复性的踝关节骨折，临床少见，需手术治疗；2、旋后-外旋特殊类型，旋转力量首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带断裂 腓骨远端螺旋斜行骨折;（骨折线呈前下至后上），腓骨交锁于胫骨后外侧棘 后胫腓韧带断裂或后踝骨折内踝骨折或三角韧带损伤；3、手术首选后外侧入路，固定腓骨 后踝 探查内侧结构 固定下胫腓联合.,51,2024/1/30,踝关节特殊骨折之三Logsplitter Fracture,52,2024/1/30,Part 1,概述,53,2024/1/30,Logsplitter fracture的定义,译为“劈木机”损伤，也称为“经下胫腓联合踝关节骨折脱位
16、”，是1990年意大利人Marco Molinari提出，2013年美国人Hassan R.Mir，MD等人进行了准确的阐述与补充。是指高能量垂直暴力所致的踝关节骨折合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联合分离，并可能涉及距骨关节面骨折、周围软组织的严重损伤或开放性骨折脱位。这种骨折脱位在形态学上类似于“劈木机”。,54,2024/1/30,Part 2,损伤机制,55,2024/1/30,损伤机制,垂直暴力所形成的一个旋转的合力传输至下胫腓联合复合体、腓骨远端及胫骨关节面的外侧。典型的Logsplitter损伤常合并开放性踝关节过度外展、外旋畸形，故内侧结构损伤发生率较高。,低能量损伤摔
17、伤中能量损伤运动伤高能量损伤车祸或高处坠落,56,2024/1/30,分 型,典型损伤距骨完全嵌入下胫腓中，下胫腓联合复合体完全分离移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。,目前尚无统一的分型方法根据距骨嵌入下胫腓的程度的分型：,非典型损伤距骨部分嵌入下胫腓中，下胫腓联合分离不完全，踝穴增宽但关节面完整。类似于Dupuytren fracture，也有人把Dupuytren fracture称为Logsplitter的一种特殊形式。,57,2024/1/30,Part 3,解剖学基础,58,2024/1/30,解剖学基础,“Logsplitter fracture”的提出是基于下胫腓联合复合体和踝
18、关节活动之间的解剖关系的破坏。,下胫腓联合复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带、骨间膜远端部分组成。这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨的轴向、旋转、平移应力。,Teranoto A,Suuzuki D,Kamiya T,et al.Comparrison of diffrrent fixation methods of the suture-button implant for Tibiofibular syndesmosis injuries.Am J Sports MED,2011,39(10):2226-2232.,59,2024/1/30,解剖学基础,当垂直暴力（包
19、括可能存在的旋转外力）出现时，下胫腓联合体受距骨外侧缘直接冲击，一部分力被腓骨远端吸收足外翻程度大时可导致下胫腓联合以远的腓骨骨折，为 Lauge-Hansen 分型中的旋前-外展型；此时距骨不完全嵌入下胫腓中，损伤相对较轻。,60,2024/1/30,当足外翻程度较小时，垂直暴力被下胫腓联合复合体吸收，其分离程度越大，韧带损伤或撕裂严重程度越大，甚至伴有前后下胫腓韧带附着点撕脱骨折。即 Tillaux-Chaput 骨折、Volkman 骨折、Wagstaffe骨折等。,解剖学基础,61,2024/1/30,Part 4,治疗方案,62,2024/1/30,AO（国际内固定研究协会）建议：凡
20、有移位的踝关节损伤几乎都是不稳定的，只有通过切开复位可靠内固定才能确保准确的解剖复位。对于“Logsplitter”损伤的患者伴或不伴骨折均需行切开复位内固定术观点较为统一。,治疗方案,63,2024/1/30,手术时机,闭合性“Logsplitter”损伤的患者复位后仍应尽早（6-8小时内）行手术治疗。开放性损伤患者均一期行清创+切开复位钢板螺钉/空心钉内固定+软组织探查修复,64,2024/1/30,手术步骤,65,2024/1/30,根据Neer铁环理论，即内踝(三角韧带)、外踝、下胫腓联合 3 者，固定其中 2 项，即可保持踝关节的稳定。,手术策略,66,2024/1/30,平卧位便于
21、同时进行内外踝及下胫腓的暴露、复位及固定。当此类损伤合并后踝骨折时，单纯平卧位操作难度较大，视野暴露欠充分，可采用漂浮体位或侧卧位。,手术体位,67,2024/1/30,手术入路根据骨折类型、部位进行选择腓骨前入路Logsplitter损伤合并 tillaux 骨块或者 Wagstaffe骨块时后外侧入路腓骨后缘与跟腱外侧缘之间后外侧切口处理 后踝Volkmann 骨块较为适宜。内踝入路内踝的处理可选择与胫骨远端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨块和三角韧带。,手术入路,腓骨前入路,腓骨前入路,后外侧入路,内踝入路,68,2024/1/30,内外踝均能解剖复位并牢固固定的“Logsplitte
22、r”损伤患者一般情况下无须进行下胫腓联合的固定【1】。Embraham【2】认为下胫腓联合固定的绝对指征是对外踝和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。术中下胫腓复合体的固定方式目前主要有两种：全皮质螺钉固定 和 Suture Button 等装置弹性固定。我院均选择下胫腓螺钉固定，遵循AO操作意见执行：前倾25-30平行于胫骨关节面，于下胫腓联合近端2cm，三皮质固定4.0mm皮质螺钉；术后8-12周取出。,下胫腓联合的处理,【1】Griend RV,MichelsonJD,Bone LB,Fractue of the ankle and disatal part of the tibia
23、.J Bone Joint Surg（AM），1996，78:1772-1783【2】Ebrabeim NA,Mekhail AO,Gargasz SS,et al.Ankle fracyures involving the fibula proximal to the dista tibiofibular syndesmosis.Foot Ankle Int,1997,18:513-521,69,2024/1/30,一般不主张常规显露或修补三角韧带，而当三角韧带进入关节内阻止内踝或距骨复位时，或者内踝固定后仍引起踝关节不稳定甚至过度外翻，术中应对三角韧带进行探查并修复。,三角韧带的处理,70
24、,2024/1/30,Part 4,预后,71,2024/1/30,预后,“Logsplitter”损伤的患者中，近半数存在“天花板”周围骨折，此类损伤存在导致术后严重并发症的可能性，其中术后感染率为 17%、术后骨折不愈合率为 17%。“Logsplitter”损伤术后 AOFAS 系统平均评分为 67.026.8分；而普通的踝关节骨折合并下胫腓分离的患者 AOFAS 评分平均为 84-89 分；开放性踝关节骨折术后 AOFAS 评分平均为 90 分。与各种类型踝关节骨折预后相比而言，Logsplitter损伤术后AOFAS评分较低，功能恢复较差。,J Orthop Trauma,2014,
25、28:200204；Am J Sports Med,2012,40:28282835,72,2024/1/30,预后,73,2024/1/30,小结：,1、Logsplitter fracture是指高能量垂直暴力所致的踝关节骨折合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联合分离，并可能涉及距骨关节面骨折、周围软组织的严重损伤或开放性骨折脱位。这种骨折脱位在形态学上类似于“劈木机”；2、对于“Logsplitter”损伤的患者伴或不伴骨折均需行切开复位内固定术观点较为统一；3、手术顺序为腓骨 重建胫骨远端关节面 探查或修复内侧结构 下胫腓联合的固定；4、预后较其他踝关节损伤差。,74,2024/
26、1/30,踝关节特殊骨折之四Dupuytren Fracture,75,2024/1/30,Part 1,概述,76,2024/1/30,Dupuytren fracture,Dupuytren fracture由旋前-外展-外旋型复合外力引起的，表现为：内踝骨折或三角韧带断裂，腓骨中1/3以下骨折，下胫腓联合损伤，伴或不伴后踝骨折的一类严重的踝关节骨折脱位。,77,2024/1/30,Part 2,损伤机制,78,2024/1/30,损伤机制,踝关节极度旋前、外展或外旋复合外力 1足在旋前位受到外展或外旋的损伤应力。即Happer等2所谓的旋前一外展一外旋型损伤。主要表现为1、内侧结构的损伤
27、（内踝骨折或三角韧带断裂）：2、腓骨中1/3以下骨折；3、下胫腓联合损伤；4、伴或不伴后踝骨折,【1】Nussbaum ED;Hosea TM;Sieler SD Prospective evaluation evaluation of syndesmotic ankle sprains without diastasis 2001【2】Harper MCAnkle fracture classification systems a case for integration of the Lange-Hansen and AO-Danis-Weber schemesJFoot Ankle，19
28、92，13：404-407,79,2024/1/30,损伤机制,80,2024/1/30,Part 3,分型,81,2024/1/30,分 型,根据腓骨骨折的位置，将Dupuytren fracture分为 3 型,I 型,II 型,III 型,82,2024/1/30,分 型,型：内踝撕脱骨折(横形或短斜形)或三角韧带断裂,外踝骨折位于下胫腓联合下方,下胫腓前韧带断裂,骨间韧带及下胫腓后韧带完整,距骨轻度或脱位,83,2024/1/30,分 型,型内踝撕脱骨折(横形或短斜形)或三角韧带断裂,腓骨骨折位于踝穴上方5cm以内,为一斜形或短斜形骨折,下胫腓前韧带,骨间韧带断裂,下胫腓后韧带及后踝完
29、整,下胫腓联合分离,距骨向外侧明显脱位,84,2024/1/30,分 型,型:内踝撕脱骨折(横形或短斜形)或三角韧带断裂,腓骨骨折位于踝穴上方6 8cm处,为螺旋形骨折,骨折线从后上斜向前下方。下胫腓前韧带、骨间韧带断裂,可同时合并下胫腓后韧带断裂及后踝撕脱骨折。距骨向外侧严重脱位,85,2024/1/30,Part 4,治疗策略,86,2024/1/30,治疗策略,一、保守治疗，早期复位+石膏固定（逆损伤机制复位并U型石膏托固定，一周后更换管形石膏），三周内复查，防止骨折移位。二、手术治疗；除身体条件无法手术可保守治疗外，目前仍建议手术治疗。AO（国际内固定研究协会）建议：凡有移位的踝关节损
30、伤几乎都是不稳定的，只有通过切开复位可靠内固定才能确保准确的解剖复位。,87,2024/1/30,治疗策略,I 型损伤：可保守治疗，早期复位+石膏同定，目前主张手术治疗原 因如下：(1)踝关节骨折属于关节内骨折，手法复位无法达到踝关节面解剖复位；(2)随着局部肿胀的消除石膏固定不能随时调整，骨折端容易移位，且长期固定易产生骨折病；(3)手术切开复位能达到关节面解剖复位，清除关节碎骨片、血肿、嵌于关节内或骨片间软组织有利于踝关节骨质愈合及踝关节功能恢复。,88,2024/1/30,型 损伤：首选手术治疗,治疗策略,【3】Park JW;Kin SK;Hong JS Anterior tibiof
31、ibular ligament avulsion fracture in Weber Type B lateral malleolar fracture 2002(04),对于下胫腓联合的固定，Park 等3指出未经手术治疗的下胫腓联合分离自发愈合所致持久的韧带松弛是造成踝关节疼痛、不稳定、创伤后关节炎的主要原因。,遵循外踝后踝内踝的手术顺序,腓骨的解剖复位内侧结构探查及固定,探查下胫腓联合，术中Hook试验及外旋应力试验（+），下胫腓联合仍需固定。,89,2024/1/30,型，为最严重的类型。手术方式与II型基本相同。腓骨固定时，应采用后外侧切口，固定腓骨的同时，可对后踝进行探查。后踝一般
32、为撕脱骨折 下胫腓联合固定后，后踝往往能自动复位 后踝骨折累及胫骨远端关节面14以上时，拉力螺钉固定。,治疗策略,90,2024/1/30,术后处理,术后建议石膏托固定4周，46周部分负重，术后12周骨折愈合后改为完全负重。腓骨承担约1/6 身体质量,在行走时下胫腓联合有正常的旋转和滑动。因此,负重行走后可导致螺钉在腓骨内松动,或螺钉折断。所以下胫腓联合钉取出时间目前主张在术后8一12周，在患肢完全负重前取出下胫腓联合螺钉。,91,2024/1/30,1、Dupuytren fracture属于旋前一外展一外旋型复合型损伤；2、Dupuytren fracture根据腓骨骨折的位置分为 3 型
33、；3、Dupuytren fracture需手术治疗，术后石膏托固定四周。,小 结：,92,2024/1/30,踝关节特殊骨折之五Wagstaffe Fracture,93,2024/1/30,Part 1,概述,94,2024/1/30,定 义,Wagstaffe Fracture1875年由Wagstaffe等报道，认为此类骨折多由旋后-外旋的暴力引起，位于远端腓骨前结节的下方。下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折，是外踝前缘的纵形骨折。这种骨折往往容易被忽视，给患者良好的恢复带来一定影响。,95,2024/1/30,Part 2,损伤机制,96,2024/1/30,损伤机制,大多数Wagstaffe Fracture为旋后-外旋所致，罗从风等【1】通过研究发现，当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋后，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂或止点撕脱，而下胫腓后韧带保持
