1、2019年版肿瘤营养治疗指南解读CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 潘宏铭肿瘤患者营养不良现状21.Halpern-SilveiraD,etal.Support Care Cancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.Artificial Nutrition Support in Clinical Practice.2nded.London:GMM;639-680;4.NationalCancerIns
2、titute.NutritioninCancerCare.www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7n恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良n在某些肿瘤，高达85%的患者可在治疗过程中发生营养不良和体重降低营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象The Impact of Nutritional Status,Nutritional Risk,and Nutritional Treatment on C
3、linical Outcome of2248 Hospitalized Cancer Patients:A Multi-Center,Prospective Cohort Study in Chinese Teaching HospitalsHongming Pan a,Sanjun Cai b,Jiafu Ji c,Zhiwei Jiang d,Houjie Liang e,Feng Lin f&Xiyong Liu gNutrCancer.2013;65(1):62-70.住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时)存在营养风险和营养不良的比例分别为40.2%(26.4%)和28.0%(11.6
4、%)营养风险,营养不良出现率最高的分别为治疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患者未予营养治疗其中高龄（70岁）、III-IV期患者及消化道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高NRS 20023分患者较无营养风险患者在抗癌治疗过程中不良反应发生率更高（23.6%vs.15.5%）中国肿瘤患者的营养状况堪忧！中国肿瘤患者的营养状况堪忧！调查调查22482248例中国住院肿瘤患者例中国住院肿瘤患者营养风险率为营养风险率为 40.2%40.2%营养不足率为营养不足率为 28.0%28.0%营养不足率相关因素：
5、消化道累及和中晚分期营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养治疗率为营养治疗率为 42.3%42.3%，约一半为单瓶输注，约一半为单瓶输注50%50%有营养风险的患者未予营养治疗有营养风险的患者未予营养治疗Pan Hongming,et al.Nutr Cancer.2013;65(1):62-70Multifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.MarnCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.体重下降骨骼肌丢失肿瘤患者营养不良的原因营
6、养不良影响临床结局肿瘤患者体重下降生存时间缩短约20%肿瘤患者直接死于营养不良仅5%的非主观体重丢失也会导致生存率的降低机体免疫力下降对抗肿瘤治疗的耐受性降低营养不良肿瘤患者的5年生存率显著低于没有营养不良的患者Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereex
7、aminedJCO2015;33(1)：90-9基于体重丢失和BMI的生存分级系统证实了基于体重指数（BMI）的体重丢失量可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存Differentcolorsdenotep0.001adjustedforage,sex,site,stageandPerformanceStatusN=8160N=150-750ineachof25cells肿瘤类型分级0级1级2级3级4级P所有肿瘤20.914.610.87.64.30.001结直肠28.322.821.617.37.30.002胃食管18.412.810.37.64.40.00
8、3头颈部77.966.467.036.26.10.001呼吸道11.39.98.25.64.210-15%nBMI5分n白蛋白4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、EN和/或PN的营养治疗，保证充足的营养摄入化放疗患者营养干预的指征注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速蠕动的药物以促进肠吸收不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正；伴有严重代谢紊乱的患者，营
9、养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗化放疗患者营养干预的指征终末期患者的营养治疗34n缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，维持体重营养治疗目标恶病质前期恶病质前期恶病质期恶病质期难治期难治期体重下降体重下降5%并存在并存在厌食或代谢厌食或代谢改变改变6个月内个月内体重下降体重下降5%基础基础BMI2%肌肉减少症且肌肉减少症且 体重下降体重下降2%抗肿瘤治疗无反抗肿瘤治疗无反应，应，体力状态体力状态评分低，评分低，预期生存期预期生存期 3个月个月正常正常死亡死亡恶液质分期Lancet Oncol.2011;12(5):489-95.肿瘤恶液质最好的治疗方法是
10、有效的抗肿瘤治疗若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗终末期患者常伴随有严重的恶液质36恶液质定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6营养不良肌肉减少症恶液质慢性病癌症COPD心脏病慢性感染老龄化恶液质肌肉减少症重度炎症反应慢性炎症刺激骨骼肌功能障碍骨骼肌量肌力骨骼肌收缩力线粒体功能障碍，合成
11、代谢减弱，胰岛素抵抗蛋白质转换能力改变，凋亡，再生障碍合并症疲劳，免疫障碍，骨质疏松，肺功能障碍，心功能障碍，运动障碍死亡率终末期患者的营养治疗宿主肿瘤相互作用炎症因子增加体重减轻早饱、呕吐食欲减退便秘、腹泻可经口进食NSAID鱼油糖皮质激素甲地孕酮监测水电解质平衡放宽饮食限制避免强制饮食促动力药对症治疗为主的综合治疗不强求正氮平衡或氮平衡非药物治疗家庭支持保持适量的体力活动心理治疗临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感 肠内营养肠内营养(EN)(EN)饮食饮食、口服、口服营养营养素素补充补充(ONS)(ONS)、管饲、管饲肠内肠内+肠外营养肠外营养 (EN+PPN)(EN+PPN)经
12、口摄入经口摄入或管饲或管饲无法满足营养需求无法满足营养需求肠外营养肠外营养(TPN)(TPN)EN EN 耐受差或耐受差或 GI GI 功能不全功能不全营营养养风风险险筛筛查查与与评评估估营营养养教教育育和膳食指导ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略脂肪蛋白质碳水化合物应超过1g/(kgd),建议达
13、到1.5g2.0g/(kgd)供能占总能量55%65%能量：2530kcal/(kgd)肿瘤患者营养素需求对于存在胰岛素抵抗，体重减轻肿瘤患者，推荐增加脂肪供能比例补充每日所需的维生素和微量元素全肠外营养超过1周则必须补充维生素和微量元素标准的整蛋白配方选择特殊营养配方免疫营养素免疫营养素免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质常 用 的 免 疫 营 养 素 包 括：核 苷 酸、精 氨 酸、n-3多 不 饱 和 脂 肪 酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA）对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿
14、瘤化疗患者，推荐鱼油或n-3 PUFAs来稳定或改善患者食欲、体重、瘦体重营养治疗路径的选择41肠内营养治疗途径指征ONS首选管饲口服不足或不能者PEG、PEJ需长期营养治疗且食管通畅者PRG、NCJ手术胃、空肠造瘘需长期营养治疗且食管梗阻者维护肠屏障功能，促进肠蠕动促进蛋白质合成、肠道组织的康复调控免疫功能能改善门静脉系统循环，改善肝胆功能应用方便、感染性并发症少、费用低、依从性较好提高患者生活质量EN治疗优点总结肿瘤患者营养不良发生率较高，并与不良预后相关；全程定期动态营养筛查和评估；通过营养治疗可以改善患者的临床结局；满足患者的目标需要量，要求能量及蛋白质双达标；推荐营养治疗与运动锻炼相结合；住院、出院患者营养干预的连续性；建立NST，参与肿瘤MDT。43谢谢 谢！谢！THANKS
