1、2021/7/131血液透析充分性及影响因素血液透析充分性及影响因素2021/7/132主要内容主要内容主要内容主要内容 透析充分性的定义透析充分性的定义 透析充分的临床意义透析充分的临床意义 透析充分的评估方法透析充分的评估方法 透析充分的评估指标透析充分的评估指标 影响透析充分的因素影响透析充分的因素2021/7/133 血液透析充分性的定义从最初的维持生命 最佳透析方案从最初的维持生命 最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量2021/7/134透析充分性透析充分性透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中
2、毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,Kidnye Int,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标2021/7/135透析充分的临床意义透析充分的临床意义透析充分的临床意义透析充分的临床意义2021/7/136水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗2021/7/1370.00.51.01.50.910.91-
3、1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/VKt/V 与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI 1996Held et al,KI 19962021/7/1380.00.51.01.567.0URRURR 与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(re
4、f)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.55060708090RR=0.89/5 URR,%(P1.3 或 URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR 与死亡率明显负相关2021/7/1314透析充分与生透析充分与生存存质量质量 KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。KDQOL-SFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量(KDTA)2021/7/1315广
5、州市血透患者生存质量与国外同类广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 研究的对比 SF-36SF-360102030405060708090PFRPPainGHEnergSocFREEWBSF-36 ScoreHyodoMeyerOur centers Zheng ZH et al JASN:2003(abstract)2021/7/1316广州市血透患者生存质量与欧日同类广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 资料的对比 KDTAKDTA0102030405060708090100SPLEKDBKDWSCFQSISleepSoSDSEPSKD TA ScoreHyodo HaysO
6、ur centers Zheng ZH et al JASN:2003(abstract)2021/7/1317CaP、Kt/V 与生存质量关系 生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL)肾病对日常生活的影响(EKD)肾病给生活带来的负担(BKD)工作状况(WS)认知功能(CF)社交质量(QSI)性功能(SeX)睡眠(Sleep)社会支持(SoS)透析医护人员的鼓励(DSE)Ca X P r p-0.220.049-0.248 0.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.084 0.4570.1020.38-0.2610.
7、0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.8962021/7/1318甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域生存质量领域 透析相关生活质量症状与不适 肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度 2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0
8、.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466 甲状旁腺素甲状旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.086 0.455-0.1760.127-0.225 0.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.8562021/7/1319钙磷代谢对预后的影响钙磷代谢对预后的影响Ca x P Ca x P 乘积乘
9、积(mg(mg2 2/d L/d L2 2)Block et al.AJKD,19982021/7/1320透析充分性的评估指标2021/7/1321血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭2021/7/1322在线血容量监测在线血容量监测在线血容量监测在线血容量监测超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法2021/7/1323血透中血容量变化的三种典
10、型曲线血透中血容量变化的三种典型曲线2021/7/1324血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线 A 型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B 型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C 型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压2021/7/1325生物电阻抗生物电阻抗(BIA)(BIA)生物电阻抗仪分别测定 TBW、ICF、ECF对比透析前后 TBW、ICF、ECF 的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA 提示 TBW 低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者 BIA 提
11、示 TBW 和 ECF 高于无高血压者有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993,39:M584)ASAIO 1993,39:368JASN 1993,l4:3332021/7/1326溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度小分子溶质 尿素氮、肌酐中大分子溶质 维生素 B12、2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度 TACurea溶质清除指数 SRI2021/7/1327Kt/VKt/V 和和 URRURR 与透析充分性与透析充分性
12、是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V 和 URR 与预后呈正相关2021/7/1328Kt/VKt/V 和和 URRURR 的计算公式的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wLn Ln 自然对数 自然对数 R R 透析后透析后 BUN/BUN/透析前透析前 BUNBUN 的比值的比值UF UF 超滤量（超滤量（L L）W W 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg）透析前透析前 BUNBUN 透析后透析后 B
13、UNBUNURR =URR =透析前透析前 BUNBUN2021/7/1329美国推荐的美国推荐的 Kt/VKt/V 和和 URRURR 值值 时间 Kt/v URR1985(NCDS)1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方 1.3,实际 1.2 处方 70%,实际 65 DM 1.42001(DOQI)处方 1.3,实际 1.2 处方 70%,实际 65 DM1.42021/7/1330病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响 Kt/V 和 URR 的因素2021/7/1331体重对体重对 kt/vkt/v 和和
14、URRURR 的影响的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者 kt/v 值不同小体形低体重，其 V 值小，Kt/V 值高体重大，其 V 值大，kt/v 值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究2021/7/1332超滤量对超滤量对 Kt/VKt/V 和和 URRURR 的影响的影响URR 并未考虑超滤的影响Kt/V 随超滤量增加而升高，会导致 URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使 Kt/V 下降2021/7/13330510152025102030超滤量超滤量(wt)wt)对对Kt/VKt/V和和URRURR的影响的影
15、响2021/7/1334血液通路再循环量对尿素清除的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环 再循环%Delta K,%Santoro,KI,2000Santoro,KI,20002021/7/1335NoImage透析后尿素再分布对透析后尿素再分布对 Kt/VKt/V 的影响的影响2021/7/1336透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对 BUNBUN 和和 Kt/VKt/V 的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQI透析结束后 对 BUN 对 Kt/v 或 生理学 评价的时间 min 的影响 URR 的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液
16、，BUN 假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室 UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室 UKM最 佳采血时间2021/7/1337其他影响其他影响 Kt/VKt/V 值的因素值的因素影响溶质清除率 K 的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分2021/7/1338时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TAC
17、urea)(TACurea)(TACurea)(TACurea)TACurea 反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea 高提示当前的透析剂量不能使患者BUN 降低到合适的水平营养不良者 TACurea 低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea 与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS 推荐 TACurea 应 17.9mmol/L2021/7/1339蛋白分解代谢率蛋白分解代谢率(PCR)(PCR)nPCR 决定 BUN 的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea 判断透析是否充分才是可靠的nPCR 是评价透析病人营养
18、状态的主要指标nPCR 是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS 推荐 nPCR 应大于 1.0g/(kgd)2021/7/1340溶质清除指数溶质清除指数(SRI)(SRI)SRI 根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI 与 TACurea 呈负相关TACurea 升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚2021/7/1341中分子毒素清除的评价中分子毒素清除的评价虽然 kt/v、URR 达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素
19、的确切组份维生素 B12和 2-MG 清除率可间接反映中分子毒素的清除2021/7/1342钙磷代谢钙磷代谢血磷控制目标慢性肾脏病 34 期：2.74.6mg/dL慢性肾脏病 5 期：3.55.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病 34 期：正常慢性肾脏病 5 期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标 55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI2021/7/1343如何达到水的充分清除？2021/7/1344确定适当的干体重确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透
20、析间期体重增加适当，干体重的 3%2021/7/1345在线血容量监测在线血容量监测应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约 150ml/kgh)，血容量的下降率 5%，总量 1015%2021/7/1346钠曲线及钠曲线钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线指数衰减超滤曲线减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降2021/7/1347预防透析相关低血压预防透析相关低血压降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增
21、加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液2021/7/1348水负荷过多的处理水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析2021/7/1349如何达到溶质充分清除？如何达到溶质充分清除？2021/7/1350透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间制订达到制订达到 DOQIDOQI 指南的透析处方指南的透析处方2021/7/1351透析剂量的个体化透析剂量的个体化糖尿病者 Kt/V1.4低体重者由于 V 值小，需要更高的 Kt/V 或URR 处方剂量高分解代谢者需要更高的透析
22、处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量体重大的患者要达到同样的 Kt/V 或 URR，需要更长的透析时间或更高的 K 值2021/7/1352实际实际 Kt/VKt/V 值可能低于处方值值可能低于处方值按 DOQI 指南制定透析处方后，应每月检测 1次 Kt/V 或 URR，寻找 Kt/V 降低的原因美国血透患者 URR 或 Kt/V 达标情况1990 年平均 URR 为 58.9%，69 患者URR65%1993 年平均 URR 为 62.7%，57 患者URR65%1996 年 20 以上患者 Kt/V1.21997 年平均URR68，28%URR65%2021/7/
23、1353Kt/v 和 URR 实际值低于处方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne,et al.J Am Soc Nephrol,19972021/7/1354提高中分子物质的清除提高中分子物质的清除高通量透析器血液滤过血液透析滤过联合血液灌流2021/7/1355低 Kt/v 和 URR 的诊断思路Kt/v 值下降检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后 TCV 透析器凝血 透析液流量检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分Coyne,JASN,1997采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否2021/7/1356小 结小 结小 结小 结透析充分性概念的内涵在不断扩展透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到了更多的关注Kt/V 和 URR 是评估溶质清除的主要指标最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议应定期测量透析充分性的各项评估指标2021/7/1357谢 谢 谢 谢!
