1、卒中后认知障碍筛查评估工具1卒中后认知障碍的概念指在卒中这一临床事件以后 6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如 AD 在卒中后 6 个月内进展引起认知障碍PSCI 包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍卒中后认知障碍(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2019,1
2、2(6):519-531.VCIVaD所有卒中患者的认知功能障碍PSCIVCI 和 PSCI 以及常见定义的关系图PSCI 影响患者日常生活质量3*平均值 SD:0.940.060.860.080.610.321.200.401.000.600.800.000.20-0.20-0.60-0.40-0.80-1.00对照组PSCI-NDPSDEQ-5D 评分EQ-5D 评分比较(P0.001)Park JH,et al.J Stroke.2019 Jan;15(1):49-56.一项韩国研究，纳入首尔大学医院 1528 例卒中预防门诊患者，采用 EQ-5D(欧洲五维健康量表)量表评估 PSCI
3、对生活质量的影响，结果显示：PSCI 影响患者日常生活质量卒中后轻度认知障碍每年以 8 左右的速度发展为痴呆一项对卒中后轻度认知障碍、卒中无认知障碍者的 3 年随访研究发现，24.4 的卒中后轻度认知障碍及 8.5 的卒中无认知障碍者 3年后发展为痴呆4Sachdev PS,et al.J Int Neuropsychol Soc.2009 Nov;15(6):915-23.随访 3 年后患者痴呆发病率p=0.025痴呆发病率(%)卒中患者发展为 PSD 后死亡率显著升高一项针对中国 PSCI 流行病学特征的系统评价,共纳入 35 篇文献,研究发现:PSD 的 1.5 年死亡率为 50.0 ,
4、高于脑卒中后非痴呆患者的 8.0 151.曲艳吉,等.中华老年心脑血管病杂志.2019;15(12):1294-1301.2.Winstein CJ,et al.Stroke.2019;47(6):e98-e169.卒中患者 1.5 年死亡率p0.01死亡率(%)2019 年 5 月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布成人卒中康复指南,建议所有卒中患者出院前进行认知障碍筛查（1 级推荐）2卒中后认知障碍的筛查原则推荐对于 PSCI 的高危人群进行标准化的筛查和评估住院期间：尽早评估认知功能卒中后每 3 个月：认知评估随访个体化选择评估工具识别 PSCI 高危人群筛查原则在
5、采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能下降的卒中患者根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2019,12(6):519-531.卒中后认知障碍筛查流程PSCI 辅助检查方法主要有：神经心理学评估、神经影像学检查和危险因素筛查；其中，神经心理学评估是识别和诊断认知障碍的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具7董漪.上海医药,2019,37(15):3-4.卒中事件病史、体检、认知筛查日常生活功能下降必要时全套认识测试定期随访可能 PSD可能 PSCI-ND有无有无无有卒中
6、后认知障碍筛查流程中国卒中后认知障碍管理专家共识认知评估其它评估3-5 分钟评估记忆障碍自评量表（AD8）简易认知评估量表（Mini-Cog）NINCDS-CSN-5 分钟测验（NINDS-CSN 5-Minute Protocol）5-20 分钟评估简易精神状态检查量表(MMSE)蒙特利尔认知评估量表（MoCA）20-60 分钟评估国际上最常用的是 NINDS-CSN 关于 VCI 标准化神经心理测验的建议（1小时版）日常生活能力量表（ADL）神经精神症状问卷(NPI)汉密顿抑郁量表（HAMD）卒中后语言评估方法推荐共识推荐针对卒中后语言障碍常用的检查方法包括波士顿命名测验（BNT）、词语流
7、畅性测验（VFT）、Token 测验更详细全面的测验包括各种版本的失语症检查法等，如北京大学第一医院汉语失语成套测验（Aphasia battery of Chinese,ABC）和北京医院汉语失语症检查法（Chinese aphasia examination scale）等，涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等 6 项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断反映失语症治疗效果的量表通常增加功能沟通能力评估。评估工具的选择10卒中前不同的基线认知和认知衰退卒中后非常早期的认知问题不同的恢复和认知轨迹认知下降速率改变伴随进一步损害认知相关综合征
8、现实世界中,因不同患者具有不同程度的卒中前认知衰退和不同卒中后认知轨迹;所以,需要在不同时间点采用不同方法进行认知评估Mijajlovi MD,et al.BMC Med.2019 Jan 18;15(1):11.卒中现实世界中卒中的认知轨迹MoCA 和 MMSE 量表适用于所有认知损伤程度的准确筛查一项关于卒中后认知障碍(PSCI)筛查的系统综述，对纳入的 12 个认知评估量表进行分析发现：只有 MoCA 和 MMSE 量表有数据显示，可以准确地筛查所有严重程度的认知损伤，并且具有临床可行性11ACE-R:Addenbrookes Cognitive Examination-Revised,
9、Addenbrooke 改良认知评估量表;BNIS:Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Functions,巴罗神经研究所脑功能筛查量表;(R-)CAMCOG:(Rotterdam)Cambridge Cognitive Examination,剑桥老年认知测定量表;IQCODE:Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly,老年认知功能减退知情者问卷;MMSE:Mini Mental State Examination,简易精神状态检查量表
10、;(T-)MoCA:(Telephone)Montreal Cognitive Assessment,(电话)蒙特利尔认知评估量表;TICS(m):(Modified)Telephone Interview for Cognitive Status,(修订版)认知功能电话问卷Burton L,et al.J Rehabil Med.2019 Mar;47(3):193-203不同认知评估量表的适用范围多领域认知障碍痴呆轻度/单一领域认知障碍MoCAMMSEBNISACE-RCognistatMoCAMMSEACE-RT-MoCAmTICSMoCAMMSECamCog/R-CamCogIQCOD
11、E/short IQCODETICSMoCA 简介蒙特利尔认知评估量表(MoCA)由加拿大 Charles LeMoyne 医院神经科临床研究中心 Nasreddine 等参考 MMSE 制订，于 2019 年 11月确定最终版本包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力 8 个认知领域 12 道题共计 30 分，完成整个检查约 10min可用于快速筛查轻度认知功能损害12郭起浩,洪震.神经心理评估 M.出版地 上海科技，出版年 2019,P80-89.MoCA（中文版）13MoCA 的评分指导14MoCA 信效度研究15信度效度鉴别能力MoCA 检出MCI 和轻度A
12、D 的敏感性分别为 90 和 100，特异性分别为87 和100%，其对于 MCI 的检测敏感性显著优于 MMSEMoCA 分值与MMSE 和CDR 评分高度相关MoCA 信度良好，平均重测差异小于 1 分韩璎,等.大连医科大学学报 2019;34(1):81-84MMSE 简介简易智力状态检查量表(Mini-mental Status Examination,MMSE)由Folstein1975 年编制，是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目MMSE 共七个方面，共 30 个小题满分 30 分，一
13、次检查需 5-10min16郭起浩,洪震.神经心理评估 M.出版地 上海科技，出版年 2019,P60-70.MMSE 中文版-张明园修订版17郭起浩,洪震.神经心理评估 M.出版地 上海科技，出版年 2019,P60-70.时间/地点定向（10 分）1.今年的年份?年；2.现在是什么季节?季节；3.现在是几月?月；4.今天是几号?日 5.今天是星期几?；6.现在我们在哪个省、市?；7.你住在什么区(县)?区(县)；8.住在什么街道?街道(乡)；9.我们现在是第几层楼?楼层；10.这儿是什么地方?地址(名称)词语即刻回忆（3 分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请
14、记住这三样东西,等一下要再问你:“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球国旗树木 计算力（5 分）12.现在请你从 100 减去 7，然后从所得的数目再减去 7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误 93 86 79 72 65延迟回忆（3 分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?皮球 国旗 树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8 分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?(拿出铅笔)请问这是什么?(共 2 分)15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正
15、确、咬字清楚的才记 1分)16.(测试人员把写有 闭上你的眼睛 字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。(如果他闭上眼睛，记1 分)。17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 （共 3 分）18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子 (共 1 分)结构模仿（1 分）19.请你按样子画图 MMSE 总体实施指导用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题将受试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或
16、者表现得很焦虑，那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好。”18郭起浩,洪震.神经心理评估 M.出版地 上海科技，出版年 2019,P60-70.MMSE 总体实施指导根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为 1 或 0：正确=1错误=0最大分值=30如果受试者拒绝回答任何问题，则将该项目评为零分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，则将该项目评为 0 分，并在回答行记下其原因如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该项目评为正确19郭起浩,洪震.神经心理评估 M.出版
17、地 上海科技，出版年 2019,P60-70.MMSE 的评分指导MMSE 分析指标为患者总得分，MMSE 评分易受到文化程度影响，通常依据不同教育程度制定划界线：20国内修订版本（张明园）制定的界值：文盲 17 分小学（教育年限 6 年）20 分 中学或以上 24 分 有认知功能损害张明园的 5 年随访表明，正常衰老 MMSE 减少约 0.25 分/年，病理衰老约 4 分/年郭起浩,洪震.神经心理评估 M.出版地 上海科技，出版年 2019,P60-70.迷你认知评估(Mini-Cog)量表包括 2 个简单的认知测试：对 3 个单词的记忆-回忆（皮球、国旗和树木）和画钟测试在 2 个不同大样
18、本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实 Mini-cog 量表对普通老年人群有效诊断痴呆具有较好的敏感性，这与 MMSE 量表及其他传统神经精神测试效果相仿让病人仔细听记三个不相关词组，然后让病人复述这三个词组病人在一张白纸上或在一张已画有一面钟的纸上让病人在这个钟上标出时间刻度，然后让病人划出一个特定时间状态下的指针位置让病人再次复述之前的那三个词中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2019,12(6)：519-531.Borson S,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2000 Nov;15(11):1021-7.21mini-Cog
19、 评分标准Borson S,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2000 Nov;15(11):1021-7.mini-Cog3 个单词的记忆-回忆=03 个单词的记忆-回忆=1-23 个单词的记忆-回忆=3画钟测试正常画钟测试不正常认知功能受损无认知功能受损无认知功能受损认知功能受损22源于 CDR 量表是一项询问知情者的认知损害筛查工具，由华盛顿大学编制共 8 项条目，用于评估患者认知情况的改变AD8 简介缺点耗时短（3min）早期认知改变识别优点非诊断量表不足以诊断痴呆记忆障碍自评量表（AD8）：Alzheimers disease-8临床痴呆量表（CDR）：C
20、linical dementia ratingGalvin JE,et al.Neurology.2019 Aug 23;65(4):559-64.23第一栏中的“是”表示在过去的几年中在认知能力方面（记忆或者思考出现问题）是，有改变无，没有变化不知道1.判断能力出现问题（例如，做决定存在困难，错误的财务决定，思考障碍等）2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事（例如，总是问相同的问题，重复讲同一个故事或者同一句话等）4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难（例如，VCD、电脑、遥控器、微波炉等）5.记不清当前月份或年份等6.处理复杂个人经济事务有困难（忘了如何对账、交
21、水、电、煤气账单等）7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分AD8 量表AD8 Dementia Screening-form 2019最终的分数是回答“是，有变化”的项目总数，2 项提示存在认知障碍，需要进一步就诊评估时机评估人员评估共病住院期间：尽早评估认知功能卒中后每 3 个月：认知评估随访需接受该量表专业培训认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献卒中后认知功能评估时间点及注意事项中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2019,12(6):519-531.PSCI 的认知功能改变是一个
22、动态过程，目前 PSCI 研究通常采用卒中后 3 个月作为认知评估时间，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。但卒中后 3 个月是否为认知评估最佳时间点的观点尚未统一。有研究采用卒中后 1 个月、6 个月或 1 年作为评估时间点，也有研究关注卒中患者急性期的认知障碍。2019 年 AHA/ASA 成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I 级推荐）。共识推荐对于 PSCI 的高危人群进行标准化的筛查和评估，住院期间：尽早评估认知功能，卒中后每 3 个月：认知评估随访卒中发生后进行认知评估随访，以明确 PSCI 的发生及演变，对于一个患者进行多次的评定随访是合理的，但需防止间隔过近的评定以防止练习效应（可以采用同一量表的不同版本）和测试疲劳。评估注意事项-评估时机总 结卒中后认知障碍（PSCI)，影响患者的生活质量，增加卒中后死亡率卒中患者，应进行标准化的筛查和评估住院期间：尽早评估认知功能卒中后每 3 个月：认知评估随访临床推荐蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、MMSE、AD8、Mini-cog 作为 PSCI 快速筛查评估工具2728谢 谢！
