1、胆道(Biliary Tract)第一节胆道解剖概要（ltrasonic iagnosis of Biliary Tract）胆囊胆道肝内胆管：毛细胆管、小叶间胆管 左右肝管胆管肝外胆管：肝总管、胆囊管、胆总管一、胆囊位于肝脏右纵沟胆囊窝内，呈梨形，为中空器官。长7 9cm，宽23cm，容量约3550ml。分底、体、颈三部分。底部微露于肝脏下缘，其体表投影在右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊底部一般游离。胆囊体侧借疏松结缔组织附着于肝脏。胆囊颈是胆囊体向下延续并变细的部分，膨出的后壁形成哈氏囊。胆囊颈向下与胆囊管相接。胆囊管长约34cm，内径约 0.2-0.3cm，常以
2、接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。胆囊前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方为十二脂肠及胰头，下方为右肾上极和横结肠。三、肝外胆管肝总管：长约34cm，直径约0.40.6cm位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，背侧有右肝动脉横行通过，下行与胆囊管汇合成胆总管胆总管：长约48cm，直径约0.60.8cm管壁厚0.20.3cm，富有弹力纤维胆总管依行程可分为四段1十二指肠上段自胆囊管与肝总管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下行走，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2.十二指肠后段紧贴在十二指肠第一段的后面位于门静脉右前侧，下腔静脉前方。3.十二指肠下段（胰腺段）约2/3穿过胰腺实质，1/3位
3、于胰头的背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。此段管腔较窄，结石容易停留。4.十二指肠壁内段此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠乳头部。第二节胆道检查方法和正常声像图一、胆道检查方法（一）仪器的选择1.实时超声仪2.探头频率通常用3MHz或3.5MHz，肥胖者可用2.5MHz，儿童和消瘦者可用5MHz。（二）检查方法1病人准备：禁食8小时24小时禁食脂肪食物X线造影3日后，胆系造影2日后肠腔气体较多者，可灌肠排便后检查2检查体位：仰卧位右前斜位胸膝位坐位或站位二、正常声像图(一)胆囊多呈梨形，轮廓清晰，囊壁自然光整，后壁线明亮，囊腔内无
4、回声，后方回声增强，为典型的囊型结构。正常胆囊长9cm，前后径3cm，胆囊壁为一条较强的回声带。肝中裂下段显示位胆囊颈部连接门静脉右支根部间的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志。正常胆囊餐后胆囊（二）肝内胆管超声可显示左右肝管，紧贴门静脉左右支前壁，内径多在2mm以内，若扩张，呈平行管征。二级以上肝胆管分支尚难以清晰显示。（三）肝外胆管超声不易发现胆囊管与肝总管的汇合口，因此不严格区分肝总管与胆总管，可统称为肝 外胆管。探测时多借助于胆囊、门静脉、下腔 静脉、胰腺等作为超声解剖标志，超声显像可 以将肝外胆管划分为上下两段，上段自肝门发 出与门静脉伴行，主要为肝总管与胆总管上段，下段与下腔静脉伴
5、行，并延伸进入胰头背外侧。正常人肝外胆管上段易于显示，纵断图像在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，与门静脉形成双管结构，直径小于门静脉的1/3，一般在15。肝外胆管下段不易显示，一般不超过。胆道系统正常测值径线数值（cm）胆囊长径胆囊宽径 胆囊壁厚度肝内胆管 肝外胆管930.2-0.30.20.8第三节胆囊疾病(Gallbladders diseases)一、急性胆囊炎(Acute Cholecystitis)【病理】分三类1.单纯性胆囊炎2.化脓性胆囊炎胆囊稍肿大，壁轻度增厚胆囊肿大，壁明显增厚，胆汁浑浊或为脓性。胆囊与周围组织粘连，或形成胆囊周围脓肿。3.坏疽性胆囊炎囊壁极度膨胀，可发生
6、坏死、穿孔并发腹膜炎。【临床表现】右上腹持续性疼痛，阵发性加剧墨菲征阳性可有轻度黄疸实验室检查白细胞升高【声像表现】单纯性胆囊炎初期缺乏诊断性特征，化脓性胆囊炎表现如下：（）胆囊肿大呈圆形或椭圆形，轮廓线模糊，外壁线不规则。（）胆囊壁弥漫增厚，呈高回声，其间弱回声带，形成“双边影”。（）胆囊腔内出现细小或粗大光点，呈云雾状，为胆囊积脓。（）超声Murphy征（）多伴胆囊结石，常嵌顿于颈部（）胆囊收缩功能差或丧失。【鉴别诊断】（）与慢性胆囊炎鉴别（）胆囊内沉积物的鉴别（）胆囊壁增厚的鉴别三、胆囊结石(Cholelithiasis)【病理】色素性结石、胆固醇性结石、混合性结石三类我国以胆红素为主的
7、混合性结石为主。胆囊结石往往合并胆囊炎，且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。【临床表现】胆绞痛突然发作突然消失部分伴有高热和轻度黄疸 右上腹压痛【超声检查】（一）胆囊结石的声像图表现典型的胆囊结石三大主要征象:1胆囊腔内形态稳定的强回声光团 边界清楚、明亮稳定，并能在两个垂直切面得到证实 2伴有声影 边缘锐利的“干净”声影3改变体位时，沿重力方向移动（二）胆囊结石的声像图分型型（典型结石）：三大主征型（填满型）：胆囊内充满结石，胆囊腔内液性暗区消失，胆囊前壁呈弧形或半圆形中等或强回声带，其后有较宽的声影带，胆囊后半部和后壁轮廓不能显示。（“WES”征）a型（小结石型）：胆石
8、颗粒小，沉积层薄，声影不明显。b型（泥沙型）：颗粒较大，沉积较厚的，可根据后壁沉积的强回声带、声影及可移动诊断。颗粒小，沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声较强，声影往往不明显，此时可变动体位仔细观察有无颗粒移动。1、胆囊颈部结石 由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影，此时可采用右前斜位，使结石移出。2、胆囊壁内结石 胆囊壁增厚，其内多见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后出现间隔相等，逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“慧星尾征”，改变体位时不移动。【鉴别诊断】1、头孢曲松钠引起的假性结石2、肠腔内气体强回声肠气回声形态不固定，其声影内有多重反射的回声光
9、带，不如结石声影清晰整齐，且随肠蠕动而移动。3、与胆囊内非结石性高回声鉴别均无声影，或无移动性，或移动缓慢。4、胆囊内回声伪像5、弯曲的胆囊颈或螺旋瓣四、胆囊癌(Carcinoma of Gallbladder)【病理】胆囊癌形态不一，多数为浸润性硬性癌多为腺癌，偶见鳞癌胆囊癌常直接侵犯肝脏肝脏受侵犯或有转移肿大淋巴结时可引起阻塞性黄疸，胆囊管阻塞时可继发感染积脓。约70%的胆囊癌同时合并有胆囊结石。蕈伞型小结节型实块型伴结石实块型混合型厚壁型【声像表现】1小结节型为胆囊癌较早期表现病灶一般较小，约1-2.5cm。典型者 呈乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内 基底较宽，表面不平 整。好发于胆囊
10、颈部，在合并多量结石时可能漏诊。2蕈伞型为基底宽而边缘 不整齐的蕈伞状 肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等 回声，常见多发，可连成一片，单发病灶以乳头状为基本病变。周边常见胆泥3厚壁型胆囊壁不均匀增厚，局限型或弥漫型，表面多不规则，后者往往以颈部，体部增厚更显著。早期仅轻度增厚时诊断较困难，与慢性胆囊炎不易鉴别。4混合型 胆囊壁规则增厚，伴有乳头状或蕈伞状肿块突人胆囊腔，此型较为多见。5实块型 胆囊肿大，液性腔消失。为一个弱回声或粗而不均的实性肿块，或胆囊腔内充满不均质的斑块状回声。因癌肿浸润肝脏使得肝与胆囊之间的正常强回声被破坏中断消失，胆囊轮廓显示不清。本型易误诊为肝内肿瘤。彩色多普勒声像表现
11、：在癌结节内可见彩色血流，并可探及动脉血流。鉴别诊断胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变，如慢性胆囊炎、胆囊腺肌症、良性腺瘤、胆固醇 性息肉、炎性息肉、肉芽肿等胆囊腔内回声形成的伪像，如泥沙样结石、浓稠胆汁团、凝血块实块型胆囊癌须与肝脏或横结肠肿瘤鉴别五、胆囊良性腺瘤(Benign Adenoma of Gallbladder)病理良性肿瘤，常为单发直径0.54.0cm不等分为单纯性和乳头状，圆形或椭圆形，偶见有蒂乳头状腺瘤有恶变倾向，是癌前病变临床表现一般无明显症状，常伴有慢性胆囊炎一般无明显体征声像表现好发于颈部底部，可多发呈乳头状或圆形结节，基底较宽，偶见有蒂平均大小较胆固醇息肉大，
12、多数不超过15mm为高回声或中等回声无声影，无移动性#凡大于10mm结节，要高度警惕恶性的可能。鉴别诊断胆囊结石陈旧性粘稠胆汁息肉早期胆囊癌六、胆囊增生性疾病胆囊内一种组织成分的过度增生，既非炎症，又非肿瘤，无恶变倾向。分为：胆囊胆固醇沉着症 胆囊腺肌增生症胆囊神经组织增生症 胆囊弹性组织增生症1胆囊胆固醇沉着症（Cholesterosis of the gallbladder)胆固醇代谢紊乱，胆汁内含量增高，沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成凸向粘膜面的小结节。分为弥漫型和局限性两种。又称胆固醇性息肉。【声像表现】一般多发。多为乳头状或桑椹状高回声结节。体积小，通常均小于1cm。多数
13、有蒂，或是基底较窄。不随体位改变移动。第四节胆管疾病(Bile Ducts Diseases)一、胆管结石(Cholelithiasis of Bile Duct)(一)肝外胆管结石【病理】以原发性胆总管结石多见。多为胆色素性结石，肝外胆管多有扩张，其内充满泥沙样或混合性 结石。肝外结石的特点是胆管梗阻和感染。胆 管壁因充血、水肿、增生和纤维化而有增厚。除嵌顿外，一般不引起完全性梗阻。因结石较 小，超声探查有时不能清晰显示。临床表现多见于老年和壮年多有长期反复发作的胆系感染病史静止期和慢性期无症状或类似溃疡或慢性胆囊炎急性期出现腹痛、高热、黄疸三联征重症患者可出现DIC、中毒性休克以致死亡【声
14、像表现】有结石的胆管一般都扩张，大于胆管腔内形态稳定的强回声光团 强回声团与胆管壁之间分界清晰 强光团后方出现声影 强回声团发生移动是可靠证据(二)肝内胆管结石【声像表现】在肝内沿左右肝管及段间胆管走向的强光团后方伴有声影结石阻塞部位以上的小胆管一般都扩张。“平行管”征 肝实质回声粗大不均肝内胆管结石的鉴别诊断肝内钙化灶肝内胆管结石肝胆管积气分布沿胆管主干分布 强回声特征形状稳定，边界清左支或二级胆管形状不稳定，边界在胆管间分布强回声边界清楚，圆形，斑块状，不清，带状，条索后方声影胆管扩张左侧卧位条索状干净 有无改变可有声影无无改变其他X线片见钙化灶X线片阴性或见结石影状，紧贴胆管前壁多数有多
15、重反射无有改变，右肝胆管增多多有胆道手术史，X线片见气体影二、肝外胆管癌(Carcinoma of Bile Duct)【病理】癌肿可发生于肝外胆管任何部位，据统计发生频数依次为肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。多为腺癌。进行性黄疸为其主要症状。位于胆总管下端者其症状与胰头癌相似。【临床表现】阻塞性黄疸突出，早期即可出现，可进行性加重与癌肿的部位有关【声像表现】直接声像分为两大类 1扩张的胆总管远端有不均匀的中等强度回声团块，呈乳头状或团块状 2扩张的胆总管远端突然截断或细窄闭塞，但是看不到团块。CDFI检测显示团块内彩色血流信号。【声像表现】间接声像1.病灶以上的胆管明显扩张2.肝脏弥漫性增大3.肝门淋巴结肿大或肝内转移。【鉴别诊断】本病应注意与其他病因引起的肝外阻塞性黄疽相鉴别，特别是胰头癌及胆管结石。
