1、抗菌药物分级管理及抗菌药物分级管理及临床应用临床应用药剂科丛曙光分级管理内容分级管理内容2背背 景景 与与 政政 策策3 1临床应用及相关规定临床应用及相关规定3 3WHO 世卫组织：中国如不控制抗生素滥用将危害全世界。2012 2014年4月30日抗菌药物耐药：2014 全球监测报告抗生素耐药性正严重威胁全球公共健康。1.卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫医发卫医发(2004）285号号)第一部分第一部分“抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则”第二部分第二部分“抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理”抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理第
2、三部分第三部分“各类抗菌药物的适应证和注意各类抗菌药物的适应证和注意事项事项”第四部分第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗病原治疗”2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发(2009)38号号)第三条：严格执行抗菌药物分级管理制度第三条：严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊特殊使用使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级的分级管理原则，建立健全
3、抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。限。3.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令（卫生部令 第第84号）号）（2012年年5月月8日）第六条日）第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。定，报卫生部备案。4.2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发201337号5.国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函2014300号 6.三级
4、综合医院评审标准实施细则4.5.2.3，C3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4.15.5.1，C4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。抗菌药物临床应用分级管理目录 按照安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等分级管理原则，将临床常用的抗菌药物进行相应分级后形成的目录。该目录不同于国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等药品目录的性质，仅对抗菌药物的临床应用管理级别进行划分的目录，是指导医疗机构实施抗菌药物临床应用分级管理的重要依据。各地自行制定抗菌药物分级管理目录。不同地区细菌耐药性存在一定差异不同地区医疗保障水平存在一定差异 不
5、同地区用药习惯存在一定差异。可以避免因临床应用抗菌药物品种过于集中引发的细菌耐药问题。卫生部也将结合各地目录实施情况以及对全国细菌耐药形势的分析研判，适时对部分抗菌药物品种的管理级别提出全国统一要求。分级管理内容分级管理内容2背背 景景 与与 政政 策策3 1 临床应用及相关规定临床应用及相关规定3 3抗菌药物分级管理制度医师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予相医师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药物处方权应级别的抗菌药物处方权医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理目录限定医师处方权限，应严格
6、加强管理建立分级管理品种遴选制度建立分级管理品种遴选制度抗菌药物分为三级管理，即：抗菌药物分为三级管理，即：“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”、“特殊使用特殊使用”。分级原则分级原则 根据安全性、有效性、细菌耐药情况、价格等因根据安全性、有效性、细菌耐药情况、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。使用级与特殊使用级。（一）（一）非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。格相对
7、较低的抗菌药物。（二）（二）限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响明安全、有效，对细菌耐药性影响较大较大，或者价，或者价格相对较格相对较高高的抗菌药物；的抗菌药物；（三）（三）特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物：具有以下情形之一具有以下情形之一的抗菌药物：的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料
8、较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。分级管理办法分级管理办法 临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的
9、选用应从严控制从严控制。使用人员分级管理使用人员分级管理必须具有抗菌药物处方权必须具有抗菌药物处方权 非限制使用非限制使用-具有执业医师资格的医师具有执业医师资格的医师 限制使用限制使用-主治以上职称医师主治以上职称医师 特殊使用特殊使用-副高以上职称医师副高以上职称医师因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要小时内补充完成越级使用抗菌药物的必
10、要手续。手续。特殊级抗菌药物使用应从严控制。特殊级抗菌药物使用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的床应用经验的感染性疾病科感染性疾病科、呼吸科呼吸科、重症医学重症医学科等科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具
11、有高级专业技术职务任职资格的医师和感感染专业临床药师染专业临床药师担任。担任。临床疗效临床疗效 药物特点药物特点不良反应不良反应 细菌耐药性细菌耐药性药品价格药品价格特殊使用级特殊使用级38号文号文第四代头孢菌素：第四代头孢菌素：头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻、头孢匹罗、头孢噻利等利等（AmpCAmpC型酶）型酶）碳青霉烯类抗菌药物：碳青霉烯类抗菌药物：美罗培南美罗培南、亚胺培南西、亚胺培南西司他丁、帕尼培南倍他米隆、比阿培南等司他丁、帕尼培南倍他米隆、比阿培南等（ESBLsESBLs）多肽类与其他抗菌药物：多肽类与其他抗菌药物：万古霉素万古霉素、去甲万古霉、去甲万古霉素、替可拉宁、利奈唑
12、胺等素、替可拉宁、利奈唑胺等（MRSA)MRSA)抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素B B含脂制剂等含脂制剂等(念珠、曲菌）念珠、曲菌）多重耐药菌被诱导多重耐药菌被诱导MRSA VRE（耐万古霉素肠球菌）产产ESBLs ESBLs 菌株菌株MDRMDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 MDRMDR不动杆菌不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮分级管理内容分级管理内容2背背 景
13、景 与与 政政 策策3 1临床应用及相关规定临床应用及相关规定3 3抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 (危急患者可根据情况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后及时调整给药方案)3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药方案制订原则给药方案制订原则品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（浓度依赖）给药途径：能口服不注射，尽
14、量避免局部应用。给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。如青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。（时间依赖）疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药联合用药指征联合用药指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同
15、抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时
16、，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。外科手术预防用药外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术切口分类手术切口分类I.类清洁切开手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II.类清洁污染切开手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染、例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
17、III.类污染切开新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷IV.类污秽感染切开有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则手术种类手术特点预防用药清洁手术无损伤、无炎症、手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官一般不用，仅用于高危病人清洁-污染经胃肠道呼吸道，但无明显溢出，阑尾切除，经口咽、阴道、尿道、胆道等，该处无感染，或微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染自胃肠道较大量溢出，新鲜创伤，感染入侵途径为尿道或胆道，或有重大操作失误需要严重污染-感染急性细菌
18、性炎症，创伤有坏死组织残留，异物，粪便污染抗感染治疗预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如头孢一代头孢菌素如头孢唑啉，头孢拉定唑啉，头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴革兰阴性杆菌性杆菌，则多使用二三代头孢菌素二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢曲松，头孢曲松，头孢噻肟头孢噻肟。下消化道手术下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染，术易有厌氧菌感染，需
19、要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二三代头孢菌素二三代头孢菌素基础上加加用针对厌氧菌的甲硝唑厌氧菌的甲硝唑。肝胆系统手术肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆汁中形成高浓度肝胆组织和胆汁中形成高浓度的头孢曲松或头孢哌酮头孢曲松或头孢哌酮对厌氧菌有较强抗菌作用的抗生素：1.-内酰胺类，主要头孢西丁、头孢美唑、头孢头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢、美罗培南美罗培南、亚胺培亚胺培南南、哌拉西林等。2.林可霉素类，主要是林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素。3.喹诺酮类，莫西沙星莫西沙星 预防应用抗生素的方法预防应用抗生素的方法接受清洁手术者，在术前0.5
20、2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至小时，必要时延长至48小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。抗菌药物临床应用指
21、导原则抗菌药物临床使用相关规定抗菌药物临床使用相关规定一、明确责任制一、明确责任制 1、医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。2、卫生行政部门与医疗机构主要负责人、卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗医疗机构主要负责人与临床科室负责人机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。抗菌药物临床使用相关规定抗菌药物临床使用相关规定二、相关指标二、相关指标 1.抗菌药物品种数。抗菌药物品种数。三级综合
22、医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种。2.抗菌药物临床应用相关指标抗菌药物临床应用相关指标。综合医院住院患者抗菌药物使用率抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药门诊患者抗菌药物处方比例物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方急诊患者抗菌药物处方比例比例不超过40%，抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。3.临床微生物标本检测。临床微生物标本检测。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用特殊使用级抗菌药物级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。4.类切口手术预防性抗菌药物使用率30%使用强度使用强度慨念：每天、每100名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。意义：可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度（使用的普遍性）、强度（使用剂量的大小）。4月：50.11；5月：54.34；6月：50.09 同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期患者平均住院天数。累计DDD数=一定时期内所有抗菌药物DDDs之和。使用强度为100，意味着所有患者每天都安标准剂量使用一种抗菌药。
