1、诊断方法与病历书写,血液内科 唐君玲,第一节 诊断步骤与思维方法,一.诊断步骤,病情资料搜集 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断,（一）病情资料搜集,1、问诊病史资料2、体格检查体检资料，阳、阴性体征3、实验室检查实验室检查结果4、器械检查器械检查结果,（二）分析、评价、整理资料,1、分析各种临床资料2、评价资料的真实性、可信性3、整理使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性,（三）提出初步诊断,1、据整理后的临床资料，结合医学知识和临床经验，列出可能性大的几种疾病2、逐一进行鉴别3、形成初步诊断,（
2、四）确立及修正诊断,1、初步诊断后，给与必要治疗；2、观察病情变化，复查某些必要的检查；3、判断治疗效果；4、进一步选择必要的特殊检查；5、验证、确立或修正诊断。,二、临床思维方法（1）,（一）定义临床思维方法 是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中用的逻辑推理方法。诊断疾病的临床思维 就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,二、临床思维方法（2）,（二）临床思维的两大要素 1、临床实践 收集资料、诊疗操作、观察病情 2、科学思维 对临床问题进行比较、推理、判断后建立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立诊断或修正诊断。,二、临床思维方法（3）,（三）常用临床诊断思维方法
3、1、推理 演绎推理：从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断。归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，用于鉴别诊断。2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据（sle）3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（sle）4、经验再现。,二、临床思维方法（4）,（四）诊断思维应注意的问题 1、现象与本质的关系；现象临床表现；本质疾病的病理表现 2、共性与个性的关系（典型与不典型）；3、主要与次要的关系；主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病 4、局部与整体的关系。局部病变全身改变（情况）5、动态的观点疾病是
4、动态发展的，在发展过程中表现也在变化。,二、临床思维方法（5）,（五）建立诊断的基本原则实事求是的原则一个病来解释原则；首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽略少见病首先考虑可治病；首先考虑器质性疾病简化思维程序的原则（排除法）,二、临床思维方法（6）,（六）通过诊断临床思维作出完整诊断 病因诊断；病理解剖学诊断；病理生理学诊断（包括功能诊断）并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）主病写在前，伴发病在后。,完整诊断举例1,例一 1.风湿性心脏病（主要疾病）病因诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全 病解诊断 心脏扩大 心房纤颤 病生诊断 心功能三级（心功能不全）（
5、功能诊断）2.急性左心衰（并发症）3.胃溃疡（伴发病，次要疾病）4.肠蛔虫（伴发病，次要疾病）并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病,完整诊断举例2,例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿,一.诊断步骤与思维方法,病情资料搜集,进行分析综合推理判断,诊断思维过程,二.病情资料的收集、整理与分析（1）,（一）.病情资料：病 史 资 料、体检检查资料 实验室检查结果、器械检查结果（二）.病情资料应具备特征：真实性 全面性 系统性,二.病情资料的收集、整理与分析（2）（三）.分析、诊断注意以下五点,1、现象与本质的
6、关系；如发热 2、共性与个性的关系；如水肿 3、主要矛盾与次要矛盾的关系；4、局部与整体的关系。5、动态的观点,二.病情资料的收集、整理与分析（3）(四）.作出初步诊断,1.建立诊断的基本原则实事求是的原则一个病来解释原则；首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽略少见病首先考虑可治病；首先考虑器质性疾病简化思维程序的原则（排除法）,2.要求完整诊断：病因诊断；病理解剖学诊断；病理生理学诊断（包括功能诊断）并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）主病写在前，伴发病在后。,完整诊断举例1,例一 1.风湿性心脏病（主要疾病）病因诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全 病解
7、诊断 心脏扩大 心房纤颤 病生诊断 心功能三级（心功能不全）（功能诊断）2.急性左心衰（并发症）3.胃溃疡（伴发病，次要疾病）4.肠蛔虫（伴发病，次要疾病）并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病,完整诊断举例2,例二：1.慢性支气管炎 2.阻塞性肺气肿 3.慢性肺原性心脏病 4.肺性脑病 5.龋齿,第二节 病 历 书 写,三.病历编写(1),（一）病历的定义、种类和内容1、病历的定义：是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总和。也是全部医疗工作的真实记录。（文字、符号、图表、影象、切片等资料）它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治
8、疗和制定预防措施的科学依据。2、病历的种类：门诊的病历、住院的病历,三.病历编写(2),3、住院的病历包括的常用医疗文件：护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱 医生记录：完整病历（233页）又叫住院病历入院记录或再入院病历（记录）病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录 手术相关文件：手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录各种辅助检查及治疗的记录出（转）院记录，或死亡记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等）,三.病历编写(3),(二）病历编写的重要意义：医疗是全部医疗工作的资料总和和真实记
9、录，反映病情演变转归和诊疗情况的全过程，是正确诊治和制定预防措施的科学依据。是医疗质量和学术水平的反映 教学极为重要的原始资料 科研极为重要的原始资料 法律 病历是法律性文件，具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。其它病历是健康保健和医疗保险的依据。,三.病历编写(4),（三）.病历编写的基本要求：1.及时书写病历 入院病历入院24小时内完成入院记录当天完成2.病历要求内容完整准确、客观真实反映病情条理清楚、文字简洁、重点突出字迹工整、标点符号正确不得随意涂改，3.病历按规定格式书写（格式要规范）4.书写要全面病历及各种记录填写完整，不得遗漏,三.病历编写(5),（三）入院病历的格式与
10、内容1、入院病历2、一般项目（general data）3、病史格式4、体格检查5、实验室及器械检查6、摘要7、拟诊讨论8、诊疗计划9、初步诊断10、签名,病历格式 入 院 病 历姓名 性别 年龄 职业 婚姻民族 籍贯 省 市（县）现住址入院日期 记录日期病史叙述者 可靠程度,一般项目（generaldata）填写注意：1、真实2、准确3、完整4、不能缺项,病 史 主述：。现病史：。既往史；。个人史：（包括月经史、婚育史）。家族史：。,体 格 检 查 T.P.R.BP.一般状况：。皮肤粘膜：。淋巴结：。头部及其器官 头颅：。,眼：。耳：。鼻：。口：。颈部：。,胸部：。肺脏：视诊：。触诊：。叩诊
11、：。听诊：。,心脏：视诊：。触诊：。,右（cm）肋间 左（cm）左锁骨中线距前正中线 厘米,听诊：。血管：桡动脉：。周围血管征：。,腹部 视诊：。触诊：。叩诊：。听诊：。,肛门、直肠：。外生殖器；。脊柱、四肢：。神经反射：。,辅助检查（包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。摘要 病人姓名、性别、年龄、职业。因于年月日入院。现病史摘要。既往史、个人史、家族史中的重要部分。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。,拟诊讨论 临床特点：；。1.（病名）：。2.：。3.：。,诊疗计划 初步诊断 1.1.主要疾病
12、2.2.次要疾病3.3.他科疾病（列出拟作的检查项目，提出初步治疗方案）住院医师/实习医师签名,复习思考题：1.病情资料应具备哪些特点？2.分析病情建立诊断应注意哪几个关系？3.建立初步诊断的注意点和要求有哪些？4.病历编写有哪些重要意义和要求？5.病史的内容包括哪些？6.现病史的内容包括哪些？7.个人史的内容包括哪些？,病史（入院病历或记录）,书写应大写（占二行）,*主诉（chief complaints）,主诉包括：主要症状或/和体征及持续时间。主诉举例（判断正误）：低热咳嗽2年，咯血3天；多尿多饮多食5年，伴视物模糊半年；关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿；咳嗽咯痰10年，双下肢肿5天，
13、心悸3年；患糖尿病3年。,现病史（history of present illness）,现病史包括以下七点内容：起病情况与患病时间；主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素等）；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况。,既往史（过去史）（past history）,记录从出生到此次患病以前的情况，包括：过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？传染病史、地方病史、寄生虫病史；预防接种及传染病接触史；外伤及手术史；过敏史；系统回顾。,个人史（personal history）,社会经历；职业及工作条件；习惯与嗜好；情志状态与冶游史；月经史；婚姻史；生育史。,家族史（family history）,记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情况和疾病情况。,入 院 病 历姓名 性别 年龄 职业 婚姻民族 籍贯 省 市（县）现住址入院日期 记录日期病史叙述者 可靠程度,病 史 主诉：。现病史：。既往史；。个人史：（包括月经史、婚育史）。家族史：。,
