1、下肢动脉造影体会烟台毓璜顶医院血管外科 l下肢动脉造影是多种下肢血管病变的诊断及选择手术方式的金标准，随着我院血管手术的大量开展，对下肢动脉造影提出了新的要求，结合我院自2002年以来，开展下肢动脉造影手术110余例，现总结如下:l1、适应症：l1.1动脉硬化闭塞症、动脉炎及动脉血栓形成l1.2动脉瘤、动静脉瘘l1.3骨骼及软组织肿瘤的血管造影诊断、鉴别诊断及介入治疗l1.4外伤后下肢远端动脉无脉症时检查动脉受损情况l1.5血管移植及动脉成形手术及内支架植入后复查l2、术前准备l2.1手术者术前准备l造影适应症的评估和选择、患者的知情同意、制定方案、术前应了解患侧动脉搏动及对侧穿刺动脉搏动情况
2、。l2.2患者的术前准备l患者的各项必备检查，包括凝血系统心肺和肝肾功能的评价、停用抗凝血小板聚集的药物、对糖尿病和肾功能不全及脱水病人适当补液治疗（水化）、控制血压血糖。l3、造影剂的选择及过敏反应l3.1下肢动脉硬化闭塞症多为老年人，尽管过敏反应很少见，但一旦发生多致命，故应采取预防措施，掌握其处理方法。激素应于造影前使用，抗组胺药物起效迅速，可于过敏反应时立刻应用。l3.2控制和减少造影剂用量是减少造影剂反应的有效措施。儿童用药总量应控制在12ml/kg，成年人应控制在=5ml/kg。患有心肺功能不全、肝肾功能不全、糖尿病、脱水状态、哮喘等情况应慎用，减少造影剂的用量。l3.3造影剂反应
3、的处理：l轻度反应，一般不需要治疗。l中度反应，如出现荨麻疹、眶周水肿、轻度气管痉挛，皮下注射0.51mg肾上腺素，必要时可重复注射。l严重过敏反应，即刻静脉注射肾上腺素0.51mg，出现喉头痉挛水肿、呼吸道阻塞者，应行气管内插管，保持呼吸道通畅及供氧。心脏骤停应立即施行心脏复苏、起搏等。l4、穿刺中注意的问题l4.1穿刺部位的选择:l4.1.1股动脉是理想的穿刺点，大多数经皮血管内诊断和治疗采取经股动脉入路。穿刺点要位于腹股沟韧带下方、分叉部位以上方的股动脉，过高的穿刺点可能会带来不可控制的出血风险。因腹膜后压迫止血非常困难。过低的穿刺点术后压迫无耻骨支撑，亦不利于止血，同时有造成动静脉瘘的
4、危险。*l4.1.2一般为手术保留患侧，选对侧股动脉穿刺。因从患侧穿刺不可避免会出现皮下血肿，增加了手术时分离难度；同时可能破坏动脉管壁，不利于人工血管与自体血管的吻合。另外患侧股动脉即使有搏动，也可能管壁条件很差，充满硬化癍块，穿刺易造成癍块的脱落，造成远端血管栓塞等并发症。l4.1.3有时要根据动脉搏动情况，既往手术史，有无腹股沟区感染和血肿等情况，如双侧都无穿刺条件，则行左桡动脉、肘窝区肱动脉穿刺。l4.2穿刺方法：Seldinger技术,将导丝放入血管腔内，然后将导丝导引的血管鞘置入血管。穿刺角度一般为3045度。l4.3穿刺途径：可分逆行穿刺插管、顺行穿刺插管。逆行穿刺插管是常用的方
5、法，顺行插管较逆行插管难度大,多用于下肢支架置放术中。l股深动脉起始于距腹股沟韧带约3-5cm，少数人开口距腹股沟韧带较近。顺行股动脉穿刺时容易误入该动脉，需引起注意。l5、术中抗凝的应用l由于导管操作时在血管内或导管壁上可形成血栓，尤其是有侧孔的导管，加压注射时可能造成血栓脱落，引起动脉栓塞等并发症，故术中抗凝尤为重要。我们一般在完成经皮穿刺置入血管鞘后，由血管鞘灌注侧孔注入30005000u肝素，保证全身低剂量肝素化，同时用肝素盐水（15u/ml）冲洗液定时冲洗导管，防止凝血。凡进入血管腔的导丝、导管等介入器材均先用肝素盐水冲洗。l6、导管操作的注意事项l6.1可选用眼镜蛇导管或多功能导管
6、。l6.2绝对不要带阻力送导丝，以免引起夹层。l6.3所有导丝的推进均应在透视下进行。l6.4导管操作要轻柔，避免动脉壁粥样硬化斑块脱落引起动脉栓塞，尤其是老年病人。l6.5 在选择性造影时有时塑形导管难以进入目的血管，有时需重新塑形，必要时加热导管头端，可取得良好效果。l6.6所有导管、导鞘、高压注射器及连接管均应用前均应排空气，防止空气栓塞的发生，避免动脉空气栓的发生，脑血管及冠状动脉栓可造成严重后果。l7、拔管技术l7.1三指法压迫：用示指、中指、环指分别压迫皮肤穿刺点、血管穿刺点、血管穿刺点近端三点。此法有时长时间压迫较难实行，可将一块纱布叠成条状，准确压于动脉穿刺点上，用手掌压迫较为确切。l7.2初始35分钟压迫稍重，以阻断减少动脉血流。35分钟后可稍放松压迫力度，另一只手触摸检查穿刺侧肢体远端动脉搏动，如无搏动，可适当放松压力直至远端恢复搏动。l7.3压迫应大于15分钟，如无出血，弹力胶带包扎。l8、术后处理l8.1保持穿刺侧肢体制动8-12小时。l8.2术后2小时内应经常检查穿刺肢体远端搏动情况及穿刺点有无出血。l8.3适当补液，观察尿量。l8.4给于利尿药物以利造影剂排泄。
