1、 感染性心内膜炎感染性心内膜炎（Infective endocarditis,IE)Infective endocarditis,IE)中山大附第一院高血血管病科学属医压中山大附第一院高血血管病科学属医压震杨震杨 一、概述一、概述1 1、定义：为心内膜表面的微生物感染，伴赘、定义：为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。生物形成。2 2、分类：分类：A A、按病程：按病程：急性 亚急性急性 亚急性（中毒症状、病程、感染迁移、病原体）（中毒症状、病程、感染迁移、病原体）B B、按基本心脏情况：按基本心脏情况：自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者自体瓣膜人工瓣膜静脉药瘾者 3 3、流行趋势、流行趋势:瓣膜脱
2、垂瓣膜脱垂、退行性变和静脉药物滥用目前已逐退行性变和静脉药物滥用目前已逐渐成为渐成为 IEIE 最常见的致病因素最常见的致病因素(在发达国家在发达国家二尖瓣二尖瓣脱垂最常见脱垂最常见).).风心病相关风心病相关 IEIE 所占比例下降所占比例下降.医源性获得性医源性获得性 IEIE 比例增加比例增加.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染较前增金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染较前增加加.草绿色链球菌感染较前减少草绿色链球菌感染较前减少.4 4、IEIE 病源学特征病源学特征 6 65%5%为链球菌为链球菌(其中其中 50%50%为草绿色链球为草绿色链球菌菌,20%,20%为肠球菌为肠球菌)25%25
3、%为葡萄球菌为葡萄球菌亚急性：链球菌，肠球菌，表皮葡萄球菌亚急性：链球菌，肠球菌，表皮葡萄球菌 急性：金黄色葡萄球菌，肺炎球菌等急性：金黄色葡萄球菌，肺炎球菌等 亚急性亚急性:主要发生在有基础心脏病者主要发生在有基础心脏病者（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素 器质性心脏病：器质性心脏病：心脏瓣膜病（二尖瓣及主动脉瓣）心脏瓣膜病（二尖瓣及主动脉瓣）先心病（室间隔缺损、先心病（室间隔缺损、PDAPDA）赘生物形成常在低压腔一侧赘生物形成常在低压腔一侧 在压差小时、血流缓慢时少见在压差小时、血流缓慢时少见 如心房颤动、心力衰竭如心房颤动、心力衰竭1 1、发病机制、发病机制二、自体二、自体瓣膜心
4、内膜炎瓣膜心内膜炎 （二）非细菌性血栓性心内膜炎（二）非细菌性血栓性心内膜炎是细菌定居瓣膜表面的重要因素是细菌定居瓣膜表面的重要因素 心内膜内皮受损 心内膜内皮受损 胶原纤维暴露胶原纤维暴露 血小板微血栓、纤维蛋白沉着血小板微血栓、纤维蛋白沉着 非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物）生物）常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区 常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区 （三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症 循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上，循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上，IEIE 即可发生。即可发生。口腔创伤口腔创伤-草绿色链球菌草绿色链球菌 消化道和泌尿道创伤消化道和
5、泌尿道创伤-肠球菌和肠球菌和 G-G-皮肤和远离心脏部位感染皮肤和远离心脏部位感染-葡萄球菌葡萄球菌 （四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物 取决于取决于 （1 1）菌血症的频度和细菌的数量）菌血症的频度和细菌的数量 （2 2）细菌的粘附能力）细菌的粘附能力 急性急性 IE:IE:主要发生在无基础心脏病者主要发生在无基础心脏病者 机制尚不清楚，有如下特点：机制尚不清楚，有如下特点：主要累及正常瓣膜（主动脉瓣常受累）主要累及正常瓣膜（主动脉瓣常受累）循环中细菌量大、毒力强循环中细菌量大、毒力强高度侵袭性和粘附能力强高度侵袭性和粘附能力强 2 2、病理病理(1)(1)心内感染和局部扩
6、散 心内感染和局部扩散 赘生物，瓣叶破损、穿孔、腱索断裂；局部扩赘生物，瓣叶破损、穿孔、腱索断裂；局部扩散，瓣环或心肌脓肿散，瓣环或心肌脓肿,化脓性心包炎。化脓性心包炎。(2)(2)赘生物碎片脱落致栓塞 赘生物碎片脱落致栓塞 组织器官梗死、脓肿组织器官梗死、脓肿,动脉管壁坏死，细菌性动动脉管壁坏死，细菌性动脉瘤。脉瘤。(3)(3)血源性播散 迁移性脓肿血源性播散 迁移性脓肿(4)(4)免疫系统激活 免疫系统激活 脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎炎 正常主动脉瓣正常主动脉瓣IE 主动脉瓣主动脉瓣 全身感染表现全身感染表现全身感染表现全身感染表现早
7、期三个表现：早期三个表现：发热、全身乏力、食欲不振 发热、全身乏力、食欲不振后期三个体征：后期三个体征：面色苍白，杵状指，脾肿大。面色苍白，杵状指，脾肿大。与感染有关的三项检查：与感染有关的三项检查：贫血，血沉增快，血培养阳性。贫血，血沉增快，血培养阳性。3 3、临床表现临床表现 血管损害及栓塞血管损害及栓塞血管损害及栓塞血管损害及栓塞表现表现表现表现皮肤及粘膜病损皮肤及粘膜病损:出现瘀点、指（趾）甲下线出现瘀点、指（趾）甲下线状出血、状出血、JanewayJaneway 损害。损害。脑血管病损：脑膜脑炎、脑出血、脑栓塞 脑血管病损：脑膜脑炎、脑出血、脑栓塞 肾栓塞：肾梗死，局灶梗塞性肾小球肾
8、炎肾栓塞：肾梗死，局灶梗塞性肾小球肾炎其他栓塞：肺栓塞，冠状动脉栓塞，脾栓塞，其他栓塞：肺栓塞，冠状动脉栓塞，脾栓塞，四肢动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞四肢动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞。甲下线状出血Janeway 损害 对感染免疫反应的对感染免疫反应的表现表现表现表现 血沉血沉 ,脾大 脾大 OslerOslers s nodesnodes,Roth spots,Roth spots 肾小球肾炎肾小球肾炎:常伴高球蛋白血症和低补体血症常伴高球蛋白血症和低补体血症 关节炎和心包炎关节炎和心包炎 CIC(+):80%CIC(+):80%患者患者,是与无是与无 IEIE 的败血症患者相的败血症患者相鉴别鉴别
9、的重要指标的重要指标.RF(+):RF(+):50%50%的亚急性的亚急性 IEIE 患者患者,有效抗生素治疗有效抗生素治疗后 后 其效价可下降其效价可下降.Oslers nodesRothRoth 斑斑 心脏病变体征心脏病变体征心脏病变体征心脏病变体征 固有心脏病的体征固有心脏病的体征 杂音变化，或出现新的杂音杂音变化，或出现新的杂音(瓣膜关闭不瓣膜关闭不 全全).).感染致瓣膜破坏和穿孔，腱索断裂感染致瓣膜破坏和穿孔，腱索断裂.超声心动图超声心动图:心瓣膜或心内膜壁有赘生物，心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现及固有心脏病的异常表现.TEE 二尖瓣后叶赘生物 4、并发症心脏：心
10、脏：心力衰竭、急性心梗、心肌脓肿、化 心力衰竭、急性心梗、心肌脓肿、化 脓性心包炎、心肌炎脓性心包炎、心肌炎细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 主动脉、脑、内脏和四肢 主动脉、脑、内脏和四肢迁移性脓肿 迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统 肝、脾、骨髓、神经系统神经系统神经系统 脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球性肾炎、肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球性肾炎、肾脓肿肾脓肿 5、特殊类型 IE葡萄球菌葡萄球菌 IEIE：起病急骤：起病急骤,病情凶险病情凶险,通常由耐酶金黄通常由耐酶金
11、黄色葡萄球菌所致色葡萄球菌所致,可引起严重的瓣膜破坏和关闭不全可引起严重的瓣膜破坏和关闭不全,迁移性脓肿多见迁移性脓肿多见.GG-菌菌 IEIE：常引起亚急性：常引起亚急性 IE,IE,主要为绿脓杆菌主要为绿脓杆菌,肠杆菌肠杆菌等等.临床特点为赘生物大临床特点为赘生物大,全身栓塞发生率高全身栓塞发生率高.真菌性真菌性 IEIE：多见于心脏手术后或长期静脉应用抗生：多见于心脏手术后或长期静脉应用抗生素者素者,起病急骤起病急骤,赘生物大而脆赘生物大而脆,容易导致股动脉等较容易导致股动脉等较大动脉发生栓塞大动脉发生栓塞.人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎(见后见
12、后).).6 6、实验室检查实验室检查常规检验 常规检验 1.1.血液血液:WBC:WBC 升高、核左移、血沉快升高、核左移、血沉快 2.2.尿液检查尿液检查:血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿免疫学检查 丙种球蛋白增高、补体降低、免疫学检查 丙种球蛋白增高、补体降低、RF(+)RF(+)、CIC(+)CIC(+)X X 线检查 仅对心力衰竭和肺梗死等并发症诊线检查 仅对心力衰竭和肺梗死等并发症诊 断有帮助断有帮助.心电图 一般无特异性心电图 一般无特异性,瓣环脓肿见传导阻滞瓣环脓肿见传导阻滞.血培养血培养 诊断 诊断 IEIE 最重要的方法最重要的方法.超声心动图超声心动图 经胸超声：敏感 经胸超声：
13、敏感 50%50%-70%-70%经食管超声：敏感性经食管超声：敏感性 95%95%7、诊断（Duke 标准）主要诊断标准主要诊断标准 血培养阳性血培养阳性 心内膜受累证据心内膜受累证据次要诊断标准次要诊断标准 易患体质，心脏本身存在易患因素，或易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者发热注射吸毒者发热,体温大于体温大于 3838 血管现象自身免疫现象致病微生物血管现象自身免疫现象致病微生物感染证据排除超声心动图的次要标准感染证据排除超声心动图的次要标准 IEIE 确诊确诊2 2 个主要标准个主要标准1 1 个主要标准 个主要标准+3+3 个次要标准个次要标准5 5 个次要标准个次要标准I
14、EIE 疑诊疑诊1 1 个主要标准 个主要标准+1 1 个次要标准个次要标准3 3 个次要标准个次要标准 什么情况下应想到什么情况下应想到 IEIE 有基础心脏病，发热有基础心脏病，发热 2 2 周周 人工瓣膜置换术后出现发热人工瓣膜置换术后出现发热 预料不到的卒中预料不到的卒中 新发生的瓣膜关闭不全新发生的瓣膜关闭不全 怀疑怀疑 IEIE 时应做什麽检查时应做什麽检查 血培养血培养用抗生素前用抗生素前已用抗生素停药已用抗生素停药 2 2 天天-7-7 天天2424h h 内取血至少内取血至少 3 3 次次每次厌氧、需氧培养基每次厌氧、需氧培养基每次取静脉血每次取静脉血 1010-20ml-2
15、0ml 超声心动图超声心动图 经食管超声或经胸超声经食管超声或经胸超声 IEIE 鉴别诊断鉴别诊断亚急性亚急性亚急性亚急性:急性风湿热急性风湿热急性风湿热急性风湿热SLESLESLESLE结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病左房粘液瘤左房粘液瘤左房粘液瘤左房粘液瘤结核病结核病结核病结核病急性急性急性急性:败血症败血症败血症败血症（金黄色葡萄（金黄色葡萄（金黄色葡萄（金黄色葡萄球菌，淋球球菌，淋球球菌，淋球球菌，淋球菌菌菌菌,肺炎球肺炎球肺炎球肺炎球菌菌菌菌,G-,G-,G-,G-杆杆杆杆菌）菌）菌）菌）8、治疗1.1.抗微生物治疗抗微生物治疗原则原则(1)(1)早期应用早期应用.(2)(2
16、)充分用药充分用药:杀菌药、大剂量杀菌药、大剂量.(3)(3)静脉用药静脉用药:保持高而稳定的血药浓度保持高而稳定的血药浓度.(4)(4)病原微生物不明时，经验性治疗病原微生物不明时，经验性治疗.(5)(5)病原微生物明确时，根据药敏试验和最小抑菌病原微生物明确时，根据药敏试验和最小抑菌浓度指导用药浓度指导用药.(6)(6)足够疗程足够疗程:一般需一般需 4 4 6 6 周周,顽固病例可延长顽固病例可延长至至 8 8 周周.药物选择药物选择 内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）和氨内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉
17、素、丁胺卡那）联合应用对大多数细菌有杀灭作、丁胺卡那）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。用，故可首先选用。致病菌不明确者的经验性治疗 致病菌不明确者的经验性治疗 急性：新青霉素加庆大霉素。急性：新青霉素加庆大霉素。亚急性：青霉素加庆大霉素。亚急性：青霉素加庆大霉素。已知致病菌的治疗：已知致病菌的治疗：药敏试验药敏试验 治愈标准及复发治愈标准及复发治愈标准及复发治愈标准及复发 治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培六周分别作血培养，如
18、临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。养阴性，则可认为治愈。本病复发率约本病复发率约 5 5 1010，多在停药后，多在停药后 6 6 周复周复发。发。复发原因：治疗前病程长，抗生素不敏复发原因：治疗前病程长，抗生素不敏感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心内膜的损害。内膜的损害。2.外科治疗外科瓣膜置换术适应证1.1.1.1.严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭2.2.2.2.不容易治愈或对心脏结构破坏力大的不容易治愈或对心脏结构破坏力大的不容易治愈或对心脏结构破坏力大的不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病
19、原微生物感染病原微生物感染病原微生物感染病原微生物感染3.3.3.3.积极应用抗生素情况下，发热和菌血积极应用抗生素情况下，发热和菌血积极应用抗生素情况下，发热和菌血积极应用抗生素情况下，发热和菌血症持续症持续症持续症持续 8 8 8 8 天以上天以上天以上天以上4.4.4.4.局部感染扩散征象局部感染扩散征象局部感染扩散征象局部感染扩散征象5.5.5.5.二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物 10101010mmmmmmmm 或抗生素治疗或抗生素治疗或抗生素治疗或抗生素治疗情况下赘生物体积增大情况下赘生物体积增大情况下赘生物体积增大情况下赘生物体积增大 9、预防有下列易患因素者，
20、接受有创手术或检有下列易患因素者，接受有创手术或检有下列易患因素者，接受有创手术或检有下列易患因素者，接受有创手术或检时预防性应用抗生素时预防性应用抗生素时预防性应用抗生素时预防性应用抗生素:1.1.1.1.人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后2.2.2.2.有有有有 IEIEIEIE 史史史史3.3.3.3.体体体体-肺循环分流术后肺循环分流术后肺循环分流术后肺循环分流术后4.4.4.4.心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病5.5.5.5.先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病 三、人工瓣膜心内膜炎三、人工瓣膜心内膜炎1 1 1 1、分类：早期，晚期
21、分类：早期，晚期分类：早期，晚期分类：早期，晚期早期：葡萄球菌为主、急性起病早期：葡萄球菌为主、急性起病早期：葡萄球菌为主、急性起病早期：葡萄球菌为主、急性起病晚期：链球菌常见、亚急性起病晚期：链球菌常见、亚急性起病晚期：链球菌常见、亚急性起病晚期：链球菌常见、亚急性起病2 2 2 2、治疗治疗治疗治疗抗生素：疗程延长抗生素：疗程延长抗生素：疗程延长抗生素：疗程延长(6-8(6-8(6-8(6-8W)+W)+W)+W)+庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素手术：手术：手术：手术：（1 1 1 1）因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭）因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭）因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭）
22、因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭（2 2 2 2）真菌感染）真菌感染）真菌感染）真菌感染（3 3 3 3）充分抗生素治疗后持续有菌血症）充分抗生素治疗后持续有菌血症）充分抗生素治疗后持续有菌血症）充分抗生素治疗后持续有菌血症（4 4 4 4）急性瓣膜阻塞）急性瓣膜阻塞）急性瓣膜阻塞）急性瓣膜阻塞（5 5 5 5）X X X X 线发现人工瓣膜不稳定线发现人工瓣膜不稳定线发现人工瓣膜不稳定线发现人工瓣膜不稳定（6 6 6 6）新发生的心脏传导阻滞）新发生的心脏传导阻滞）新发生的心脏传导阻滞）新发生的心脏传导阻滞 TEE二尖瓣赘生物 (人工瓣)二尖瓣关闭不全 (人工瓣)四、静脉药瘾者心内膜炎四、静
23、脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性多见于年轻男性金葡菌常见，来源于皮肤金葡菌常见，来源于皮肤三尖瓣为主，其次为主动脉瓣、二尖瓣三尖瓣为主，其次为主动脉瓣、二尖瓣常有转移性感染灶常有转移性感染灶新青霉素加妥布霉素新青霉素加妥布霉素 教学目的与要求教学目的与要求教学目的与要求教学目的与要求掌握感染性心内膜炎的定义及分类。掌握感染性心内膜炎的定义及分类。掌握自体感染性心内膜炎的病因和发病机制。掌握自体感染性心内膜炎的病因和发病机制。掌握自体感染性心内膜炎的临床表现、并发症掌握自体感染性心内膜炎的临床表现、并发症、实验室检查、诊断要点和治疗原则。、实验室检查、诊断要点和治疗原则。了解人工瓣膜心内膜炎的临床
24、特点，熟悉静脉了解人工瓣膜心内膜炎的临床特点，熟悉静脉药瘾者心内膜炎的临床特点和治疗原则。药瘾者心内膜炎的临床特点和治疗原则。课后思考题课后思考题名词解释名词解释 OslerOslers s nodes,nodes,Roth spots,Roth spots,JanewayJaneway 损害损害,Infective endocarditis,Infective endocarditis,细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤问答题问答题（）（）IEIE 抗微生物治疗的原则抗微生物治疗的原则（）（）IEIE 的临床诊断标准的临床诊断标准（）急性和亚急性（）急性和亚急性 IEIE 临床表现有哪些区别？临床表现有哪些区别？（）（）IEIE 的临床并发症主要有哪些？的临床并发症主要有哪些？谢谢！
