1、心内科2023 年 6 月发布“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023 版）解读中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷CONTENTS“三高”患病率及危害中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷01“三高”共管的路径和患者风险评估02“三高”共管的干预策略03“三高”共管的分层管理策略04高血压、糖尿病和血脂异常都是可防可控的危险因素，对“三高”应同等重视和综合管理；1共识核心观点“三高”共管的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。通过早期筛查和评估“三高”患病情况，结合分析其 他危险因素、靶器官损害和临床合并疾病，对患者进行心血管总体风险的评估和分层，并个
2、体化地选择管理目标。2构建“三高”共管上下级联动体系，实施符合我国国情的规范化的“三高”全程管理和分层管理。中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷301中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷4“三高”患病率及危害1.我国人群“三高”的患病与控制现状2.“三高”并存的危害高血压27.9%高血脂40.4%糖尿病12.4%中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷三高患病率目前，我国 18 岁及以上成人的高血压、糖尿病和血脂异常患病率.一、我国人群“三高”的患病与控制现状湖北省调查 3575 岁城乡居民 64151 人，检出同时存在高血压、糖尿病和血脂异常的患者 5717 例，患
3、病率为8.9%。高血压患者合并有血脂异常61.5%血脂异常患者合并有高血压65.8%合并症患病率糖尿病患者合并有血脂异常中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷67.1%中国 2 型糖尿病患者血糖、血压和血脂研究显示，29.8%的门诊糖尿病患者同时合并有高血压和血脂异常，然而仅有5.6%的患者经治疗实现了“三高”达标。血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加 24 倍，而血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生和发展的关键因素。高血压、高血糖和致动脉粥样硬化的血脂异常都是代谢相关性危险因
4、素，有明显的聚集倾向，常常会成对或三联一起发生在同一患者身上，形成“两高”并存甚至“三高”并存。“三高”并存时，这三项危险因素相互影响、相互加重，产生协同作用，诱发和 加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险。高血压、糖尿病和血脂异常均是心血管疾病的独立的主要危险因素。二、“三高”并存的危害中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6 卷“三高”共管的路径和患者风险评估802一、“三高”共管的路径“三高”共管路径实现“三高”共管的第一步是 通过测量血压、血糖和血脂指标检出高血压、糖尿病和血脂异常的
5、患者，并确定是否为“三高”并存。对患者进行总体心血管风险的评估和分层，在此基础上确立 适合患者的血压、血糖和（或）血脂控制目标值，确定启动药 物治疗的时机，优化治疗方案 和进行综合管理（右图）。中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷二、“三高”患者的筛查和“三高”诊断标准普通人群三高患者的筛查高血压筛查除定期人群健康体检外，还应采用多种方式提高广大民众的防病知识和自我保健意识，建议血压正常者至少每年测量 1 次血压，高危人群经常测量血压，积极推广使用家庭测量血压技术。为了检出糖尿病患者，建议对 2 型糖尿病高危人群和 40 岁及以上成人每年至少检测 1 次血糖，方法可为空腹血糖、口服葡
6、萄糖耐量试验（OGTT）或 HbA1c。筛查结果为糖尿病前期者，建议每半年检测 1 次血糖，每年到医院进行 1 次糖尿病诊断性评价。糖尿病筛查为了及时发现血脂异常，建议对 40 岁以下成年人每 25 年进行 1 次血脂检测，40 岁及以上成年人每年至少检测 1 次，ASCVD 高危人群应根据个体化防治的需求进行血脂检测。血脂检测的基本项目为血清总胆固醇（TC）、LDLC、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）和甘油三酯（TG），并计算非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDLC 计算公式为：非 HDLC=TC-HDLC）。降低 LDLC 水平是防控 ASCVD 风险的首要干预靶点，非 HDLC 可作为次要干预靶
7、点。高血脂筛查中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷心血管疾病患者01高危人群的糖尿病和血脂异常早期筛查与诊断。高危人群主要包括：02体重指数（BMI）24kg/m2 和（或）中心型肥胖者（男性腰围90cm，女性腰围 85cm）有高血压史，或正在接受降压治疗者03糖尿病前期患者04家族性高脂血症患者05有早发性心血管疾病家族史者（男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前发病）06慢性肾脏病（CKD）患者0710 年心血管病发病风险 10%的其他个体08中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷二、“三高”患者的筛查和“三高”诊断标准一级亲属有糖尿病史，缺乏体力
8、活动，黑棘皮病患者，有巨大儿分娩史、妊娠期糖尿病病史或多囊卵巢综合征病史的女性，有类固醇类药物或免疫检查点抑制剂使用史，以及长期接受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗的患者，也是易患糖尿病的高危人群。二、“三高”患者的筛查和“三高”诊断标准注：HbA1c，糖化血红蛋白；OGTT2h 血糖，口服葡萄糖耐量试验，于口服葡萄糖后 2h 采静脉血检测血糖；TC，总胆固醇；LDLC，低密度脂蛋白胆固醇；TG，甘油三酯；a 在未使用降压药物的情况下；b 主要适用于低危的一级预防人群；1mmHg=0.133kPa“三高”的诊断标准见下图。需要强调的是，下图中的血脂异常诊断标准，主要适用于 ASCVD 低危人群。
9、降脂治疗时应把降低 LDLC 水平作为首要干预靶点，并根据患者的 ASCVD 危险分层确定目标值。“三高”诊断标准高血压诊室血压 140/90mmHg（非同日 3 次测量），或家庭血压平均值 135/85mmHg（每日早、晚测量，连续测量 57d)2 型糖尿病典型糖尿病症状随机血糖 11.1mmol/L、或空腹血糖 7.0mmol/L，或 OGTT2h 血糖 11.1mmol/L，或 HbAtc6.5%，无糖尿病典型症状者，须改日复查确认血脂异常符合以下至少 1 条:(1)TC5.2mmol/L(200mg/dl);此图中的血脂异常诊断标准，主要适用于 ASCVD 低(2)LDL-C3.4mm
10、ol/L(130mg/dl);危人群。降脂治疗时应把降低LDLC 水平作为首要(3)HDL-C4.1mmol/L(160mg/dl);(5)TG1.7mmol/L(150mg/dl)值。中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷三、“三高”患者风险评估对于心血管病一级预防的对象，本共识采用中国心血管病一级预防指南推荐的“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”进行心血管病风险评估和危险分层（图 1）。评估流程分为三步：第一步，检出直接列为高危的个体。第二步，对于不符合直接列为高危条件的个体，建议按流程分别评估 ASCVD 和总心血管病的 10 年发病风险。在评估 10 年 ASCVD 风险时
11、，将 LDLC 或 TC 水平和高血压作为危险分层的重要参数，同时结合吸烟、低 HDLC 和年龄（男性 45 岁/女性 55 岁）等 3 个危险因素的个数分成 21 种组合，并按照不同组合的 10 年 ASCVD 发病平均风险，按 5%、5%9%和 10%分别定义为低危、中危和高危。第三步，评估余生风险，对 10 年心血管病发病风险为中危且年龄 55 岁的人群应进行心血管病余生风险的评估，以识别中青年群体中心血管病发生风险高危的个体（图 1）。中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷三、“三高”患者风险评估严重 ASCVD 事件近期急性冠状动脉综合征（ACS）病史（1 年）既往心肌梗死病
12、史（除上述 ACS 以外）缺血性卒中史有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢。高危险因素包括早发冠心病（男性 55 岁，女性 65 岁）、家族性高胆固醇血症或基线 LDLC4.9mmol/L、曾接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗、糖尿病、高血压、CKD34 期和吸烟等。中国成人心血管病一级预防风险评估流程图 1中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷“三高”患者需综合管理，将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。综合国内外高血压、2 型糖尿病和血脂异常防治指南及共识的推荐，将“三高”患者各项临床指标的控制目标值列于 4 图。四、“三高”共管临床指标的控制目
13、标值中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷“三高”共管的干预策略中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷1603合理膳食，建议高血压患者01 采用美国的阻止高血压饮食或中国心脏健康饮食减少钠盐摄入，每日食盐不超过 5 g02增加身体运动，减少久坐等03 静态生活方式，每周至少150min 中等强度身体运动控制体重，使体重指数 2404 kg/m2，腹围男性90 cm、女性 85 cm生活方式干预的主要措施生活方式干预在任何时候对任何“三高”患者都是合理、有效的治疗，其改善血脂异常和降低血压、血糖以及心血管风险的作用肯定，所有患者都应采用。不吸烟、彻底戒烟、避免被动吸烟05不饮酒或
14、限制饮酒06减轻精神压力，保持心理平衡07健康睡眠，养成每天 78 h 的睡眠习惯08中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷一、生活方式干预二、药物治疗高血压的药物治疗高血压患者药物治疗流程图注：A血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；B 受体阻滞剂；C二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D噻嗪类利尿剂；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；SPC，单片复方制剂；中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷二、药物治疗2 型糖尿病患者的降糖药物使用流程糖尿病的药物治疗注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；HF，心力衰竭；H
15、FrEF，射血分数降低的心力衰竭；HFpEF，保留射血分数的心力衰竭；CKD，慢性肾脏病；eGFR，估算肾小球滤过率；ACR，白蛋白/肌酐比值；CVD，心血管疾病；GLP1 RA，胰高血糖素样肽 1 受体激动剂；SGLT2i，钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；TZD，噻唑烷二酮类药物；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；DPP4i，二肽基肽酶 4 抑制剂；中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷a 对于有心力衰竭、CKD、确定的 CVD 或多种 CVD 危险因素的患者，使用已证实有益的 GLP1RA 或SGLT2i 的决定应独立于二甲双胍的背景使用；b 对于心血
16、管疾病患者给予强烈建议，对于心血管疾病高危因素的患者则应给予较弱的建议，此外，基线风险较高者接受治疗后绝对风险降低较多，并因此导致需治疗较少例数就能获益的信息，应纳入共享决策过程；c 对于 GLP1RA，心血管结局试验证明了它们在降低已确定/高危 CVD 的 T2D 患者的复合主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡、心肌梗死、卒中及肾脏结局风险方面的有效性；d 对于 SGLT2i，心血管/肾脏结局试验证明了它们在降低已确定/高危 CVD 的 T2D 患者的复合主要不良心血管事件、心血管死亡、全因死亡率、心肌梗死、心力衰竭住院和肾脏结局风险方面的有效性；e 低剂量 TZD 疗效相似但耐受性可能
17、更好二、药物治疗血脂异常的药物治疗血脂异常患者的药物治疗临床上可供选用的降脂药物大体上可分为 2 大类：1.主要降胆固醇的药物，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型（PCSK9）抑制剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗布考、血脂康、脂必泰 等）。2.主要降 TG 的药物，包括贝特类、烟酸类和高纯度 omega3 脂肪酸。部分降脂药物兼有降低胆固醇、降低 TG 和/或改善其他血脂成分的作用。对于严重的高脂血症，常需多种降脂药物联合应用，才能获得良好疗效。中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6卷中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6 卷“三高”共管的分层管理策略2104中华心血管病杂志（网络版）2023 年第 6 卷“三高”共管的分层管理策略通过互联网、数字化和信息化等手段促进各级医疗机构之间的密切协作，共同做好“三高”患者的全程管理（下图 ）。“三高”共管不同医疗机构之间的上下联动体系Thankyou作者：认真 review
