1、缺血性缺血性脑脑卒中静脉卒中静脉溶栓溶栓护护理理中中华护华护理学会理学会团团体体标标准准 T/CNAS 0420202021-02-01 发布 2021-05-01 实施目目录录1相关背景相关背景2相关相关术语术语3基本要求基本要求4静脉溶栓静脉溶栓给药给药5病情病情观观察与察与监测监测缺血性缺血性脑脑卒中静脉溶栓卒中静脉溶栓护护理理 中中华护华护理学会理学会团团体体标标准准T/CNAS 04 2020 一、相关背一、相关背景景1、相关背、相关背景景本本标标准由准由中中华护华护理学会理学会提出并提出并总归总归，按照，按照GB/T 1.12020给给出的出的规则规则起起草草本文件规定了缺血性脑卒
2、中静脉溶栓护理的基本要求、静脉溶栓给药、病情观察与监测。本文件适用于开展缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的各级各类医疗机构中的注册护士。规规范范缺血性缺血性脑脑卒中静脉溶栓卒中静脉溶栓护护理理 中中华护华护理学会理学会团团体体标标准准T/CNAS 04 2020 二、相关二、相关术术语语2、相关、相关术术语语缺血性缺血性脑脑卒卒中中 ischemic stroke各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。0102静脉溶栓静脉溶栓intravenous thrombolysis;IVT静脉输注纤维蛋白溶酶原激活剂，以激活血栓中的纤维蛋
3、白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的一种治疗方法。缺血性缺血性脑脑卒中静脉溶栓卒中静脉溶栓护护理理 中中华护华护理学会理学会团团体体标标准准T/CNAS 04 2020 三、基本要三、基本要求求3.基本要基本要求求1.对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估（见附录A），存在任何一项异常时，应启动院内快速救治通道。2.应遵循患者进入医院到溶栓给药时间60 min的原则，快速完成用药前准备。3.应建立单独静脉通路输注溶栓药物。4.在溶栓前至溶栓结束24 h内，应监测血压（SBP180 mmHg，DBP100 mmHg）、意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者NIHS
4、S评分的变化（见附录B）。附附录录AFAST 评评估估表表内内容容说说明明异常异常F 即face（脸）让患者微笑出现一侧口角下垂A 即arm（手臂）让患者举起双手一侧肢体麻木无力下垂S 即speech（言语）请患者重复说一句话表达困难T 即time（时间）存在任何一项异常时，立即安排就诊步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分意识水平：先观察，0=清醒，反应敏锐 0如患者为非觉醒状态，1=嗜睡，最小刺激能唤醒患者完成指令、回答问题 11.意识再依次呼叫患者、轻或有反应1a 拍肩膀、按压眶上神2=昏睡或反应迟钝，需强烈反复刺激或疼痛 2经出口处（眶上切3=仅有反射活动或自发反应，或完全没
5、反应、软瘫、迹），判断意识水无反应，对有害刺激无反应 30=都正确0 意识水平提问：询问1=正确回答一个（非失语所致的，如气管插管、气1b 患者月份、年龄。回管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因1 答必须正确，不能大不能说话者，记1 分）致正常2=两个都不正确或不能说（失语和昏迷者不能理解问题，记2 分）2 附附录录B美国国立美国国立卫卫Th研究院卒中量表研究院卒中量表（NIHSS）步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分意识水平指令：要求患者睁眼、闭眼；非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应得分，有0=都正确 01 c明确努力但未完成也给评分
6、；若对指令无反1=正确回答一个 1应，用动作示意，然后记录评分；对创伤、2=都不正确 2截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令0=正常只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无动记分。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其被动凝视或完全凝视麻痹）；眼球偏斜能被随0 2.凝视他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射意或反射性活动纠正，记 1 分；独立性外周神性运动来测试，建立与眼球的联系，然后从一经麻痹（、），记1 分。1 侧向另一侧运动2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作2 克服）步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分用对诊法检查视野（上下
7、象限），可用辨认手指数或适度的0=无视野缺失（能看到侧面手指，记0 分）1=部分偏盲。明确的非对称盲（包括象限盲），记 1 分；0 13.视野视觉惊吓法（视威胁）检测，如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼濒临死亡记1 分2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）任何原因的全盲记3分，应刺激双眼 234.面瘫通过言语指令或动作示意，要求患者示齿、扬眉和闭眼0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）01 23步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分5.上肢运动评定患侧上肢：在坐位90、卧位4
8、5时嘱患者伸展上肢，坚持10 s。评定者可抬起患者的上肢到要求的位置，鼓励患者坚持。对失语患者用语言或动作鼓励0=上肢于要求位置坚持10 s，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10 s，下落时不撞击床或其他支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或卧位45,较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合5a 左上肢 0 1 2 3 4 95b 右上肢 0 1 2 3 4 96.下肢运动评定患侧下肢：卧位抬高30,坚持5 s；评定者可抬起患者的下肢到要求的位置，鼓励其坚持。对失语患者用语言或动作鼓励0=于要求位置坚持5 s，不下落1=在5 s 末下落，不撞击床2
9、=5 s 内较快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合6a 左下肢 0 1 2 3 4 96a 左下肢 0 1 2 3 4 9步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分7.共济失调确保测评在无缺损视野内进行。嘱患者睁开双眼，行双侧指鼻、跟膝胫试验。对盲人患者采用伸展的上肢摸鼻。截肢或关节融合时直接记9 分，并记录原因0=没有共济失调1=一个肢体有2=两个及两个以上肢体有9=截肢或关节融合，解释：0 1 2 98.感觉只对与卒中有关的感觉缺失进行评分。用带针叩诊锤或大头针尖刺激和撤除刺激，观察昏迷或失语病人的感觉和表情。偏身感觉丧失者应测试身体多处部位，
10、包括上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部0=正常，无感觉缺失1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉注：无反应且四肢瘫痪者、昏迷患者、双侧失去感觉的脑干卒中患者记2 分 01 2步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分嘱患者叫出图片中物体的名称。9.语言嘱患者阅读下列句子：知道；下楼梯；回家做饭；在学校复习；发表精彩演讲。从患者的反应及一般神经系统检查中对指令的反应反应判断理解能力。若患者存在视觉缺损，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者可手写回答0=正常，无失语1=轻到中度，流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限
11、2=严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信 息范围有限，检查者感交流困难3=哑或完全失语，不能讲或不能理解，或完全不能执行命令的人注：昏迷患者记3 分0 123步步骤骤评评估方估方法法评评分分标标准准评评分分10.构音障碍嘱患者读或重复单词（妈妈、大地、飞机、丝绸、按时开工）。若患者有严重失语，评估自发语言时发音的清晰度0=正常1=轻到中度，至少有一些发声不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其他物理障碍（注明原因）0 1 2 911.忽视症要求患者描述。让患者仔细看图，识别图中左右侧的特征。然后再请患者闭眼，分别测上或下肢针刺觉来
12、检查双侧皮肤感觉。若患者有一侧感觉忽略则为异常。如果患者不能识别一侧图的部分内容，则定位异常通过检验患者对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断是否有忽视。把图显示给患者，0=无忽视症1=视、触、听、空间觉或自身的注意力下降,或双侧同时刺激时有任一种感觉的消失2=对超过一种以上的感觉测试有严重的半侧注意力丧失，不认识自己的手或身体，仅能对一边的空间有定向力0 1 2 四、静脉溶栓四、静脉溶栓给给药药缺血性缺血性脑脑卒中静脉溶栓卒中静脉溶栓护护理理 中中华护华护理学会理学会团团体体标标准准T/CNAS 04 2020 1.应遵医嘱测末梢血血糖、采集静脉血标本并快速送检，建立静脉通路，
13、并连接多功能心电监护。2.应遵医嘱给药，输注rt-PA 时，1 min 内推注总量的10%，其余剂量在60 min内静脉输注完毕；输注尿激酶时，持续静脉输注30 min 完毕。3.如出现严重头痛、血压骤升、恶心、呕吐，或意识水平、言语、肌力等神经功能恶化表现，应立即询问医生是否停用溶栓药物，并做好再次行CT检查的准备。4、静脉溶栓、静脉溶栓给给药药五、病情五、病情观观察与察与监监测测缺血性缺血性脑脑卒中静脉溶栓卒中静脉溶栓护护理理 中中华护华护理学会理学会团团体体标标准准T/CNAS 04 2020 5、病情、病情观观察与察与监监测测阶阶段段频频次次静脉溶栓开始至结束后2 h每15 min一次
14、静脉溶栓结束后38 h每30 min一次静脉溶栓结束后924 h每60 min一次1.静脉溶栓后初次进食、水和口服药前，宜使用洼田饮水试验（见附录C）筛查吞咽障碍风险。2.应关注血压变化，按表1中的频次进行监测并记录。表1 血压监测频次附附录录C洼田洼田饮饮水水试试验验嘱患者端坐或半坐卧位，饮下30 ml 温开水，观察呛咳情况.5、病情、病情观观察与察与监监测测级级别别说说明明处处理建理建议议1 级5 s内能顺利地1次将水咽下正常饮食2 级分2次以上，能不呛咳地咽下进一步吞咽评估或改变食物性状3 级能1次咽下，但有呛咳进一步吞咽评估或必要时留置胃管4 级分2次以上咽下，但有呛咳进一步吞咽评估或
15、必要时留置胃管5 级频繁呛咳，不能全部咽下进一步吞咽评估或必要时留置胃管5、病情、病情观观察与察与监监测测出血部出血部位位表表现现口鼻腔牙龈、舌体、鼻黏膜渗血或出血皮肤瘀点、瘀斑、皮下血肿、穿刺处渗血、血肿呼吸道咯血、痰中带血消化道呕吐咖啡色胃内容物、呕血、黑便3.突发意识水平下降、剧烈头痛、恶心/呕吐、血压骤升、瞳孔改变等表现时，应立即报告医生，并做好抢救准备。3.出现表2中描述的出血表现时，应立即报告医生，并观察出血量及性质变化。表2 静脉溶栓后常见出血部位及表现5.出现口、舌、咽部肿胀或呼吸困难时，应立即报告医生，并做好高流量吸氧及气管插管准备。5.出现寒战、心率增快、皮疹、荨麻疹及休克等药物过敏症状时，应立即报告医生。5、病情、病情观观察与察与监监测测谢谢谢谢聆听聆听
