1、第五章医技科室工作制度第六章 医技科室工作制度一O六、检验科工作制度1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床诊疗的常规检验项目。2.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行继续教育及考核。3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标.质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5.
2、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应当有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。6.接收标本时，检验科工作人员应当检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（常规检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应当明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8.登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，经双签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应当重复检验，并与临床科室联系。
3、对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应当及时报告临床医护人员。9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10.建立并完善实验室标准操作规程及质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11.配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12.应当制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应当按国家有关规定执行。13.建立并完善实验生物安全保证体系，加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。14.应当征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足
4、临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。一O七、输血科/血库工作制度（试行）1.在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的教育和培训,科主任是医院输血管理的第一责任者。2.贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3.定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问
5、题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.在医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学.合理.安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6.加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，主治医师审核签字，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和
6、治疗。7.建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。8.血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定的内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。9.建立并完善输血相容性检测实验室标准操作规程及管理。10.使用的仪器.试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。11.建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。12.受
7、血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。13.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。14.交叉配血前，输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应当根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。15.完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。16.建立血液发放的工作流程，确保血液发放安
8、全无误。17.建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。18.建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意.配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。19.配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。10.大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。一O八、临床检验危急值报告与应用制度（试行）1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患
9、者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.由多部门共同制定本院临床检验危急检验项目表与确定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。3.建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目）。4.临床医生接到危急界值的电话报告后应当及时评价，若与临床症状不符，要判
10、断样本的留取是否存在缺陷，如有需要，即应当重新留取标本进行复查。5.在实验室操作手册中应当包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括对医护人员进行培训。6.医院医疗管理职能部门应当定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或医疗质量是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。一O九、 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、送制度（试行） 1.由多部门共同制定的标本采集与移送的规范，应当包括对患者的准
11、备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容，要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2.标本采集前做好事前向患者告知，正确识别患者无误，按照正确的标本采集途经.规范的操作方法.采集合格的标本。 3.采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应当推行条形码识别系统。 4.标本应当在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 5.临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应当及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见，不得上机检测，
12、更不得将明知是“失真的”检验结果，仍签发报送临床，危及救治质量与患者安全。 6.为确保生物安全性与严防医院感染， 应当使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应当根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置，盛放标本工具应当加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7.具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救患者的标本，在采集后当应由专人用专门盛具及时送检。 8.标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。 9.各类标本在采集、暂存与运送过程中
13、发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。一一0、中心实验室管理制度（试行）1.在主管院长领导下，实行实验室主任负责制，健全科室管理制度，主要职责是承担全院临床科研、研究生（即为非收费）试验项目，不承担临床诊疗的常规（即为收费）检验项目。2.中心实验室大型仪器设备（人民币10万元以上）实行专人管理制度，建立仪器档案。仪器负责人负责仪器的日常使用、保养、维修和仪器有关的实验技术的指导。3大型仪器设备的资料由中心实验室统一归档保存。使用此类资料实行借阅制度。未经实验室主任批准，此类资料不准复印，不准借出实验室。4.仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备，原
14、则上由本室工作人员操作。使用者独立使用仪器必须经过技术培训和考核，并持有实验室负责人签发的上岗证。5.大型仪器设备必须建立作业指导书（包括操作卡）和保养制度，并有使用登记簿，仪器负责人定期向主任报告仪器使用和运转情况。6.仪器设备出现故障时，仪器负责人应当及时向技师长、实验室主任报告，并负责与院医学工程部和厂家（公司）联系修理事宜。对于严重故障，仪器负责人必须向实验室主任呈递书面报告，说明造成故障的原因和责任人，存入仪器设备档案。7.仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心实验室仪器设备申请书”中的实验内容和要求，指导科研人员使用有关的仪器设备。8.工作人员具体负责本室的安全，包括仪器
15、设备、水电、煤气及危毒试剂的管理。9.中心实验室可为医院承担的各级科研课题提供大型仪器设备和实验技术服务。在满足本院科研工作需要的基础上，可向院外科研课题开放。10.使用中心实验室实行课题管理制度。由课题第一负责人填写“使用中心实验室申请书”，经主管部门批准后，列入中心实验室的工作计划。11.使用中心实验室实行预约制度。使用者根据科研课题编号按规定提前填写“使用中心实验室仪器设备预约单”并按预定日期和时间使用仪器。使用者取消预约实验需提前24小时通知有关人员。12.中心实验室根据仪器设备的性能规定由中心实验室技术人员操作仪器或由使用者在技术人员指导下使用仪器，并认真填写使用记录。违反操作规程和
16、使用制度导致的仪器损坏，应当追究当事人责任，并予以经济处罚。13.使用中心实验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度，爱护仪器设备和实验场地设备，保持清洁卫生，服从实验室工作人员的安排。一一一、病理科工作制度1.定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.活体组织标本应当按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。3.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应当在前一日与病理科联系。4.需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须
17、新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，应当放置于密闭器具中，以防污染误诊。5.活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应当分类存档，长期保存。6.诊断报告应当由病理医师在规定的时限内以书面形式出具，同时经上级病理医师审核签名，并均应当留副页存档。活检诊断报告一般于3日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在20-40分钟发报告。需做特殊检查、会诊等的病历可适当延长发报告时间。7.院外持病理切片会诊者，应当办理会诊手续，作出诊断后发正式会诊报告以示负责。8.院内医师仅可借阅所负责治疗患者的切
18、片，并需办理登记手续；院外借切片需凭医疗单位证明，并经本院医疗管理部门备案；蜡块原则上不外借，特殊情况须经本院医疗管理部门批准。9.病理医师应当与临床医师保持密切联系，有条件（三级医院）的病理科应当与临床科室联合，定期与不定期组织临床病历（病理）讨论会，以提高诊疗质量。10.对临床需要而又未开设的病理服务项目，应当与上级医院或具备项目资质的医院建立医院之间委托实验室，拓宽服务面。11.尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。一一二、医学影像科（室）工作制度1.定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.各项线、CT、
19、MRI 、超声检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊患者随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应当事先预约。3.工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。4.建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片待观察湿片合格后，患者方可离开。建立患者确认程序，确保检查正确无误，保障患者安全。5.危重或做特殊造影的患者，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的患者应当到床旁检查，要确认患者造影剂过敏史。6.按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指
20、导下工作，不得独立执业。7.线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应当有一定手续，以保证归还。8.实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。9.严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。10.工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。11. 注意用电安全，严防差错事故。线机应当指定专人保养，定期进行检修。一一三、放射治疗科（室）工作制度1.定期讨论在贯彻医
21、院（放射治疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件2.凡需放射治疗的患者，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。3.治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。4.治疗中要经常检查患者，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任.主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。5.治疗结束后，要及时作好总结，并告知患者注意
22、事项。治疗病历要妥善长期保管。6.放射治疗后的患者，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。7.对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。8.严格执行放射防护规定，做好防护保健工作。一一四、核医学科工作制度1.定期讨论在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件2.凡需放射性同位素检查、治疗的患者，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。3.同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应当严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。4.患者使用同
23、位素前，应当有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的患者，应当分开病室。5.经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。6.严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应当有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应当马上报告科主任和院领导进行清查。7.同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。8.对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。9.实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度，确保诊断质量，经常研
24、究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。10. 按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业。11. 按放射防护规定做好防护和保健工作。一一五、特殊检查室工作制度1.定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目标.质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。3.需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备。危重患者
25、检查时应当有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应当详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。4.工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，5.及时准确报告检查结果，遇疑难问题应当与临床医师联系，共同研究解决。6.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。7.各种检查记录应当保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。8.按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作，不得独立执业。9.内窥镜及附设器材要经分类清洗、消
26、毒、贮存与使用必须严格执行医院感染的规定与要求。10. 建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）实行每天由主治医师主持的集体读片/图制度，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。一一六、理疗科工作制度1.定期讨论在贯彻医院（理疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。3.严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。4.理疗工作人员应当经常深入病房，了解病情，观察疗
27、效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。5.疗程结束后，应当及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应当与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。6.进行高频治疗时，应除去患者身上一切金属物，注意地面与患者的隔离。患者和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中患者不得触摸机器。7.爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损
28、坏。理疗机器每次治疗后应当有数分钟的休息。8.进行康复治疗的患者，根据临床医师的会诊要求，由康复医师及技术人员根据病情选择康复种类，并对患者介绍治疗作用及注意事项。一一七、针灸室工作制度1. 严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察患者变化。取针时注意防止漏针、断针。3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应当及时修理.更换。6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖
29、部位，防止发生意外。一一八、营养科管理制度（试行）1. 营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，营养科是对住院患者进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。2. 二级甲等及以上医院应当设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。100 张床位的医院至少有一名专职临床营养师。3. 必须严格执行食品卫生法、医疗机构管理条例等相关法律法规。4. 营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。5. 负责制定“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，作为医
30、院现行的规章制度组成部分。6. 营养科结合医院特点负责制订本医院住院患者膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。7. 营养科负责住院患者的营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写规范的要求进行记录。8. 必须牢固树立以患者为中心.为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息。9. 各类医院住院患者膳食应当包括基本
31、膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件的医院可参与或承担肠内营养支持工作。10. 由营养科主任负责召集，每月召开一次有临床营养专业人员和营养厨房的管理人员.厨师长参加的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行.协调情况，并有会议记录。11. 参加住院患者座谈会，听取并征求住院患者及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。12. 人员资质：12.1 营养师持有卫生行政部门颁发
32、的营养专业技术资格证书。12.2 三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人。13. 有岗前培训和在职继续教育制度和计划14. 三级甲等医院及有条件的医院，应当开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。15. 对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同，进行签约与监督管理。 一一九、营养厨房管理制度（试行）1. 营养厨房应当有专职营养师负责管理，并是按照临床营养治疗方案（处方），治疗膳食的要求正确制作、分发的执行工作室。2.营养厨房的食品卫生、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督，保障食品安全。3. 营养厨房的营养厨工设置与床位比是1：25-30；并与工作量和开设膳食种类
