1、冠心病二级预防市第一人民医院心内科XXX冠心病预防策略减少复发事件改善生活质量延长寿命对象:CVD 患者目的:预防再发性CVD 事件对象：有很多危险因素但未患心血管疾病或糖尿病者目的：预防首次CVD事件发生对象：所有人群目的：预防危险因素出现一级预防促进健康一级预防二级预防二级预防3A服用阿司匹林(Aspirin)等抗血小板聚集药物和抗心绞痛治疗B应用受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)3C降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)D控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)3E患者及家属教育(Education)和体
2、育锻炼(Exercise)冠心病二级预防 A B C D E冠心病二级预防-药物指导从知识到实践治疗措施证据强度推荐级别他汀类药物AClass I阿司匹林AClass IBeta阻滞剂AClass IACEIAClass IAHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:2011 Update阿司匹林血栓凝血酶原组织因子-VIIa因子Xa因子凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血瀑布血小板胶原白细胞纤
3、维蛋白原交联血小板聚集血栓素A2vW因子ADP血栓形成和阿司匹林的预防作用血小板活化血小板确诊为冠心病的患者；行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者；冠状动脉旁路移植术（CABG）后的患者；长期服用阿司匹林 服用剂量：最佳剂量范围为75150mg/天 需服用阿司匹林者：不良反应：常见胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血血栓凝血酶原组织因子-VIIa因子Xa因子凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血瀑布血小板胶原白细胞vW因子纤维蛋白原交联血小板聚集血栓素A2ADP氯吡格雷预防血栓的作用血小板活化血小板氯吡格雷冠心病二级预防抗血小板治疗：阿司匹林：无禁忌需长期服用氯吡格雷：阿司匹林有禁忌的患者;ACS患者服用1
4、2个月；联合用药支架术后服用12个月；联合用药稳定冠心病患者可联合应用多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。受体阻滞剂在冠心病二级预防中的作用使用受体阻滞剂的注意事项从小剂量开始，逐渐增加剂量使用剂量应个体化,根据症状、心率及血压随时调整避免突然停药，否则会诱发心绞痛，严重者可诱发心肌梗死严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱外周血管疾病严重抑郁症有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者等禁忌症药品名称常用剂量服用方法选择性美托洛尔25100mg每日2次口服1选择性美托洛尔缓释片50200mg每日1次口服1选择性阿替
5、洛尔2550mg每日2次口服1选择性比索洛尔510mg每日1次口服1选择性卡维地络25100mg每日2次口服、选择性二级预防常用的受体阻滞剂ACEI/ARB在冠心病二级预防中的作用 心梗发生后心肌结构及功能会发生改变，可能是导致心衰的原因ACEI类药物具有抑制心肌重塑的作用在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。应该使用ACEI的患者急性冠脉综合征（ACS）患者冠心病+糖尿病患者放置支架（介入术后）患者冠心病患者最常见的不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改为ARB。其
6、它不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。注意事项药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.550mg每日3次口服巯基依那普利510mg每日2次口服羧基培哚普利48mg每日1次口服羧基雷米普利510mg每日1次口服羧基贝那普利1020mg每日1次口服羧基西那普利2.55mg每日1次口服羧基赖诺普利1020mg每日1次口服羧基福辛普利1020mg每日1次口服磷酸基二级预防常用的ACEI药物药品名称常用剂量服用方法奥美沙坦2040mg每日1次口服缬沙坦80160mg每日1次口服氯沙坦50
7、100mg每日1次口服厄贝沙坦150300mg每日1次口服替米沙坦4080mg每日1次口服二级预防常用的ARB药物高血压患者：60岁以上 BP150/90 mmHg 60岁以下 BP140/90 mmHg合并糖尿病患者：BP140/90 mmHg合并冠心病患者：BP140/90 mmHg血压控制“达标”2014年美国成人高血压治疗指南（JNC8)粪胆汁酸和中性固醇类(700 mg/天)胆汁胆固醇(1000 mg/天)吸收(700 mg/天)肠(13001700 mg/天)饮食胆固醇(300700 mg/天)肝外组织胆固醇的两大来源:合成与吸收占2/3占1/3肝脏合成（800mg/天）随时会爆炸
8、他汀降脂治疗的益处斑块大减少血液中低密度度载脂蛋白胆固醇他汀降脂治疗的益处减慢斑块的形成和进展斑块小降脂治疗前降脂治疗后他汀服用时间越长获益越多一项研究中，LDL-C降低1.0mmol/L情况下，他汀服药时间与获益的关系他汀服用时间缺血性心脏事件的降低第1年11%第2年24%35年21%6年36%需要药物治疗的血脂异常病人服药前检查安全指标服用降脂药物暂不用药寻找原因ALT正常上限3倍 和/或CK正常上限5倍立即停药并相应处理ALT正常上限2倍服药46周时复查安全指标正常复查每36个月正常复查 每12个月异常是否药物减量每月复查至恢复正常安全指标的监测过程他汀类药物的副作用:转氨酶升高、肌痛常
9、用的他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀2540mg晚餐1次口服辛伐他汀2040mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg晚餐1次口服普伐他汀2040mg睡前1次口服氟伐他汀4080mg晚上1次口服瑞舒伐他汀510mg每日1次口服血脂康600mg每日2次口服不能凭化验单上的箭头判断是否正常化验单上标注的正常范围，适用于大多数正常人，不适用于冠心病患者和放置支架的患者LDL-C治疗的目标值LDL-C治疗的目标值LDL-C2.6mmol/L急性冠脉综合征（ACS）冠心病合并糖尿病放置支架（介入术后）LDL-C2.0mmol/L冠心病GREACE研究结果表明：冠心病患者血脂达到 LDL-C 2.6
10、0mmol/L的目标，与未达标的患者相比，总死亡率和各种心脑血管 事件均降低50%左右“达标”使心脑血管事件减少50%装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉，因为这只是对已发生堵塞血管的治疗，而斑块遍布全身血管，随时有再发心梗的可能更应长期坚持降脂治疗，从而控制斑块进展LDL-C2.0mmol/L空腹血糖6.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%糖尿病控制“达标”慢性稳定性冠心病管理中国共识-2010定期随访的好处评估治疗的效果指导您坚持遵守治疗方案，以预防复发定期随访的时间出院后半个月、1个月、2个月、4-6个月、1年，其后每半年年随诊一次复查血常规、肝功能、血脂、血糖、血压、心电图等
11、定期随诊冠心病二级预防 A B C D E冠心病二级预防-改善生活方式从知识到实践可以改变高胆固醇血脂高血压吸烟糖尿病超重和肥胖不可改变年龄性别遗传生活方式冠心病危险因素合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡限制能量，维持理想体重 保证适量优质蛋白的摄入 脂肪酸和胆固醇的合理选择适量糖类,限制单糖和双糖摄入保证充足的维生素和膳食纤维供给适量矿物质膳食平衡的基本原则蛋白的摄入蛋白质每日每kg体重1.0g摄入蛋白质应占总能量的15%优质蛋白占40-50%如并发肾功能不全，应限制植物蛋白，给予富含优质蛋白的动物类食品。哪些是优质蛋白？肉蛋奶豆大豆类及豆类制品每天25-50克每日牛奶或酸奶250ml适量禽、
12、蛋、瘦肉，每周2-3次海鱼和贝类食品，每次150g煮鸡蛋可以吃半个到一个，有的病人可以暂时吃蛋清不吃蛋黄蛋白质的选择植物油中脂肪酸的含量植物油饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸橄榄油10837茶油107511菜籽油135925花生油194138大豆油162558芝麻油153845玉米油142857葵花籽油141968牛油54304羊油48305碳水化合物应占总能量的5565%。应限制单糖和双糖的摄入，少吃甜食和含糖饮料。适当供给糖类膳食纤维2035克/日。膳食纤维高的食物:如燕麦、玉米、蔬菜等。保证充足的膳食纤维摄入抗氧化维生素：维生素E、胡萝卜素vitA维生素C维生素B族：vitamin
13、 B1，B2，B6，B12烟酸，叶酸，泛酸，生物素，胆碱供给充足的维生素和微量元素食用植物油25克/日食盐6克/日高血压已经伴有肾功能损害：1.5克/日，心功能不全：2克左右/日饮食清淡少盐营养素相关性主要食物钠+盐、酱油、盐制食品、汤等钾紫菜、海带、绿叶菜、蘑菇等钙牛奶、虾、芝麻、海带等镁绿叶蔬菜、粗粮、坚果等膳食纤维水果、蔬菜、豆类、粗粮等蛋白质牛奶、瘦肉、鱼类、蛋类酒精少量好，多则不好脂肪饱和脂肪+，单不饱和、多不饱和脂肪高血压与营养素钠盐对高血压的反应存在个体差异，这些患者如果每天控制食盐至4-6g,血压即可下降，或者可以改善高血压症状。建议：食盐控制在2-5g/d。还要考虑其他来源，
14、如用盐腌制的食物，咸蛋、咸鱼、腊肉、酱菜；味精、发酵粉等的钠是加工时加入的。限制食物中的含盐量介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸭蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克1控盐勺盐 2克适当多吃保护性食品如大豆、黑色及绿色食品、草莓、大蒜、洋葱、木耳、香菇、山楂、大杏仁等多吃的新鲜蔬菜和水果，特别是含vitC、vitA和vitE丰富的食物，可以防止脂质过氧化。膳食营养因素与血脂烟草对心血管的损害损伤血管内膜细胞，使血管内皮舒张功能受损可导致血管收缩，血压升高、心率加快影响血脂转运，导致动脉粥样硬化性血脂异常增加糖尿病发病风险运动的益处运动可以改善血压运动可以改善心肺功能运动可以增强肌肉和骨骼的功能运动可以提高机体免疫力运动可以健脑运动可以消除疲劳运动可以促进心理健康持之以恒、贵在坚持 根据病情和自身年龄选择简单易行、能长期坚持的运动项目健身计划星期一30分钟 星期二30分钟 星期三30分钟星期四30分钟星期五30分钟星期六30分钟星期日30分钟 运动要循序渐进，理想目标是每天30分钟，每周至少5天生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担保持乐观的生活态度，无论遇到什么事情，控制好情绪，泰然处之如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预Thank you
