1、腹腔镜部分肾切除术,主讲人：鲍红燕,1,肾的解剖特点：,一、肾脏的形态与位置 肾脏左右各一，形似蚕豆，肾脏长911cm,厚45cm，宽56cm。肾有内外缘，前后两面及上下两极。右肾蒂较左肾蒂短，肾蒂由结缔组织包裹出入肾门的血管，淋巴管，神经及肾盂形成。肾蒂内结构由前向后为肾静脉，肾动脉及肾盂；从上到下为肾动脉，肾静脉及肾盂。正常肾脏位于腹膜后间隙内脊柱两旁，包绕在肾周筋膜内。呈“八”字排列，左高右低。左肾上端平11胸椎体下缘，下端平23腰椎椎间盘平面；右肾上端平3腰椎体上缘，下端平3腰椎体上缘。左侧12肋斜过左肾后面的中部，右侧12肋斜过右肾后面的上部。肾脏位置不固定，可随呼吸略有上下移动，其
2、范围不超过1个椎体；由卧位转为站立位，肾可降13cm,2,肾的解剖特点：,二、肾脏的毗邻 肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻，两者共同由肾筋膜包绕。肾脏的内下方以肾盂续输尿管。在内侧，左肾有腹主动脉，右肾有下腔静脉，内后方分别为左、右腰交感干。肾脏的前方被腹膜覆盖，左右毗邻分别为：左肾上端为左肾上腺；左肾前面后部与胃底后壁接触，中部与胰尾和脾血管相依，下半部邻接空肠；左肾外侧缘上方大部与脾毗邻，下部与结肠左曲相贴。右肾上端内侧被右肾上腺遮盖，右肾前面上2/3部分与肝邻贴，下1/3与结肠右曲接触，内侧缘邻接十二指肠降部。,3,肾的解剖特点：,三、肾脏的血供和静脉回流 肾动脉多在肠系膜上动脉的
3、下方由腹主动脉发出，于肾静脉后上方横行向外，经肾门入肾。右肾动脉走行于下腔静脉后方和肾静脉的后方，左肾动脉位于左肾静脉的后方和稍上方。肾动脉分前后两支进入肾窦，后支于肾盂后方经过，供应肾后段；前支于肾盂和肾静脉间走行，分支供应肾上、中、下段。肾的动脉间无明显的交通支。肾静脉从肾门开始，由35支集合而成的粗短静脉干，经肾动脉前方横行向内，注入下腔静脉。弓形静脉、叶间静脉、节段静脉之间均有丰富的交通支，即使一处受到损伤，也不会引起回流障碍。,4,5,腹腔镜部分肾切除的优点,1、腹腔镜肾部分切除术安全有效，但对手术适应证有一定限制，应选择突出于肾表面的局限性肿瘤。虽然该术式对术者操作技术要求较高，但
4、肿瘤大小和位置仍是决定手术成败的主要因素。2、从技术角度上说，LPN需要熟练的腹腔镜肾肿瘤切除和缝合技术。自Winfield及其同事开展第一例LPN以来，许多外科医师对其技术的改进，公司新开发的器械，以及肿瘤切除与止血水平的提高，均使LPN水平不断提高。上述因素以及外科医师技术的日益熟练，使得LPN的指征扩大到了更大，更靠近肾脏中部的肿瘤。但浸润更深的肿瘤往往需要更复杂、更耗时的重建技术，其中包括修补集合系统和肾脏大部缺损的缝合。3、另外，虽然文献报道短期随访均取得了良好的肿瘤防治效果，但尚需大样本及长期随访以评价其远期疗效。手术本身肾脏实质的切除也可能导致出血、尿瘘及残余肾单位功能不全。,6
5、,腹腔镜部分肾切除的入路：,有经腹腔和经腹膜后两种径路。这两条径路各有特点；经腹腔入路：空间广阔，解剖标志清楚，可减少操作困难；缺点是受既往腹腔手术及感染史的限制，有潜在的腹腔脏器损伤、感染等并发症；经腹膜后入路：具有对腹腔脏器干扰小、不受腹腔粘连等因素的影响，也符合泌尿外科医生开放手术的习惯；缺点是空间狭小，解剖标志不清，扩张撕裂后，结构表面毛糙，对手术技术提出了更高的要求,7,腹腔镜部分肾切除术,心理护理 后腹腔镜单纯性肾切除术是近年来开展的新技术，患者对手术方法，手术疗效缺乏了解，存在疑虑，因此术前访视病人时，应向其介绍该术式的先进性，安全性和微创性以及术中可能出现的情况，以减轻患者的心
6、理应激反应，取得患者的信任与合作。,8,腹腔镜部分肾切除术,除一般的手术基本准备外还应注意仪器和器械的准备仪器准备 Stryker腹腔镜、摄像头、显示屏、冷光源、气腹机、超声刀、电刀，不能高压灭菌的摄像头、光缆线，超声刀连接线术前薰蒸6h以上。,9,腹腔镜部分肾切除术,器械用物准备 除需准备腹腔镜基本器械物品外，还需准备的腹腔镜器械：30度腹腔镜头、HEM0LOK、钛夹钳、超声刀刀头，钛夹钉、血管夹、50ml注射器、自制水囊等。对不能高压灭菌的腹腔镜器械需用2%戊二醛浸泡10h灭菌 2或采用内镜专用灭菌器灭菌,10,2024/1/31,11,腹腔镜部分肾切除术,巡回护士配合（1）建立静脉通路。
7、患者进入手术间后认真核对手术部位，在患者健侧上肢做好静脉留置，妥善固定，以防安置体位时滑脱。（2）安置手术体位。配合麻醉医生做好全身麻醉后行健侧卧位，腰桥对准11、12肋缘处，充分暴露手术切口，注意上肢外展不超过90，防止肢体神经麻痹。,12,腹腔镜部分肾切除术,13,腹腔镜部分肾切除术,（3）巡回护士将监视器摆放在手术床头，消毒铺巾后与器械护士连接好各类仪器，调节白平衡，冷光源强度，调节气腹压力，一般气腹压力在15 mm Hg，调节超声刀功率，并将超声刀的踏脚放在主刀医生侧。（4）术中密切观察患者的血压、脉搏以及CO2分压、氧饱和度等情况，使用气腹的患者易出现高碳酸血症，呼吸性酸中毒的并发症
8、，因此当患者CO245 mm Hg时，可适当将气腹压力调整至11 mm Hg，并配合麻醉医生做好手控呼吸，以降低CO2分压。,14,腹腔镜部分肾切除术,洗手护士配合 一、建立腹膜后腔并放置Trocar：递手术刀在腋后线12肋缘下作一纵行约12cm小切口（A点），递长弯止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，递自制水囊放入腹膜后腔，并注水500700ml以扩张腹膜后间隙，35min后放水退出水囊，递10mmTrocar置入。递手术刀分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2横指处做皮肤小切口递10mm和5mmTrocar置入，并递三角针7 丝线予紧密缝闭。后腹腔间隙充入CO2，气体压力105mmHg，腋中线Tro
9、car置入窥镜，第二助手扶镜。,15,腹腔镜部分肾切除术,二、游离肾脏 递主刀超声刀和冲洗吸引器以钝性、锐性相结合法游离肾脏，显露肾动静脉。三、处理肾蒂 递2个HEM0LOK夹闭肾动脉近心端，远心端递钛夹夹闭，递内镜剪刀离断，同法处理肾静脉。,16,腹腔镜部分肾切除术,四、游离输尿管 递分离钳游离出输尿管，递钛夹钳夹闭后离断，残端递7 丝线结扎。五、递标本袋 将切除的组织装入标本袋中，递皮刀延长A点切口，取出标本。六、降低气腹压力至35mmHg，重新检查术野有无活动性出血，清理创面，留置腹膜后引流管，常规关闭切口。,17,腹腔镜部分肾切除术要点,腹腔镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手
10、术效果，因此巡回护士术前一日应检查仪器设备是否完好，并能熟练掌握腹腔镜的性能和调试方法，器械护士应熟悉手术的解剖结构，熟练掌握所有器械的性能及其拆装方法，以及相互间的配套使用。由于超声刀是术中的主要器械，所以一定要熟练掌握其仪器的性能，使用步骤，连接方式和注意事项。,18,腹腔镜部分肾切除术要点,有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键。为了扩大腹膜后空间，一般采用水囊扩张法来扩大腹膜后间隙。在自制水囊时应注意,套扎导尿管时既不能太紧以免影响入水，又不能太松导致气囊脱落于后腹膜腔内。腹腔镜手术要求视野清晰，为此可将目镜在放入腹腔内之前擦干净并用含有0.5%碘伏的小纱块轻擦目镜避免镜面产生气雾而影响视野。,19,腹腔镜部分肾切除术要点,对用消毒液浸泡消毒的内镜器械，使用前需用灭菌水彻底冲洗干净，尽量减少消毒液残留，同时应警惕过敏反应的发生，医护人员不用不戴手套的手接触戊二醛。此外应严格遵守内镜器械的清洗，酶洗，消毒，保养方法，严格使用登记制度，方便查询。,20,2024/1/31,21,
