1、碘对比剂的安全管理碘对比剂的安全管理宜春市人民医院胡娜2021/7/2312021/7/2321.定义定义对比剂渗漏：对比剂渗漏：指高压注入对比剂后血管破裂或留直针滑出等原因导致碘对指高压注入对比剂后血管破裂或留直针滑出等原因导致碘对比剂溢入皮下血管间隙引起的一系列临床症状比剂溢入皮下血管间隙引起的一系列临床症状2021/7/2332.分类及临床表现分类及临床表现轻度渗漏：轻度渗漏：20ml，轻度局部轻微的肿胀，轻度局部轻微的肿胀，12小时内消退小时内消退中度渗漏：中度渗漏：2050ml，局部肿胀加重，皮肤有紧绷感，压，局部肿胀加重，皮肤有紧绷感，压迫时轻微的疼痛，迫时轻微的疼痛，24小时消退
2、，少数出现皮肤水泡、红斑小时消退，少数出现皮肤水泡、红斑重度渗漏：重度渗漏：50ml，肿胀明显，皮肤紧绷感，局部张力高，肿胀明显，皮肤紧绷感，局部张力高，疼痛感，早期皮肤苍白、轻度发绀，水泡、红斑。肿胀达到疼痛感，早期皮肤苍白、轻度发绀，水泡、红斑。肿胀达到高峰时间高峰时间1.5-2h，肿胀平衡期时间，肿胀平衡期时间2-6h，肿胀开始消退期时，肿胀开始消退期时间间6-8h，肿胀完全消退时间，肿胀完全消退时间24-48h，极少数出现骨筋膜间，极少数出现骨筋膜间隔综合征隔综合征2021/7/2343、碘对比剂外渗后肿胀为什么较其他药物渗漏明显？、碘对比剂外渗后肿胀为什么较其他药物渗漏明显？物理反应
3、：物理反应：机械性压迫的程度与外渗量相关，小剂量外渗症状可在机械性压迫的程度与外渗量相关，小剂量外渗症状可在24h内消失内消失，大剂量外渗大剂量外渗时可产生机械性压迫引起缺血、缺氧，静脉外组织的时可产生机械性压迫引起缺血、缺氧，静脉外组织的严重破环，可能导致患肢发生骨筋膜间隔综合征严重破环，可能导致患肢发生骨筋膜间隔综合征细胞毒性反应：细胞毒性反应：与对比剂理化性质和渗透压有关，离子型对比剂较非离子与对比剂理化性质和渗透压有关，离子型对比剂较非离子型对比剂具有更大的组织毒性。前者可产生严重的细胞形态学改变，引起型对比剂具有更大的组织毒性。前者可产生严重的细胞形态学改变，引起静脉内皮细胞损伤，还
4、可以使皮下局部组织渗透压升高，血管内皮细胞因静脉内皮细胞损伤，还可以使皮下局部组织渗透压升高，血管内皮细胞因脱水引起局部血小板聚集，通过释放前列腺素脱水引起局部血小板聚集，通过释放前列腺素E1、E2等炎性趋化因子导等炎性趋化因子导致毛细血管通透性增加、白细胞浸润等炎性改变。而后者仅出现肿胀（致毛细血管通透性增加、白细胞浸润等炎性改变。而后者仅出现肿胀（12d后消退）后消退）2021/7/235前臂渗漏前臂渗漏前臂渗漏前臂渗漏CTCT图片图片图片图片颈部渗漏颈部渗漏颈部渗漏颈部渗漏CTCT图片图片图片图片2021/7/236渗漏相关渗漏相关因素因素注射注射工具工具高风险高风险患者患者技术技术因素
5、因素护理护理因素因素躁动躁动糖尿病糖尿病放疗、化疗放疗、化疗静脉窦静脉窦外周血管性疾病外周血管性疾病老年人老年人穿刺技术穿刺技术评估不充分评估不充分盲目穿刺盲目穿刺反复多穿反复多穿与技师沟通差与技师沟通差体位设计体位设计工具选择不当工具选择不当留置时间大于留置时间大于24h高压注射高压注射注射速率注射速率注射剂量注射剂量动态观察不够动态观察不够2021/7/2371、注射工具的选择注射工具的选择u满足满足CT增强检查注射工具的基本条件增强检查注射工具的基本条件123满足高压输注需求满足高压输注需求,支持稳定流量的静脉通路支持稳定流量的静脉通路(耐受耐受300PSI高压高压，具备，具备导管弹性回
6、复特性导管弹性回复特性）提高穿刺成功率，提高穿刺成功率，降低疼痛感降低疼痛感当患者检查中出现当患者检查中出现ADR时便于抢救用药时便于抢救用药建议使用耐高压留置针，避免使用钢针建议使用耐高压留置针，避免使用钢针2021/7/238u临床推荐：临床推荐：根据患者检查部位、要求、年龄、体重根据患者检查部位、要求、年龄、体重检查部位检查部位检查部位检查部位注射流率注射流率注射流率注射流率留置针型号留置针型号留置针型号留置针型号常规胸腹常规胸腹3.04.0ml/s20G肾动脉、四肢肾动脉、四肢CTA 3.54.5ml/s20G头颈头颈CTA4.55.5ml/s18G冠脉冠脉CTA5.06.0ml/s1
7、8G成人注射流速与留置针选择成人注射流速与留置针选择2021/7/239 成人首选成人首选18G，20G直型直型/儿童首选儿童首选24G，22G直型直型-5ml/秒秒，建议选择建议选择18G增强增强CT的的对比对比剂输注无需双通路同时进行；剂输注无需双通路同时进行；Y型连接座不易固定；高压注型连接座不易固定；高压注射过程中，肝素帽可能会因高压发生变形射过程中，肝素帽可能会因高压发生变形/脱落从而影响输注脱落从而影响输注建议将肝素帽取下，留置针通过鲁尔接口直接与高压注射延长管连接建议将肝素帽取下，留置针通过鲁尔接口直接与高压注射延长管连接u留置针选择的注意事项留置针选择的注意事项2021/7/2
8、310在检查间进行穿刺操作，评估不充分，渗漏发生率高，延长了单个患者的检查在检查间进行穿刺操作，评估不充分，渗漏发生率高，延长了单个患者的检查时间，降低了时间，降低了CT的使用率，增加患者的候检时间的使用率，增加患者的候检时间留观期间如果发生对比剂留观期间如果发生对比剂ADR，需要新建立静脉通道，延误抢救时机，需要新建立静脉通道，延误抢救时机诊疗诊疗申请单申请单缴费缴费常规常规返回返回候诊候诊CT检查床上建立静脉检查床上建立静脉通道后扫描通道后扫描8-10分钟分钟/人次人次留观留观15分钟分钟离开离开急急诊诊普通高压钢针普通高压钢针登记登记预约预约u流程优化流程优化2021/7/2311诊疗诊
9、疗申请单申请单缴费缴费常规常规候诊候诊急急诊诊留置针留置针登记登记预约预约登记登记预约预约缴费缴费返回返回准备间准备间CT扫描扫描留观留观离开离开6分钟分钟/人次人次15分钟分钟宣教宣教,了解检查流程了解检查流程建立静脉通路建立静脉通路评估通路状态评估通路状态通过输液工具的改变，可提前进行输液通路的建立，通过输液工具的改变，可提前进行输液通路的建立，节约检查时间节约检查时间通过处置间的设立，进行针对性通过处置间的设立，进行针对性一对一的宣教一对一的宣教，缓解患者紧张情绪，缓解患者紧张情绪15分钟留观时，留置针保留通道，如发生对比剂分钟留观时，留置针保留通道，如发生对比剂ADR，快速实施抢救用药
10、快速实施抢救用药2021/7/23122、注射部位的选择：注射部位的选择：粗、直、弹性好、无静脉窦、离心脏近的大粗、直、弹性好、无静脉窦、离心脏近的大血管血管2021/7/2313糖尿病患者渗漏后出现水泡糖尿病患者渗漏后出现水泡糖尿病患者渗漏后出现水泡糖尿病患者渗漏后出现水泡渝北区人民医院渝北区人民医院李伟，实用医学杂志李伟，实用医学杂志2012,28(23):40152021/7/2314颈外静脉穿刺高压注射颈外静脉穿刺高压注射CM技术技术重视其重视其优势与优势与风险风险外周血管穿外周血管穿刺特别困难者刺特别困难者自动配合自动配合配合能力差配合能力差必须在镇静必须在镇静状态下穿刺状态下穿刺适
11、应证适应证u颈外静脉穿刺的适应证颈外静脉穿刺的适应证心功能正常心功能正常或或1-2级心功级心功能的患者能的患者呼吸功能正呼吸功能正常常相对相对禁忌证禁忌证肥胖，颈部粗短肥胖，颈部粗短躁动，精神症状躁动，精神症状颈部有淋巴结肿大、颈部有淋巴结肿大、颈部有肿块颈部有肿块穿刺侧穿刺侧V回流障碍回流障碍颈部损伤、骨折颈部损伤、骨折颈部手术颈部手术高龄高龄呼吸极度困难呼吸极度困难气管切开气管切开心功能心功能3-4级级u颈外静脉穿刺相对禁忌证颈外静脉穿刺相对禁忌证注意注意事项事项静脉压低，无回静脉压低，无回血，带注射器回血，带注射器回抽抽颈部活动度大，颈部活动度大，针管置入针管置入2/3以以上上妥善固定，
12、立即妥善固定，立即安排检查，全程安排检查，全程跟踪跟踪穿刺部位：颈外穿刺部位：颈外V上上1/32/3处处u颈外静脉穿刺的注意事项颈外静脉穿刺的注意事项3、自带针选择自带针选择外周静脉外周静脉普通普通PICC紫色紫色PICC2021/7/2319品牌品牌型号型号导管直径导管直径导管内径导管内径单腔最高单腔最高流速流速最大压力最大压力贝朗贝朗DuoHF92012F11G5ml/s43.5psi驼人驼人双腔双腔7F16G1.1ml/s4.5psi昊朗昊朗欧力安欧力安7F16G5ml/s300psi普通深静脉置管普通深静脉置管耐高压深静脉置管耐高压深静脉置管2021/7/23204、护士的要求护士的要
13、求注射护士注射护士渗漏风险提示渗漏风险提示颈外静脉穿刺颈外静脉穿刺渗漏标识的应用渗漏标识的应用深静脉置管深静脉置管2021/7/23234、控制速度、剂量：控制速度、剂量：选择合适的注射速率和注射剂量。扫描选择合适的注射速率和注射剂量。扫描过程中动态观察增强图像，监测对比剂进入情况过程中动态观察增强图像，监测对比剂进入情况2021/7/2325沟通沟通回访回访分析分析报告报告评估评估测量测量处理处理1.碘对比剂渗漏处理流程碘对比剂渗漏处理流程2021/7/2326碘对比剂渗漏临床观察记录表碘对比剂渗漏临床观察记录表碘对比剂渗漏临床观察记录表碘对比剂渗漏临床观察记录表 21轻度外渗者大多损伤轻微
14、，无需治疗，只轻度外渗者大多损伤轻微，无需治疗，只需嘱患者抬高患肢需嘱患者抬高患肢,局部给予普通冷敷、湿局部给予普通冷敷、湿敷敷早期使用早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，硫酸镁保湿冷敷，24小时后小时后改硫酸镁保湿热敷改硫酸镁保湿热敷黏多糖软膏等外敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05%的地塞米的地塞米松局部湿敷，严重者口服地塞米松松局部湿敷，严重者口服地塞米松,每次每次5mg,1天天3次次,连用连用3天天32.处理方法处理方法对比剂使用指南对比剂使用指南对比剂使用指南对比剂使用指南1中医外敷：如意金黄散中医外敷：如意金黄散+地塞米松湿敷地塞米松湿敷2ESUR指南中提到：外渗指南中提到：外渗1
15、h后，皮下注射透明后，皮下注射透明质酸酶可使皮肤水肿快速消退质酸酶可使皮肤水肿快速消退3利多卡因利多卡因+地塞米松，地塞米松，50%硫酸镁硫酸镁+地塞米松地塞米松浸湿纱布外敷肿胀浸湿纱布外敷肿胀4采用喜疗妥软膏治疗采用喜疗妥软膏治疗其它的处理方法其它的处理方法其它的处理方法其它的处理方法2021/7/2329常用外敷制剂的配制方法常用外敷制剂的配制方法常用外敷制剂的配制方法常用外敷制剂的配制方法u50%硫酸镁：硫酸镁：先将先将50g硫酸镁粉硫酸镁粉剂加入量杯中，再加入凉水至剂加入量杯中，再加入凉水至100mlu0.05%地塞米松：地塞米松：1支地米支地米5mg（0.05g),先将地米先将地米1
16、0支用注支用注射器抽入后注入量杯中，再加入凉射器抽入后注入量杯中，再加入凉水水90ml至至100ml2021/7/2330渗漏后立即按压渗漏后立即按压10-15min早期用地塞米松冷早期用地塞米松冷湿敷，湿敷，24小时后热小时后热湿敷湿敷渗渗漏漏后后5分分钟钟渗渗漏漏后后2小小时时处理效果处理效果2021/7/23311、不建议切开，不建议切开，因局部张力大，因局部张力大，水肿明显，切开水肿明显，切开后伤口愈后困难，后伤口愈后困难，可能会导致植皮可能会导致植皮2、不建议封闭治不建议封闭治疗，注射封闭药疗，注射封闭药物后可能会导致物后可能会导致对比剂扩散困难，对比剂扩散困难，使局部症状加重使局部症状加重处理的注意事项处理的注意事项2021/7/2332个人观点供参考，欢迎讨论
