1、建筑施工现场消防安全管理档案施工现场消防平安管理组织机构消防平安责任人*(法定代表人或主要负责人)职务联系是否经过专门消防培训是否是否消防平安管理人*职务联系是否是否是否是否其他专兼职消防管理人员*职务联系是否是否是否是否其他需要说明的情况消防平安责任人、管理人备案表单位名称公章： 填表时间： 年 月 日消防平安责任人职 务照片性 别年 龄移动*消防平安管理人职 务 照 片性 别年 龄移动*消防平安联系人职 务 照 片照片性 别年 龄 照 片片移动*监理单位联系人职 务照片性 别年 龄移动*填表说明： 1、表中“消防平安责任人指施工单位的法定代表人或非法人单位主要负责人；“消防平安管理人指施工
2、单位消防平安工作的分管领导和单位消防平安工作归口职能部门的负责人； 2、此表作为施工现场消防平安管理档案的一项重要容，将由消防机构统一备案保管，各单位必须如实填报，并由消防平安责任人签字后上报消防机构； 3、表中填报情况如有变更，施工单位需主动到消防机构申请重新填报。填表人签字： 消防平安责任人签字：义务消防队员*性别年龄文化程度入队时间此项提供：聘任现场消防平安管理人员的文件复印件消防平安管理制度审批记录消防平安管理制度消防平安教育与培训制度无 已公布 未公布可燃及易燃易爆危险品管理制度无 已公布 未公布用火、用电、用气管理制度无 已公布 未公布消防平安检查制度无 已公布 未公布应急预案演练
3、制度无 已公布 未公布制订人意见根据?建立工程施工现场消防平安技术规?GB 507202011技术规要求，针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防平安管理制度暨上述容予以公布。 制 订 人： 年 月 日监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日消防平安管理人意见消防平安管理人： 年 月 日消防平安责任人意见消防平安责任人： 年 月 日此处施工单位提供，监理单位监视确认：复印件消防平安教育与培训制度可燃及易燃易爆危险品管理制度用火、用电、用气管理制度消防平安检查制度应急预案演练制度防火技术方案审批记录防火技术方案是否编制了施工现场重大火灾危险源的辨识是 否是否编制了防火技术措施
4、是 否是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备是 否是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图是 否制订人意见依据?建立工程施工现场消防平安技术规?GB 507202011技术规要求，通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述容。 制 订 人： 年 月 日监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日消防平安管理人意见消防平安管理人： 年 月 日消防平安责任人意见消防平安责任人： 年 月 日施工现场重大火灾危险源情况(逐个危险源填制)重大火灾危险源名称所在位置面积M2与周边建筑物的间距M确立危险源部位的原因防火标志的设立情况责任人消防平安管理措施工程名称施工单位申请用火单位用火班组用火部位
5、用火作业级别及种类用火、气焊、电焊等用火作业起止时间由 年 月 日 时 分起由 年 月 日 时 分止用火原因，防火的主要平安措施和配备的消防器材：看火人员签字： 申请人签字： 年 月 日审批意见： 审批人签字： 年 月 日用火作业审批表此处施工单位提供，监理单位监视确认：施工现场防火技术措施施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进展施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法等方面应采取的防火技术措施。临时消防设施、临时疏散设施配备情况灭火器配备位置类型数量最小灭火级别消防水源临时消防给水管网管径敷设线路给水工作压力MPa消防水池、水泵、消火栓位置消火栓数量应急照明
6、灯具类型数量安装位置在建工程永久性消防设施临时投入使用的安排及说明灭火及应急疏散预案参考样板正面部 位总指挥 组 织 机 构灭火行动组通讯联络组疏散引导组平安防护救护组报警和接警处置程序应急疏散的组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络、平安防护救护的程序和措施参考样板反面制订人意见依据?建立工程施工现场消防平安技术规?GB 507202011技术规要求，在此编制*施工现场灭火及应急疏散预案。 制 订 人： 年 月 日监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日消防平安管理人意见消防平安管理人： 年 月 日消防平安责任人意见消防平安责任人： 年 月 日此项提供：施工现场消防平安教育和培训记录
7、消防平安教育和培训应包括以下容：1、施工现场消防平安管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的主要容。2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法。3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能。4、报警、接警的程序和方法。施工现场消防平安技术交底记录 年 月 日施工现场消防平安技术交底记录施工过程中可能发生火灾的部位或环节施工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施初起火灾的扑救方法及考前须知逃生方法及路线此项提供：施工现场消防设备、设施、器材验收记录消防设施台帐设施名称型号设备数量购置时间更换时间增减数量消防器材台帐器材名称型号器材数量购置时间更换时间增减数量此项提供施工现场消防平安检查记录
8、容包括：1、消防平安日巡查记录2、施工现场周消防平安检查记录3、施工现场月检查记录4、施工现场消防平安会议记录4、消防平安问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐患整改复查记录消防平安日巡查记录巡查时间发现隐患整改措施巡查人签名备注 装订成册施工现场周消防平安检查记录参考样板 年 月 日施工现场消防平安检查记录可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实无 是 否动火作业的防火措施是否落实无 是 否用火、用电、用气是否存在违章操作无 是 否电、气焊及保温防水施工是否执行操作规程无 是 否临时消防设施是否完好有效无 是 否临时消防车道及临时疏散设施是否畅通无 是 否发现隐患及整改措施监理人员
9、签字： 消防平安管理人签字：施工现场月检查记录工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施： 整改责任人签字： 消防平安员签字： 年 月 日复查意见： 复查人员签字： 工程负责人签字： 年 月 日施工现场消防平安会议记录 时 间 年 月 日 时主持人及职务参加人员地 点记录人会议活动容：参会人员签字：此项由施工单位及监理单位共同提供容包括：施工现场总平面布置图施工单位资质证明文件复印件监理单位资质证明文件复印件公安机关消防机构出具的此工程消防设计审核合格意见包括消防设计备案抽查的工程电焊、气焊、电工等特种作业人员相应*明复印件施工现场火灾事故记录及火灾事故调查、处理报告施工现场消防工作考评和奖惩记录
