1、重症患者的营养支持治疗讲解人：XXXXX省人民医院,前 言,危重症患者常面临能量摄取与利用障碍，严重影响疾病转归及预后。因此，营养支持治疗已成为危重症患者临床治疗的重要环节之一，在患者的疾病预后中发挥着重要的作用。对患者进行全面的营养评估、计算能量需求、选择个体化的营养支持方式，制订标准的营养支持治疗流程，可以有效降低疾病的严重程度，改善患者预后，这也是重症营养发展的重要目标。,前 言,美国肠外肠内营养学会及重症学会(ASPEN/SCCM)和欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)于2016年联合发布了新的重症病人营养支持治疗实施与评价指南，我国专家也发布了中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防
2、管理专家共识(2021 版)。,目 录,营养支持简介,1,肠内营养(EN)支持的应用,2,肠外营养(PN)支持的应用,3,常见重症疾病营养支持的特点,4,营养支持简介,危重患者的代谢复杂，个体差异大，多数患者存在器官功能障碍及全身炎症 反应，机体处在高分解代谢状态，能量消耗大，多数情况下患者还伴有代谢 紊乱，如蛋白质分解增加、合成减少、血糖升高，危重患者还存在组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。早期的临床营养支持多侧重于对热量和多 种营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养物质代谢 途径的了解，人们发现各种营养物质在不同疾病的不同阶段，通过不同的代 谢途径与给予方式，对疾病
3、预后有显著影响。因此，现代临床营养支持不仅能提供能量，恢复“正氮平衡”，而且是保持机体组织器官的结构和功能，维护细胞代谢，参与生理功能调控和组织修复的重要手段。,危重患者的代谢特点,供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是重症患者营养支持的总目标。患者对于补充的蛋白质的保存能力较差，但合理的营养支持，可减少蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。危重症患者营养支持不再是单纯第补充和维持患者的营养，而是保护和支持器官的结构和功能，维持组织与细胞代谢，参与调
4、控机体生理功能，防治继发损伤，促进患者器官功能恢复。,危重症患者营养支持的目的,危重症患者营养支持的目的,促进蛋白质合成和组织愈合在营养支持的基础上加用生长抑素，可以迅速纠正低蛋白血症，加速创伤创面的愈合，提高肠外漏等疾病的自愈率。,促进肠黏膜增殖谷氨酰胺是肠黏膜细胞的特殊营养物质，它能促进肠黏膜的生长；膳食纤维在结 肠内被细菌酵解为短链脂肪酸，利于肠 黏膜的增殖和功能代偿；生长激素能促 进蛋白质的合成和细胞增殖。三者结合 创造了肠黏膜增殖与功能代偿的条件。,减少胃肠液的分泌肠外营养使胃肠液的分泌减少，使胃肠 道得到充分的休息。残余量排空障碍与 术后早期炎症肠梗阻由于有了营养支持，赢得了自行缓
5、解的机会；营养支持也是 肠外漏的主要治疗措施。,改善营养状况营养支持最主要的目的是改善患者的营 养状况，加速创伤愈合的速度，促进患者的康复。,参与免疫调理目前有研究认为，精氨酸有改善免疫功能 与患者预后的作用，并在动物实验和临床工作中得到证实。,改善肠黏膜的屏障功能 肠道是机体应激时的中心器官之一，肠内营养可以改善和维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障，是减少肠道细菌移位及肠源性感染、预防MODS的一项重要措施。,危重症患者营养支持的原则,营养支持能量补充,重症患者的血糖控制,营养支持时机,营养支持途径,临床研究表明，营养支持延迟将导致重症患者出现营养不良，且后期营养支持难以纠正。
6、凡收入ICU的重症患者均应考虑给予营养支持，特别是收住ICU超过48h和存在营养不良的重症患者，首选肠内营养并应在48h内开始，由此降低重症患者医源性营养不良的发生率。如果入ICU前已存在饥饿或严重营养不良的重症患者，需要积极营养供给的同时还需判断再喂养综合征的风险。营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关并直接影响ICU患者的预后。,营养支持时机,营养支持途径,肠管,胃管,中心静脉营养肠外营养周围静脉营养,肠内营养,营养支持途径,合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障，不同疾病状态、时期以及不同个体，其热量需求亦是不同。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，
7、能量供给在 2025kcal/(kgd)，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓的“允许性”低热量喂养。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当增加。营养供给时应考虑到危重患者的器官功能代谢状态及其对补充营养物质的代 谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养物质是代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与器官功能损害。肥胖的重症患 者用根据其理想体重计算所需能量。,营养支持能量补充,应激性高血糖是ICU普遍存在的临床现象，并成为直接影响各类重症患者的预后独立因素。控制血糖水平可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU
8、时间、MODS发生率及病死率明显下降。对于绝大多数成年ICU患者，在血糖7.5mmol/L应开始胰岛素治疗，要保持在9mmol/L以下，尽量避免低血糖(BS3.5mmol/L)。神经重症患者建议将血糖控制在5.59mmol/L，减少高血糖的副作用。在胰岛素治疗中应注意:在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生；在一般情况下，葡萄糖的输入量应控制在200g/d；营养液的输入注意持续、匀速输注，避免血糖的较大波动。,重症患者的血糖控制,营养支持的基本步骤,营养筛查,营养干预治疗,营养评估,营养评估量表,由美国肠外肠内营养学会(ASPEN)与美国危重病学会(SC
9、CN)颁布。,NRS-2002更适合普通病房患者。NRS-20025分为营养风险高。,营养评估量表,由加拿大营养学会制订，主要参数涉及年龄、疾病严重程度、器官功能与急性炎症反应状态。,NUTRIC更适合ICU患者。NUTRIC6分(含白介素)认为存 在高营养风险，能够作为早期积 极给予营养支持患者的客观依据。,肠内营养(EN)支持的应用,肠内营养(EN)的定义,肠内营养(Enteral Nutrition,EN)：是经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院患者经口摄入的普通和饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试
10、验膳食和代谢膳食等。早期肠内营养(Early Enteral Nutrition,EEN)：患者住院后24-48h内启动的肠内营养，无关乎其剂量与类型。,肠内营养的意义,避免肠道长期处于旷置状态，减少肠源性感染的发生。,改善门静脉系统循环，改善肠道血流灌注和氧的供给。,促进消化液和胃肠道激素的 分泌，促进胆囊收缩和胃肠 蠕动，提高患者的免疫功能。,维护肠道屏障功能，减少肠道细菌、内毒素移位。,01,02,03,04,肠内营养的时机,01,02,03,早期肠内营养：进入 ICU2448h内，并且 血流动力学稳定、无 禁忌证的情况下开始 肠道喂养。其能明显 降低患者死亡率和感 染率，改善营养摄取，
11、减少住院费用。,烧伤后6h内给予肠内 营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮 平衡。,重症急性胰腺炎患者，初期复苏后条件允许 可开始营养支持，并 优先考虑经空肠营养。,04,05,06,大多数脑外伤患者在1周内均有胃排空延迟，半数以上患者在伤后 第2周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有 患者才能耐受足量肠 内营养，宜选择经空 肠实施肠内营养。,早期是否闻及肠鸣音 并非决定喂饲的指征，在发病2472小时后，如果没有禁忌证应尽 快给予肠内营养。,重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则2025kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加3035kcal/kgd。,
12、胃肠道解剖完整并功能存在(特别是运动功能、吸收功能)，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指进入ICU2448h内，并且在血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。,肠内营养的适应证,1,肠内营养的禁忌证,2,3,当血流动力学不稳定，水电酸碱失衡未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养。胃肠功能障碍者，腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠内营养。肠梗阻(如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻)、严
13、重消化道出血、重症急性胰腺炎、短肠综合征，小肠60cm。4存在未解决的腹部问题(包括腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘、合并严重腹胀与腹腔内高压等)不宜行肠道喂养。急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收等功能较差，不宜行肠内营养。,5,梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起或加重肠道缺血。俯卧位时经胃肠内喂养，胃内容物反流与误吸的风险将增加，尤其是长时间俯 卧位通气的患者，可尝试采用小肠喂养或肠外营养的方式提供有效的营养支持。肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解应暂停肠道喂养。如认为是其他因素所致应给予相应对症处理，如广谱抗生素引起者应考虑停用抗生素，
14、必要时加用抗真菌药物，其他原因亦可对症处理。,肠内营养的禁忌证,7,8,6,1,整蛋白型：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。分为含膳食纤维和不含膳食纤维，前者有渣，如能全力、瑞能、瑞代；后者无渣，如能全素、安 素。要素/短肽型：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低，无渣。可分为结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；短肽为氮源的要素饮食，如百普力、百普素。特殊制剂：如瑞代、康全力适用于高血糖患者，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的患者，如心衰。匀浆膳和混合奶：由食堂、营养科或家属自己配制，只能间断推注使用。,常见的肠内营养制剂,2,
15、3,4,肠内营养支持途径与选择原则,经鼻空肠置管喂养优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对肠内营养耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不 宜过高。,1经鼻胃管喂养常用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间鼻饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是可能引起反流、误吸、鼻窦炎，上呼吸道感染的 发生率增加。,2,肠内营养支持途径与选择原则,3经皮内镜下胃造口(PEG)是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食、但胃排空良好的重症
16、患者。4经皮内镜下空肠造口术(PEJ)在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃肠减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少了反流与误吸风险外，还在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍等重症患者。,肠内营养支持途径与选择原则,危重患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生，提高重症患者的热卡和蛋白摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规主要经空肠营养，在条件受限的单
17、位，建议对不耐受经胃管营养或有反流和误吸风险高的重症患者选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留，连续镇静或肌松，肠道麻痹，急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。,持续输注法通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度缓慢。第一天为3040ml/h，如患者无不适，可逐渐增加输入量，增加速度为每天20ml/h，最大输注速度为 100125ml/h。优点：不容易发生胃潴留和误吸；胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等；吸收较为容易，营养液利用充分；减轻了护理负担。,间歇输注法在12h内将一瓶(通常500ml)营养液输注给患者，34次/天，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻、恶心、呕吐、
18、胃潴留的风险较大。,大剂量定时推注法每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量 250ml/次。缺点：不利于营养液的消化和吸收；患者不适感明显；增加护士工作量；易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等。,肠内营养的输注方式,1,2,3,肠内营养应掌握的六个度,浓度从温开水或盐水、糖水开始，逐渐增加浓度或全浓度。,速度开始阶段应以缓慢速度滴注，速度不能过快(30-40ml/h)，最大速度125ml/h。,温度温度为38-40，加温器放在营养管和胃管连接处。,高度患者体位无特殊要求时，床头应抬高30-45。,清洁度操作前洗手，操作后彻底清洗研钵，每天更换营养管。,耐受度
19、观察患者腹胀、腹泻、便秘情况。,肠内营养支持的监测,导管位置的检测,代谢方面的监测,胃肠道耐受性的监测,营养分泌的监测,并发症的监测,导管位置的检测,置入导管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢等原因，导管的位置可能有所改变或脱出等，因此应注意监测。喂养开始前必须确定 导管的位置。腹部X线平片法是确定导管位置最准确的方法(金标准)。床旁简易判断法主要包括腹部听诊法、观察气泡法、观察回抽的胃液或小肠液法、回抽的胃液或小肠液的pH测试法。,1,2,胃肠道耐受性的监测,行肠内营养时，由于膳食的高渗、注入速度过快及应用含有乳糖或被细菌污染的膳食等原因，患者可出现对肠内营养不能耐受的表现
20、。此种情况在开始肠内营养时或中途更换膳食种类时最易出现，故应注意监测。1 胃内喂养时，患者不能耐受的表现主要为腹胀、腹痛、恶心，严重者出现呕吐、误吸。因此应注意观察有无这些表现的出现。另外，胃内喂养时，最重要、最客观的观察胃耐受性的方法是定时测定胃液量。一般在胃内喂养的开始阶段，应每隔34h检查一次，胃液量不应150ml且量不应前1h。如果发现残留胃液过多，说明胃的耐受性较差，宜停止输注数小时或降低输注速度。,胃肠道耐受性的监测,评分增加1分继续肠内营养，增加泵速。,评分增加2-3分继续肠内营养，维持原速或减慢速度，对症治疗。,评分增加4分或总分5分暂停肠内营养，并作相应处理(包括停止EN、使
21、用促动力药物、更换 EN输注途径),胃肠道耐受性的监测,空肠内喂养时，患者不能耐受的表现主要为腹胀、腹痛、恶心，严重者出现呕吐、腹泻、肠鸣音亢进。监测时，在开始喂养阶段，应在46h巡视患者一次，询问其检查有无以上症状出现。如患者有不能耐受的症状，则应查明原因，再针对原因，减慢速度或降低浓度，如患者对乳糖不耐受，则应用无乳糖膳食。,2,行肠内营养时，由于膳食的高渗、注入速度过快及应用含有乳糖或被细菌污染的膳食等原因，患者可出现对肠内营养不能耐受的表现。此种情况在开始肠内营养时或中途更换膳食种类时最易出现，故应注意监测。,定期进行血细胞计数及凝血酶原时间测定。,代谢方面的监测,1每天应记录患者的液
22、体出入量。2营养开始阶段，应每天查尿糖及酮体，待化验结果正常后可改为每周2次。定期监测血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、碳酸氢钠盐。定期监测血清胆红素、ALT、AST、碱性磷酸酶。,5,监测24h尿量，每日测尿素氮或尿总氮。6,营养方面的监测,行肠内营养支持前，应对患者进行全面的营养状况评定，根据患者的营养情况确定其营养素的供给量。体重、三头肌皮肤褶皱厚度、上臂中点肌肉径、淋巴细胞总数应每周测定1次，对长期应用肠内营养者可23周测定1次。,1,2,测定白蛋白、铁蛋白等。一般开始营养时应1周2次，以后可根据情况12周测定一次。氮平衡最初开始行肠内营养阶段，应每天测定，患者稳定后可每周测定
23、1次。对长期行肠内营养者，可根据患者情况对容易出现缺乏的营养素如锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等进行不定期测定。5,并发症的监测,肠内营养的并发症主要包括胃潴留、便秘、腹泻、腹胀、呕吐、反流、肺炎，其中最严重的是肺炎，而高胃残余量可导致腹胀、呕吐、反流，以致引起肠 内营养相关性肺炎或肠内营养液的停用。为了避免误吸的发生，针对连续性喂养的患者，需要每46h测量管道内胃液的pH(胃液pH3.5)。间断性肠内营养能保持较低的pH，从而被认为能减少胃内微生物的繁殖。,预防喂养时的吸入性肺炎,重症患者较容易出现吸入性肺炎，引起此并发症的高危因素有：患者意识不清，平卧位，使用鼻胃管，胃管位置异常，气管切开
24、或气管内插管，呕吐，使用间断性或一次性灌食，患有神经系统疾病，腹部或胸部创伤，糖尿病，口腔卫生不良，年龄大及护理人力不足等。床头太高3045，可减少胃液反流，降低肠内营养相关性肺炎的发生。如疾病允许，可协助患者右侧卧位以利胃的排空。如患者有气管插管，在喂食气管内导管的气囊要充气，避免食物反流时误吸。每2h应评估耐受情况，如患者出现腹痛、嗳气、腹胀、肠鸣音降低、便秘、无排气、腹部压痛、恶心、呕吐，同时伴有鼻胃管内胃潴留量大于200ml或自胃造瘘管中引流出的胃潴 留量大于100ml时，则需要考虑是否不耐受，并进行进一步评估。,预防喂养时的吸入性肺炎,肠内营养供给时需要注意患者的口腔卫生，每日2次口
25、腔护理能减少60%的肠内营养相关性肺炎的发生。一般用无菌溶液和无菌用物做口腔护理，而不需要使用含抗生素的口腔护理液，长期应用抗生素可引起细菌耐药性和真菌二重感染的发生。应用肠内营养输液泵进行持续肠内营养可以降低营养相关肺炎的发生。,与肠内营养导管相关的皮肤护理,与喂养导管接触的皮肤需要每天评估，需要固定好导管，避免脱出及移位时摩擦皮肤或伤害鼻腔、口腔黏膜。胃造瘘口皮肤尽量避免胃液的侵蚀，如有胃液渗出，需要评估胃造瘘管充气囊是否正常，如皮肤出现红、肿、热、痛、异味或脓性分泌物，表明造瘘口皮肤感染，若出现感染应立即通知医生，遵医嘱使用药物，控制周围皮肤感染。,腹泻,患者腹泻需要与所服用药物的副作用
26、加以区别，抗生素、洋地黄、含镁制剂及奎宁制剂容易出现腹泻，而高张性营养液含有高钾及其他电解质，容易引起高渗性腹泻。,防止营养液污染的相关措施,营养液污染可引起胃肠道症状，如腹泻、呕吐、腹胀，严重污染甚至可引起肺炎、败血症。肠内营养液的污染可能来自患者自身胃肠道微生物的上行繁殖，或者回抽胃或小肠液时将喂养管末端的微生物带至喂养管近端繁殖，以致进一步上行污染营养液。外源性污染可因使用未消毒的用具、输注系统的设计不合理、工作人员的不当操作等因素导致。当营养液输液暂停，或通过营养管给药后，或回抽胃液、小肠液后都应该及时用温水冲洗营养管。营养管在任何时候都不应该高于营养袋，同时在进行营养支持管饲时需要确
27、保导管不被污染。对于有免疫缺陷的或者应该用无菌水冲洗营养管，避免管道可能的阻塞及细菌的滋生。,预防肠内营养喂养管阻塞,针对使用肠内营养的患者，喂食管需要定时冲洗，在连续性喂养期间每34h需要冲洗一次，可以使用2030ml的温水进行冲洗。而间断性喂养管道更需要在喂食前、后进行冲洗，其中使用的冲洗的液体量需要考虑患者是否有液体限制的情况。,检查喂养后胃滞留量,近年来的相关研究显示胃潴留量不适肠道进食耐受度的指标，液不能以胃潴留量来判断患者的临床病情发展。通过检查胃潴留量、听肠鸣音和观察腹胀的情况来评估患者肠胃功能，期望降低肠内营养相关性肺炎的发生。目前对胃潴留的认定从文献描述可知，胃潴留量1005
28、00ml都曾被称为胃潴留量过多。高潴留量时应警惕患者可能存在其他潜在问题，所以要密切监测在的疾病变化，只有患者有明显的反流、呕吐，甚至误吸或胃潴留量超过500ml时才建议应立即停止肠内营养。当胃潴留量在200250ml之间时，建议减慢肠内营养的速度，同时给予促进胃排空的药。应用促进胃排空的药物可缓解胃潴留量。,肠外营养(PN)支持的应用,肠外营养,肠外营养(Parental Nutrition,PN)是经静脉途径供应患者所需要的全部营养素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、水分、电解质及微量元素等。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常营养。全肠外营养(TPN)现统
29、称为肠外营养(PN)。,1胃肠道功能吸收障碍：如大量小肠(70%)切除、放射性肠炎、SLE、结缔组织病等；,肠外营养的适应证,2接受强烈化疗或放疗者、骨髓移植者；3中重度急性胰腺炎、严重腹腔内或腹膜后感染、败血症者；,4,5,6,高代谢状态危重患者：严重外伤、复杂大手术后、50%烧伤、毒血症；,严重营养不良伴胃肠功能障碍或衰竭者；,手术创伤及复合性外伤、妊娠期剧烈呕吐或神经性拒食、入院7-10天不能建立充足的肠内营养。,肠外营养的禁忌证,1消化道功能正常，能获得足够的营养者；2原发病需及早手术，术前不宜强求肠外营养；3早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或严重水、电解质、酸碱平衡紊乱并发休克者；,
30、4,5,急性肝衰竭、肝性脑病、急性肾衰竭、严重氮质血症者；,严重高血糖尚未控制者；,1,输注方式,持续输注法将全天的营养液在24小时内持续均匀的输入到体内的方法。,肠外营养支持途径与方式,2循环输注法在持续输注营养液稳定的基础上，缩短输注时间，由24小 时缩短至1218小时，使患者有一段不输液体的时间。其优点是可预防或治疗持续输注所致的肝毒性。,肠外营养支持途径与方式,1中心静脉营养经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管和经外周中心静脉导管（PICC）首选锁骨下静脉，感染、血栓等并发症少，便于护理不受输入液体的浓度、pH和输注速度限制，不会引起对血管壁的刺激；能在24h内持续不断地进行液体输注，可
31、根据机体需要量最大限度地调整输入液量、浓度和速度，保证机体对热量的需要量；减少患者遭受反复穿刺的痛苦。需要熟练的置管技术和严格的无菌技术，否则易引起多种并发症。,2周围静脉营养（PPN）可避免中心静脉营养引起的并发症，特别适用于短期静脉营养支持任何可穿刺的周围静脉均可用作周围静脉营养支持，但需警惕静脉炎的发生。临床上有专门用于周围静脉营养的制剂，可预防或减少静脉炎的发生。,不同静脉营养途径的比较,肠外营养支持途径与方式,钾：肾功能正常每天补给23g；钠：每天需要4.59g；维生素制剂：包括水溶性和脂溶性(脂维他、维他利匹特)；糖类：人体主要的供能物质，所需热量依据患者体重、消耗量、创伤及感染程
32、度而定，输注速度4mg/kgmin，输注量不超过200g/d，占总能量的60%70%。1g葡萄糖产热量约4kcal；氨基酸：是合成蛋白质的基质，足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进愈合及酶和激素的合成。需要量应达到1.21.5g/kgd；脂肪制剂：成人每天12g/kg，提供总能量的35%50%，他不仅可以提供 能量，还可以为机体提供必需的氨基酸。含脂肪的全营养混合液(TNA)应24h内匀速输注，如脂肪乳单瓶输注，输注时间应大于12h。常用的有10%、20%、30%英脱利匹特、力能、力文等。1g脂肪产热量约9kcal。,TPN的组成,谷氨酰胺：非必须氨基酸，体内含量最丰富的氨基酸，占总游
33、离氨基酸的50%以上，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。目前国内唯一的静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺(力太)。由于渗透压高(921mOsm/L)，不能单独输注，需加入全营养混合液或其他液体中使用。鱼油(-3PUFSA)：-3PUFSA通过竞争方式影响传统脂肪乳剂(-3PUFSA)代谢的中间产物(花生四烯酸)的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫状态。精氨酸：是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，可影响应急后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。,TPN的组成,配置要求：有独立的配制室，定期进行清扫和消毒，工作人员入室应穿无菌工作服，并对气压、温湿度、微生物等经常进行检测，有条件可在空气净化台或层流空气罩内操作。配置前准备：仔细阅读医嘱单，严格核对，准备好各种液
