1、一、病史汇报一、病史汇报基本资料姓姓名名床床号号性性别别年年龄龄住院住院号号民民族族文化文化程度程度职职业业常住常住地地傅傅斌斌17男男79岁岁11309258汉汉大专大专 离离休休干干部部合肥合肥1精选ppt 何远清 2精选ppt病史汇报病史汇报n患者系“左肾癌术后伴肺转移1年”入院，拟“左肾癌术后、痛风”于7月9日入住我科。3精选ppt病史汇报病史汇报 带入压疮：左足外侧可见带入压疮：左足外侧可见4X5大小压红，右足外踝带入大小压红，右足外踝带入1X2大小压疮大小压疮骶尾部可见骶尾部可见6X10大小压疮。肛周皮肤糜烂可见大小压疮。肛周皮肤糜烂可见1X1.5、0.5X0.5、0.4X1.2、
2、1.5X1、2X2.5五处二度压疮。五处二度压疮。4精选ppt病史汇报病史汇报 入科体格检查入科体格检查T:36.8P:92次分次分BP:114/76mmHgR:20次次/分分 意识意识:清楚清楚皮肤皮肤:巩膜无黄染，左侧巩膜无黄染，左侧腰部后方可见一长约腰部后方可见一长约10cm陈旧性手术疤痕陈旧性手术疤痕双肺双肺:双肺呼吸音粗，左肺双肺呼吸音粗，左肺 可闻及少量湿啰音可闻及少量湿啰音 心脏心脏：窦性心律，律齐，无窦性心律，律齐，无杂音。杂音。四肢四肢:双下肢呈双下肢呈手套手套袜套袜套样样感觉减退，感觉减退，四肢肌力肌张力四肢肌力肌张力正常正常肝、胆、脾、肾肝、胆、脾、肾：未触及未触及肠鸣音
3、肠鸣音：正常正常5精选ppt病史汇报病史汇报既往史个人史家庭史生育史痛风，高血压，痛风，高血压，2型糖尿病型糖尿病否认有寄生虫、疫水、有毒物等接触史；否认有寄生虫、疫水、有毒物等接触史；吸烟：否吸烟：否 饮酒：否饮酒：否已婚已育已婚已育否认类似病史否认类似病史6精选ppt病史汇报病史汇报实验室检验实验室检验血常规血常规:NEUT%82.2%DIC:D-D2.64mg/LC反应蛋白：反应蛋白：CRP35.6mg/LBNP前体：前体：NT-proBNP966pg/ml血气分析：血气分析：PH7.28pCO2 49mmHgpO2 76mmHg痰液霉菌培养痰液霉菌培养 检出霉菌检出霉菌痰液真菌培养：痰
4、液真菌培养：白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌7精选ppt病史汇报病史汇报检查结果检查结果胸片胸片两肺炎症两肺炎症肺水肿待查肺水肿待查心电图心电图窦性心律窦性心律频发房早频发房早T波变化波变化8精选ppt病史汇报病史汇报入院诊断入院诊断1.左肾透明细胞癌术后伴肺转左肾透明细胞癌术后伴肺转移移2.痛风痛风3.肺部感染肺部感染4.高血压性心脏病高血压性心脏病5.心功能心功能III级级6.2型糖尿病型糖尿病9精选ppt病情变化n7月月4日日1时氧饱和度低，予以吸痰处理后上升不明显。时氧饱和度低，予以吸痰处理后上升不明显。2时调节氧浓度至时调节氧浓度至70%，氧饱和度渐上升。，氧饱和度渐上升。18时血气时血
5、气分析钾分析钾3.1mmol/L，医嘱予以，医嘱予以5%GS20+10%KCL30ml以以5ml/h持续泵入。持续泵入。n7月月5日日4时钾泵完，复查血气钾正常，医嘱予以停用。时钾泵完，复查血气钾正常，医嘱予以停用。11时患者体温时患者体温38.8c,医嘱予以复方氨比医嘱予以复方氨比2ml/imn7月月9日行气管切开术日行气管切开术n7月月12日日7时患者体温时患者体温38.5c，医嘱予以冰块物理降温。，医嘱予以冰块物理降温。n7月月13日日19时遵医嘱胃肠减压。时遵医嘱胃肠减压。n7月月14日遵医嘱输血浆日遵医嘱输血浆200ml,当日患者血压下降，遵当日患者血压下降，遵医嘱予以医嘱予以0.9
6、%NS30+多巴胺多巴胺200mg+去甲肾去甲肾4mg经微泵泵入。经微泵泵入。10精选ppt病情变化病情变化n7月月1日，日，23:30医嘱予以行胃管插入医嘱予以行胃管插入n7月月2日，日，0:30床边行气管插管术，距门齿床边行气管插管术，距门齿23cm,呼吸机模式呼吸机模式SIMV，氧浓度，氧浓度65%，潮气，潮气量量480ml,频率频率14bpm，PEEP10。0:45患者患者血压低，遵医嘱用多巴胺血压低，遵医嘱用多巴胺10mg静推。下肢水静推。下肢水肿明显。肿明显。20点指测血糖点指测血糖21.8mmol/L,遵医嘱遵医嘱胰岛素以胰岛素以3ml/h持续泵入。氧饱和度持续泵入。氧饱和度93
7、%n7月月3日日4时指测血糖时指测血糖7.2mmol/L,医嘱予以暂医嘱予以暂停胰岛素泵入停胰岛素泵入11精选ppt病人用药n口服:肾衰宁1.72+麦滋林1包/tidn肌注：维生素B10.1g/qdn静滴:5%GS250+卡泊芬净50mg,7月6日使用，医嘱予7月12日停用。n当前用药：速尿20mg/bid,5%GS100+甲强龙10mg/qd,5%GS20ml+甲钴胺1mg/qd12精选ppt 疾病进展疾病进展 血常规一览表血常规一览表 数值数值时间时间D-Dmg/L(0-0.5)ALT Iu/L(4.0-5.5)*10 12C反应蛋白反应蛋白mg/L7月月10日日2.567月月19日日1.
8、47677月月24日日588月月4日日2.648月月11日日208月月12日日1.878月月18日日2.2135.613精选ppt疾病进展疾病进展 肌酐尿素氮一览表肌酐尿素氮一览表 数值数值时间时间肌酐肌酐40-120umol/L尿素氮尿素氮2.86-7.14mmol/L7月月10日日1337.57月月19日日1399.37月月24日日1319.38月月4日日1167.78月月11日日1107.68月月18日日1077.314精选pptn痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿
9、酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风 15精选ppt病因与发病机制n原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压、血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因。16精选ppt1.高尿酸血症n痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。n体内尿酸的来源：n外源性：食物中的核苷酸的分解n内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生17精选ppt2.痛风n 仅有高尿酸血症，不一定出现痛风的表现，只有10%20%高尿酸血症者发生痛风。痛风的
10、急性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应和痛风石疾病。18精选ppt临床表现n痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右，男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。n可分为四个阶段n1.无症状期 2.急性期n3.间歇期 4.慢性期19精选ppt临床表现n可有阳性家族史，30岁以上男性多见。n1。急性痛风性关节炎：多夜间及淩晨突发，受累关节以拇趾及第一曋汗亟诙嗉，亦可累及踝、手、腕、膝、肘关节等，关节红肿热痛，活动受限，-周内可完全缓解。常因饮酒过量、高嘌呤饮食、手术、创伤、急性感染及用塞秦类利尿剂等诱
11、发。n2。慢性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎个月至年内复发，常累及多个关节，发展为慢性关节炎，导致关节肿大、畸形和功能障碍。20精选ppt临床表现n3。痛风石性关节炎：为尿酸盐沉积所致，痛风石性关节炎发作后平均11年后出现，好发于曋骸廓等处。痛风石经皮肤破溃处排出白色尿酸盐结晶，形成瘘管不易愈合。受累关节有破坏及功能障碍。n4。肾结石及肾病：肾尿酸结石阻塞泌尿道引起肾绞痛和血尿，多数患者有肾性高血压及蛋白尿，少数可发展为慢性肾功能衰竭。21精选ppt一、无症状期n只表现高尿酸血症而无任何症状n由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风n高尿酸血症进展为痛风的机制不明
12、确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关22精选ppt二、急性关节炎期n多发于春秋季节.发作时间通常是下半夜。n典型发作起病急骤，常于午夜因剧痛而惊醒，患者拇指及第一跖指关节最容易受累，其次依次为踝、跟、腕、指、肘等关节，绝大多数为单一发病，偶尔可见双侧同时或先后受累，局部出现红、肿、热、痛，功能受限，触痛明显，部分患者可伴有发热等全身表现。23精选ppt三、间歇期n两次发作之间的静止期n大多数患者反复发作，少数只发作一次n间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年n未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁24精选ppt四、慢性期n慢性关节炎n痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多
13、见于耳廓、手、足、肘等。n肾脏病变n痛风性肾病n尿酸性肾结石25精选ppt实验室及其他检查n1.血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS,尿常规，24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检；n2。关节X线检查:ECG；n3.泌尿系统超声。26精选ppt诊断要点n1.急性关节炎发作多于1次；n2.炎症反应在1天内达高峰；n3.急性单关节炎发作；n4.患病关节可见皮肤呈暗红色；n5.第一跖趾关节疼痛或肿胀；n6.单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；27精选ppt诊断要点n7.单侧关节炎发作，累及跗骨关节；n8.有可疑痛风结节，发作可自行终止；n9.高尿酸血症；n10.X线摄片检查
14、显示不对称关节内肿胀；n凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。28精选ppt用药原则n发作痛风时使用秋水仙碱治疗，可取得良好效果，必要时用消炎痛、糖皮质激素等。发作间期要控制高嘌呤类饮食，服用别嘌呤醇以降低血尿酸含量，需长期服用 29精选ppt治疗原则n防治要求达到以下目的：(1)终止急性发作，防止复发。(2)纠正高尿酸血症。(3)防止尿酸结石形成和肾功能损害。n1。不食高嘌呤食物，严格戒酒。避免过度紧张、劳累。多饮水，日n2。急性期处理：绝对卧床、抬高患肢，早期用药治疗，秋水仙堿、消炎痛、保泰松、糖皮质激素。n3。发作间期和慢性期治疗：排尿酸药：丙磺舒。n抑制尿酸合成药：别嘌
15、呤醇。30精选ppt31精选ppt32精选ppt三、护理诊断与措施 现存的护理诊断 潜在并发症33精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断1、气体交换受损：、气体交换受损：与肺部感染，肺顺应性降低有关患者血氧饱和度正常，血气分析无缺氧和患者血氧饱和度正常，血气分析无缺氧和CO2潴留现象潴留现象目前患者无缺氧症状，氧饱和度目前患者无缺氧症状，氧饱和度90%以上，血气分析正常。以上，血气分析正常。目标目标措施措施予呼吸机辅助呼吸，严密观察呼吸频率、节律及深度变化，根据情予呼吸机辅助呼吸，严密观察呼吸频率、节律及深度变化，根据情况调节呼吸机参数。况调节呼吸机参数。评价评价34精选ppt现存的护理诊断现
16、存的护理诊断2、清理呼吸道低效：、清理呼吸道低效：与肺部感染、呼吸道分泌物多有关患者呼吸道保持通畅，痰液能及时排出患者呼吸道保持通畅，痰液能及时排出患者患者痰液能及时排出，痰液能及时排出，呼吸道通畅，肺部感染有所改善呼吸道通畅，肺部感染有所改善目标目标措施措施病室环境整洁、舒适，温湿度适宜，给予病室环境整洁、舒适，温湿度适宜，给予Q2h翻身拍背，翻身拍背，Q8h雾化雾化吸入，加强吸入气体的湿化、温化，按需充分吸痰，保持气道通畅。吸入，加强吸入气体的湿化、温化，按需充分吸痰，保持气道通畅。评价评价35精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断3、有感染加重的危险：、有感染加重的危险：与患者抵抗力下降
17、有关患者感染情况减轻，得到有效控制患者感染情况减轻，得到有效控制患者未发生新感染，患者未发生新感染，目标目标措施措施 保持病室环境清洁，减少家属探视人数保持病室环境清洁，减少家属探视人数 遵医嘱应用抗菌药物遵医嘱应用抗菌药物 侵入性操作严格执行做到无菌侵入性操作严格执行做到无菌 密切观察患者生命体征变化，尤其是体温变化密切观察患者生命体征变化，尤其是体温变化评价评价36精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断舒适的改变：疼痛 与医源性限制及自身疾病有关患者诉疼痛明显缓解患者诉疼痛明显缓解患者舒适度较前稍改善1病室温度22-24c 湿度50-60%；2必要时给予氧气3L/min持续吸入3.协助患者
18、取舒适卧位，协助日常生活护理4.痛风发作时遵医嘱予碱化尿液，止痛对症处理目标目标措施措施评价评价37精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断5出血：出血：与患者凝血机制异常有关患者出血情况得到有效控制患者出血情况得到有效控制患者出血情况得到有效控制患者出血情况得到有效控制目标目标措施措施定期复查患者血常规及凝血项，遵医嘱用药定期复查患者血常规及凝血项，遵医嘱用药吸痰、口腔护理等操作时动作轻柔，避免损伤气道、口腔黏膜吸痰、口腔护理等操作时动作轻柔，避免损伤气道、口腔黏膜密切监测患者血压等生命体征变化密切监测患者血压等生命体征变化评价评价38精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断焦虑与疾病反复发作，
19、病程长，担心预后有关患者住院期间情绪稳定，配合治疗患者住院期间情绪稳定，配合治疗1.讲解疾病相关知识，稳定其情绪 2.鼓励患者家属多陪伴3.为患者讲解成功案例，增强其战胜疾病的信心目标目标措施措施评价评价39精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断患者能够有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高患者能够有效的休息和活动1.合理安排休息与活动，在病情许可的的情况下有计划增加活动量和改变运动方式，逐步提高肺活量和活动耐力 2.指导病人呼吸锻炼，指导病人学会缓慢深呼吸，延长呼吸时间。目标目标措施措施评价评价活动无耐力-与心功能差有关40精选ppt现存的护理诊断现存的护理诊断8、自理能力丧失：、自理能力丧失：与病情危重、意识不清有关住院期间患者基本需求得到满足。住院期间患者基本需求得到满足。患者日常基本生活需求得以满足患者日常基本生活需求得以满足目标目标措施措施保持床单位整洁干燥，及时更换衣被保持床单位整洁干燥，及时更换衣被做好基础生活护理：饮食护理，口腔护理做好基础生活护理：饮食护理，口腔护理Bid，会阴擦洗，会阴擦洗Bid，床，床上擦浴上擦浴Qd，失禁护理，失禁护理prn评价评价41精选ppt潜在并发症潜在并发症急性肾衰竭急性肾衰竭 肺栓塞肺栓塞深静脉血栓深静脉血栓42精选ppt43精选ppt
