1、医疗质量医疗安全十八项核心制度培训主讲人：医疗质量安全核心制度新旧制度对照新增了：手术安全核对制度信息安全管理制度抗菌药物分级管理制度危急值报告制度删除了：医患沟通制度01、首诊负责制度02、三级查房制度03、会诊制度04、分级护理制度05、值班和交接班制度06、疑难病例讨论制度07、急危重患者抢救制度08、术前讨论制度09、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核对制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度医疗质量安全核心制度首诊负责制度01ONE定义：患者的首位接诊
2、医师(首诊医师)，在一次诊疗周期结束前或由其他医师接收前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。目的：明确医疗责任主体制度，排除推诿患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象。1234基本要求明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。保证患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。首诊医师应作好医疗记录，保证医疗行动可追溯。非本机构诊疗科目范畴内疾病，应告知患者或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。三级查房制度02TWO定义：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的情势实行患者评估、制定与调剂诊疗方案、视察诊疗成效等医疗活动的制度。1.实行三个不同级别的医师查房主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师
3、。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室,医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调剂。基本要求2.遵守原则低职称医师服从高职称医师同职称的低年资医师服从高年资医师医师团队成员服从医师团队负责人所有医师服从科主任的工作原则医师团队负责人对本团队医疗活动负责3.明确查房周期工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任医师和副主任医师每周至少查房2次；主治医师每周至少查房3次；术者必须亲悠闲术前和术后24小时内查房；手术患者术后3天内须每天由主治医师及以上职称医师查房；因故不能完成者，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。会诊制度03THREE定义：定义：出于患者诊
4、疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行动的制度称为会诊制度。时限要求10分钟到位时限：48小时 急会诊 普通会诊1.按紧急程度分类2.按会诊范畴分类要求：要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同完成会诊，会诊情形应在病历中记录并及时落实，不能落实时应在病程记录中说明原因。010102020303科内会诊院内会诊（科间会诊）全院大会诊04040505外院医师来院会诊本院医师外出会诊分级护理制度04FOUR定义：定义：出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行动的制度称为会诊制度。时限要求10分钟到位时限：48小时 急会诊 普通会
5、诊1.按紧急程度分类2.按会诊范畴分类要求：要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同完成会诊，会诊情形应在病历中记录并及时落实，不能落实时应在病程记录中说明原因。010102020303科内会诊院内会诊（科间会诊）全院大会诊04040505外院医师来院会诊本院医师外出会诊值班和交接班制度05FIVE定义：医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保证患者诊疗进程连续性的制度。应建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班清单并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值班人员资质。医疗机构及科室值
6、班表应当在全院公布，值班表应当涵盖与患者诊疗相干的所有岗位和时间。当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员，非本机构注册医务人员不得单独值班。0 0 1 10 0 2 20 0 3 3当值人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定地点休息。当值人员离开值班区域必须向其他在岗人员告知去向。因职责原因需离开较长时间的，应由其他有资质医务人员值守。单人值班的部门，如须离开岗位，应向相干人员告知去向和联系方式，接到呼唤后及时回复，并及时回到值班岗位。接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。值班期间所有医疗活动必须及时记录。交接班内容应当
7、专册记录，并由接班人员双签名。各级值班人员应确保值班通讯工具处于正常状态。0 0 5 50 0 6 60 0 7 70 0 8 80 0 9 91 1 0 00 0 4 4疑难病例讨论制度06SIX定义：为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或医治存在疑难的病例进行全科或多学科讨论的制度。讨论对象：一个诊断周期未明确诊断、诊疗方案难以肯定疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效非计划再次住院和非计划再次手术显现可能危及生命或造成器官功能严重侵害的并发症等01疑难病例讨论制度主持人科主任或其授权的副主任参加人员全科人员，必要时和谐相干科室人员或外院人员参加。讨论成员中应至少有2人具有主治及以上资
8、格。02疑难病例讨论要求：1.专册记录，主持人需审核并签字；讨论结果及时记录于疑难病例讨论记录本和病历中。2.记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，肯定性或结论性意见记录。急危重患者抢救制度07SEVEN定义：以尽早控制病情、挽救患者生命为目的，对抢救流程进行规范的制度。救治对象：病情危重，不立刻处置可能存在危及生命或显现重要脏器功能严重侵害；生命体征不稳固并有恶化偏向的患者。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或陪同人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。临床科室急危重症患者的抢救，由现场职称和年资最高的医师主持；
9、紧急情形下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范畴限制；抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。术前讨论制度08EIGHT定义：以着落手术风险、保证手术安全为目的，规定在患者手术实行前，医师必须对拟实行手术方式、手术风险、处置预案等进行讨论的制度。讨论对象：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术必须实行术前讨论，术者必须参加。讨论范畴：1、手术组讨论2、医师团队讨论3、病区内讨论4、全科讨论死亡病例讨论制度09NINE定义：对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗进程等应当进行讨论的制度（对所有死亡者都要进行讨论）。死亡病
10、例，原则上应在患者死亡1周内完成尸检病例，在尸检报告出具后1周内再次讨论。由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相干科室参加。应对全部死亡病例及时汇总分析，讨论结果记入病历由主持人审核并签字。必要时可申请展开全院死亡病例讨论会。讨 论 时 限：参 加 人 员：查对制度10TEN定义：为保证医疗安全、预防医疗过失,医务人员对医疗行动和医疗设备、设施药品等进行复核对对的制度。建立查对制度体系，涵盖患者身份辨认、临床诊疗行动、设备设施运行和医疗环境安全等方面。213基本要求每项医疗行动都必须查对患者身份。应当至少使用两种查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用
11、电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。设备、设施、药品、耗材、器械、血液、标本等查对要求依照国家有关规定和标准实行。手术安全核对制度11ELEVEN麻醉实行前麻醉实行前三方按手术安全核对表顺次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情形、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完全、术野皮肤准备、静脉通道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情形、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情形的核对由手术室护士实行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三
12、方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核对，盘点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完全性、消息脉通路、引流管，确认患者去向等内容。定义：在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核对，以保证患者安全的制度。目的：确保正确的手术实行在正确的患者身上；有效保证手术患者安全，着落医疗事故产生率。手术安全核对的内容及流程手术分级管理制度12TWELVE手术类型手术类型手术类型手术类型要要要要 求求求求四级手术四级手术 手术进程复杂，手术技术难度大的各种手术。三级手术三级手术 手术进程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二级
13、手术二级手术手术进程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一级手术一级手术 手术进程简单，手术难度低的普通常见小手术。定义：为保证患者安全，依照手术风险性和难易程度不同对手术进行分级管理的制度。依照手术风险性和难易程度不同分为四级各级医师手术范畴医师级别手术范畴主任医师可完成四、三、二、一各级手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新展开的手术或引进的新手术，或重大探干脆科研项目的手术。副主任医师可完成三、二、一级手术，但应侧重三级手术质量、水平的提高。主治医师可参与三级手术，做助手；可完成一、二级手术。住院医师可参与二级手术，做助手；可完成一级手术。新技术和新项目准入制度13TH
14、IRTEEN定义：为保证患者安全，对于本医疗机构首次展开临床运用的医疗技术或诊疗方法实行准入管理的制度。拟展开的新技术和新项目应当为被证实安全、有效、经济、适宜，能够进行临床运用的技术和项目，并依照国家有关规定实行。新技术和新项目临床运用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。应建立新技术和新项目相干技术管理委员会、医院伦理委员会审批流程；建立临床运用评估制度，对项目实行全程追踪管理和动态评判。新技术和新项目的临床运用，必须与患者或其代理人签署知情同意书，并注意保护患者隐私。1234危急值报告制度14FOURTEEN定义：对提示患者处于生命危急状态的检查检验结果建立复核、报
15、告、记录等管理机制，以保证患者安全的制度。病历管理制度15FIFTEEN定义：为准确反应医疗服务全进程，实现医疗服务行动可追溯，保护医患双方合法权益，保证医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、储存、使用等环节进行管理的制度。抗菌药物分级管理制度16SIXTEEN非限制使用级经临床长期运用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。权限：住 院 医 师定义：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管理使用的制度。根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为三级：限制使用级经长期临床运用经临床长期运用证明安全、有效，对细菌耐药性
16、影响较大，价格相对较高的抗菌药物。权限：主 治 医 师特别使用级1.需要医院内部授权的感染科、呼吸科、ICU、药学部具高级技术任职资格的医师或药师会诊同意后2.不得在门诊使用3.特别情形需越级使用，使用时间限定24h 权限：高级职称临床用血审核制度17SEVENTEEN定义：在输血医治全进程中，对与输血相干的各项程序和环节进行审核，以保证患者临床用血安全的制度。工作目标科学、公道利用血液资源确保临床用血安全、有效两条主线构建临床用血组织管理体系加强对临床用血全进程管理信息安全管理制度18EIGHTEEN定义：医疗机构依照信息安全管理相干法律法规和技术标准要求，对医疗机构和患者信息收集、储备、使
17、用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保证的制度。医疗机构主要负责人是医疗机构信息安全管理第一责任人。应建立信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。应确保实现信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完全性、稳固性、时效性、溯源性。应建立患者信息保护制度，使用患者信息应当遵守合法、依规、正当、必要的原则，不得非法出售或擅自向他人或其他机构提供患者信息。应建立员工授权管理制度，明确员工的信息使用权限和相干责任。应当为员工使用信息提供便利和安全保证，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承当。应不断提升信息安全防护水平,避免信息泄漏、毁损、丢失。感谢您的观看与支持THANKSFORWATCHING主讲人：
