1、学习要求1.掌握胸痹心痛的辨证论治。2.掌握胸痹心痛的病机。3.了解胸痹、心痛、短气三者的概念及合篇的意义。胸痹心痛短气病脉证治第九概 述三病概念胸痹：以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主症的一种病证。心痛：以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。短气：为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”胸痹、心痛合篇的意义1.病位相近胸膈间2.主症相似疼痛3.病因病机相同阳微阴弦（本虚标实）4.基本治则一致急则治标，缓则治本，或标本兼顾第1条阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛
2、，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛 者，以其阴弦故也。提要通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。太过不及:指脉象改 变，盛于正常的为太 过，弱于正常的为不 及。太过主邪盛，不 及主正虚。一、胸痹、心痛的病因病机临证时应注意脉象的太过与不及太过者邪气有余不及者正气虚弱提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病。”据脉论理阐述病机脉象寸脉微，尺脉弦病机上焦阳虚，胸阳不振下焦阴寒太盛，水饮内停阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。阳微阴弦关键在于胸阳不足【辨治要领与思路】1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。2.“阳微阴弦”突出反应了正气
3、、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。（二）胸痹证治典型证-栝蒌薤白白酒汤重证栝蒌薤白半夏汤实证枳实薤白桂枝汤虚证人参汤轻证茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤急证薏苡附子汤第 3 条胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。提要论述胸痹病的主证和治疗主方。（一）典型证候主症喘息，咳唾胸阳不振，寒饮上乘，肺失肃降胸背痛阳虚阴盛，阴邪阻滞，不通则痛短气痰阻气滞，气机不通脉寸脉沉而迟胸阳不振阳微象关脉小紧中焦停饮，阴寒内盛阴弦病机：阳气不足，阴寒内盛，胸阳痹阻。治法：通阳宣痹，豁痰利气方药：栝楼薤白白酒汤栝楼实甘寒宽胸散结，豁痰利气薤白辛温通阳开结，豁痰下气 白酒辛
4、温走串，性清扬，助药势胸阳得宣痹阻得通直解：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。故胸痹病以胸背痛，短气为辨证要点。第 4 条胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。提要论述痰饮壅盛的胸痹证治。（二）痰饮壅盛胸痹不得卧痰涎上逆 心痛彻背 痰壅气阻较重主症喘息咳唾、胸背痛、短气证情加重病机：痰饮壅塞，气滞胸中。治法：消痰逐饮，宣痹通阳。方药：栝蒌薤白半夏汤半夏：辛温，有毒。归脾、胃、肺经。燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结【辨治要领与思路】本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。本条胸痹病较栝楼薤白白酒汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从
5、日二服改为日三服。第 5 条胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实 厚逆 薤白 桂枝 栝蒌提要论述胸痹的虚实证治。（三）虚实异治胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。胸痹基本病理阳微阴弦临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。主症胸痹短气，胸背痛，喘息咳唾心中痞留气结在胸上焦阳虚，气机闭塞逆乱胁下逆抢心病位扩展至胃脘两胁之间形成胸胃合病。偏于实证：脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等症 阴寒痰浊偏盛治法：通阳散结，降逆除满方药：枳实薤白桂枝汤枳实、厚朴行气除满，消痞散结栝楼宽胸散结，豁痰下气薤白、桂枝通阳散结，平冲降逆急则治标，祛邪为
6、先！为何不再用酒？偏于虚证：脉阳微,兼有倦怠少气，甚四肢不温，语音低微，大便稀溏，舌淡暗，脉细弱等症 阳气虚弱，阴霾不散，蕴结心胸治法：补气助阳，振奋阳气，阴寒自散。方药：人参汤人参、甘草补气以助阳气运行白术健脾以消痰除湿干姜温阳以消痞散结从病情之缓急亦可判断虚实。1.同为胸痹，偏于实者用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚者用人参汤，以补为主。2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。3.本病治疗应注意辨病位、虚实、轻重以及病势缓急。【辨治要领与思路】第 6 条胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。提要论述胸痹轻证的证治。（四）饮阻气滞本证为
7、胸痹轻证所用二方胸痹主症喘息咳唾，胸背痛，短气 此条胸中气塞，短气，无疼痛或较轻茯苓杏仁甘草汤饮阻气滞杏仁宣肺利气宣肺化饮茯苓甘草燥湿化饮橘枳姜汤气滞失宣橘皮宣通气机枳实消痰下气生姜散水和胃降逆行气散结饮邪偏盛病在上，偏于肺，胸闷短气，咳逆，吐涎沫，便不利，舌苔白滑宣肺化饮茯苓杏仁甘草汤气滞偏盛病在下，偏于胃，胸闷短气，心下痞满，呕吐气逆 温胃理气散结橘枳姜汤气滞饮停互为因果，难以截然分开。病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。【辨治要领与思路】第 7 条胸痹缓急者，薏苡附子散主之。“缓急”二字是
8、一个偏义复词，应着眼于“急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急，此因阴寒凝聚不散，阳气痹阻不通而致。指病情，时缓时急。指治法，缓解其急，痛症之治。提要论述胸痹急证的治疗。（五）胸痹急证胸痹喘息咳唾，胸背痛，短气急性发作，胸痛剧烈，持续不解病机：上焦阳气不足，阴寒凝滞，胸阳痹阻不通，遇寒发作。治法：温阳通痹，止痛缓急。方药：薏苡附子散炮附子助阳散寒，除湿止痛薏苡仁除湿健脾，缓急止痛胸痹小结主症：喘息咳唾，胸背痛，短气病机：上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。阳微阴弦本病有虚实之分，证情有轻重缓急之别。虚实异治轻证主方：栝楼薤白白酒汤通阳宣痹痰盛加半夏栝楼薤白半夏汤消痰逐饮心中痞、胸
9、满、胁下逆抢心偏于实邪枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，降逆除满偏于正虚人参汤补中助阳，振奋阳气胸中气塞，短气饮邪偏盛茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮气滞偏重橘枳姜汤行气散结急证胸痹缓急薏苡附子散缓急止痛重证提要论述寒饮上逆心痛的证治。诸逆：泛指三、心阴痛寒证、治痰饮向上冲逆。（一）寒饮气逆第 8 条心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。心中痞寒饮停聚，阳气不运，胃脘痞闷心悬痛寒饮冲逆，阻滞心脉诸逆胃气、痰饮、寒邪向上冲逆 突出“痛、痞、逆”三字为其特点。伴见胸闷，呕吐。病机：寒饮内停胃脘，气机上逆，攻冲心胸。治法：温阳化饮，下气降逆方药：桂枝生姜枳实汤桂枝生姜枳实开结下气消痞满通
10、阳散寒，温化水饮枳实、生姜+橘皮理气散结气塞为主+桂枝通阳降逆气逆为主与第 5 条枳实薤白桂枝汤证比较枳实薤白桂枝汤证桂枝生姜枳实汤证共同症状心中痞、气逆心中痞、气逆主症胸痹而心中痞心中痞、心悬痛方药桂枝、枳实、厚朴 下气除痞栝楼、薤白 豁痰宽胸桂枝、生姜、枳实 温阳化饮，下气降逆病情轻重较重较轻第 9 条心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头附子蜀椒干姜赤石脂（二）阴寒痼结心痛彻背，背痛彻心心胸与肩背相互牵引，疼痛剧烈。提要论述阴寒痼结心痛重证证治。乌头长于起沉寒痼冷，祛在经之风寒附子长于温化在脏之寒湿合用则温阳之力增强方药：乌头赤石脂丸乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品合用，温中止痛，回阳散寒赤石脂温涩，收敛阳气，防辛热之品温散太过。本方功用：温阳散寒，止痛救逆。病机：阴寒痼结，寒气攻心。主症心痛彻背，背痛彻心伴见：四肢逆冷，形寒喜暖，得温痛减，脉沉紧或沉伏心痛小结寒饮气逆（轻证）桂枝生姜枳实汤温阳化饮阴寒痼结（重证）乌头赤石脂丸温阳散寒本篇方药对高血压、冠心病、慢支炎、胸膜炎等有较好疗效。但应配合活血化瘀药丹参、川芎、三七以及扶正固本药物，或益气养阴，或健脾益气。病机：阳微阴弦复习思考题1、如何理解“阳微阴弦”？2、举例说明胸痹的同病异治法。3、胸痹、心痛病如何辨证论治？
