1、麻醉药品申请书样本荆州市医疗机构麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：1月17日依照麻醉药物和精神药物管理条例、卫生部麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡管理规定规定，医疗机构申请办理印鉴卡，应当提交下列材料:1、印鉴卡申请表（附表1）；2、医疗机构执业允许证副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药物和第一类精神药物有关管理制度（附表）；4、麻醉药物和第一类精神药物安全储存设施状况（附表）；5、麻醉药物、第一类精神药物有关管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构获得麻醉药物、第一类精神药物处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文献、证件和主管部门意见（附表5）；
2、各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡申请报告荆州市卫生和筹划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和筹划生育委员会批准成立一家非营利性康复专科医院。医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检查科、医学影像科、麻醉科等各种诊断治疗科室，全院编制70人，既有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员构造合理，各类人员可以依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血
3、、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周边血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊断项目。医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊断服务。医院以上诊断服务需使用麻醉药物与第一类精神药物，因而荆州普爱康复医院依照麻醉药物管理办法、精神药物管理办法特向荆州卫生和筹划生育委员会提出申请，办理麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡。如批准我院办理麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡，医院将合法、合理使用麻醉、精神药物，接受卫生和筹划生育
4、委员会与药监部门监督。特此请示，请审批！荆州普爱康复医院3月11日附表1麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡申请表医疗机构名称荆州普爱康复医院医疗机构代码PDY00105H42100317A5271地 址荆州区荆沙大道41号电话号码邮政编码434000床位数40张平均日门诊量100人具备麻醉药物、第一类精神药物处方权执业医师数量9人医疗机构公章：年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位意见审核人签字： （公章） 年 月 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同步填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。附表2麻醉药物和第一类精神药物有关管理制度麻醉药物第一类精神药物“五
5、专”管理制度与程序 5麻醉药物第一类精神药物三级管理制度 9管理机构和人员管理 13麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡管理制度 14麻醉药物、第一类精神药物采购制度 15麻醉药物、第一类精神药物验收制度 16麻醉药物、第一类精神药物存储制度 17麻醉药物、第一类精神药物领发制度 18麻醉药物、第一类精神药物使用管理制度 19麻醉药物、第一类精神药物安全管理制度 21麻醉药物、第一类精神药物报损、销毁管理制度 22麻醉药物、第一类精神药物专用处方管理制度 23麻醉药物、第一类精神药物各临床科室存储管理制度 25麻醉药物、第一类精神药物专项检查制度 26麻醉药物、第一类精神药物使用培训和考核制度
6、27麻醉药物、第一类精神药物管理小组职责 28临床科室负责人职责 29药剂科主任职责 30药库管理员职责 31调剂部门负责人职责 32调剂人员职责 33处方医师职责 34麻醉药物、第一类精神药物使用和安全管理实行细则 35麻醉药物第一类精神药物“五专”管理制度与程序1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报筹划，保持合理库存（库存量普通不超过一种季度用量）。药物采购人员须通过批准，凭“印鉴卡”向省、市定点批发公司购买麻醉药物和第一类精神药物。筹划采购麻醉药物、第一类精神药物应由药物经营公司送到药库，采购、保管人员不得自行提货。(2)、入库验收，必要货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收
7、记录双人签字。(3)、入库验收采用专簿记录，涉及：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。(4)、在验收中发现缺少、缺损麻醉药物和第一类精神药物应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药物采购人员向供货单位查询、解决。2、专柜加锁(1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药物、第一类精神药物必要配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存储麻醉药物、第一类精神药物应当配备必要防盗设施。(2)、保险柜实行双人启动，一人保管钥匙，另一人保管密码。3
8、、专用账册(1)筹划采购麻醉药物、第一类精神药物验收入库和各药房出库必要进行专用账册登记，登记内容涉及：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产公司、供应商、质量状况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。(2)专用账册保存期限应当自药物有效期期满之日起不少于5年。(3)各药房麻醉药物、第一类精神药物实行基数管理。药房凭请领单同步附上与请领单内容相符麻醉药物、第一类精神药物处方到药库领取药物。麻醉药物、第一类精神药物处方由药库统一保管。领取后麻醉药物、第一类精神药物数量不得超过固定基数。(4)、麻醉药物、精神药物出库应双人复核，并由发药人、复核人订立
9、姓名。(5)、对出库麻醉药物、精神药物应逐笔记录，内容涉及：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药物有效期满后2年。4、专用处方(1)、医院可自行组织麻醉药物和精神药物处方及调剂培训和资格授权工作。(2)、培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。(3)、培训结束后医院对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者可分别授予麻醉药物和第一类精神药物处方资格及调剂资格。 (4)、医师应当按照卫生部制定麻醉药物和精神药物临
10、床应用指引原则，开具麻醉药物、精神药物处方。(5)、开具麻醉药物、精神药物使用专用处方。(6)、处方调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药物、精神药物处方，对不符合规定麻醉药物、精神药物处方，回绝发药。调配人、核对人在双人完毕处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。(7)、各药房对麻醉药物和第一类精神药物处方，按年月日逐日编制顺序号。(8)、麻醉药物和第一类精神药物处方保存期限为3年，第二类精神药物处方保存期限为2年。5、专册登记(1)、各药房对麻醉药物、精神药物处方分品种、规格进行专册登记，登记内容涉及发药日期、患者姓名、用药数量、药物批号、处方编号等。(2)、专册登记保存期限为3年。
11、(3)、药房、病区储存麻醉药物、第一类精神药物为周筹划量，建立账册或账卡。每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。麻醉药物第一类精神药物三级管理制度1、药库入库验收及出入库管理(1)、麻醉药物、第一类精神药物入库验收及领用管理定点批发公司双人配送麻精药物到货后由药物保管员对实物进行双人按照验收、核对程序进行验收。保管员双人签字做好有关登记后入库。药物保管员严格按照麻精药物“专柜加锁”管理原则保管储存。(2)、麻醉药物、第一类精神药物出库管理各药房麻醉药物、第一类精神药物实行基数管理。药房凭请领单同步附上与请领单内容相符麻醉药物、第一类精神药物处方，按照有关管理规定到药库领取药物
12、。2、药房请领及发放管理(1)、各药房建立基数，经药学部批准后按基数至药库请领麻精药物。(2)、各病区向中心药房传送患者用药信息。工作人员持医师开具规范麻精药物专用处方与药房打印麻精药物发药单到中心药房领取。(3)、药师按规定审核领药单及处方，无误后回收注射剂空安瓿。3、病区基数管理(1)、病区依照实际使用状况提交书面申请，报药学部和院医务处审批批准，建立病区基数。(2)、病区人员持基数表至药房，由药房负责人确认后发药并记录。(3)、麻精药物放入病区麻精药物专柜，由专人负责，医师开具专用处方取药，并专册登记。(4)、药学部定期到病区检查麻精药物使用登记状况。(5)、患者停止使用麻精药物，及时停
13、止发药，将剩余药物免费交回药房。管理机构和人员管理 一、管理机构1、成立由主管院长负责，医务科、药剂科、护理部、保卫等部门参加麻醉、精神药物管理小组。2、凡有麻醉药物、第一类精神药物储备量及使用部门(药库、药房、手术室、住院部各科等)都要指定专职人员负责麻醉药物、第一类精神药物寻常管理工作。3、把麻醉药物、第一类精神药物管理列入本院年度目的责任制考核。4、寻常管理工作由药剂科负责。5、建立麻醉药物、第一类精神药物使用专项检查制度，并定期组织检查（规定定期每季检查一次），做好检查记录，及时纠正存在问题和隐患。6、制定麻醉、精神药物管理小组职责。二、处方权及调剂权管理1、执业医师、药师（护士）经医
14、院组织麻醉药物和精神药物使用知识培训和考核合格后，分别授予院内麻醉药物和第一类精神药物处方资格、调剂资格。2、将获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格、调剂资格人员名单报送市卫生局备案，并抄送市食品药物监督管理局。同步将麻醉药物和第一类精神药物处方资格执业医师名单及变更状况及时报医务办和药剂科备案。3、获得麻醉药物和第一类精神药物处方资格执业医师名单及签名留样应在调剂麻醉药物和第一类精神药物药房、手术室等科室备案。 麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡管理制度 一、印鉴卡由药剂科负责人保管。二、药物采购人员须通过批准，凭印鉴卡向市内定点批发公司购买麻醉药物和第一类精神药物。三、印鉴卡有效期为三年。
15、印鉴卡有效期满前三个月，应当向市卫生局重新提出申请。四、当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，应当在变更发生之日起3日内到市卫生局办理变更手续。麻醉药物、精神药物采购制度 一、药库保管人员依照本院医疗需要制定采购筹划，并经药剂科负责人、医院药事管理委员会和医疗机构负责人审核签字，交由采购员上网发送订单采购。二、药物采购人员通过批准，凭印鉴卡向市定点批发公司购买麻醉药物和第一类精神药物；向市定点批发公司购买第二类精神药物，不得随意购买。三、采购麻醉药物、第一类精神药物应由药物经营公司送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻
16、醉药物、第一类精神药物付款应当采用银行转帐方式，禁止用钞票采购。医院购买麻醉药物、第一类精神药物只限于本机构内临床使用。四、医院急救病人急需麻醉药物、第一类精神药物而药剂科无法提供时，可以从其她医疗机构或者定点批发公司紧急借用。急救工作结束后，应当及时（2天内）将借用状况报市药物监督管理部门和卫生主管部门备案。麻醉药物、第一类精神药物验收制度 一、麻醉药物和第一类精神药物入库实行双人验收。二、麻醉药物、第一类精神药物入库验收，必要货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。三、入库验收应当采用专簿记录，涉及：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位
17、、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。四、在验收中发现缺少、缺损麻醉药物和第一类精神药物应当双人清点登记，上报药剂科主任和医院重要负责人批准，并加盖公章后再由药物采购员向供货单位查询、解决。五、入库验收专用账册保存期限应当自药物有效期期满之日起不少于5年。麻醉药物、第一类精神药物储存制度 一、储存麻醉药物、第一类精神药物必要配备保险柜,实行双人双锁保管。药库门、窗有防盗设施，药房调配窗口、住院部各科存储麻醉药物、第一类精神药物应当配备必要防盗设施。二、麻醉药物、第一类精神药物储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。三、药房、手术室和住院部各科储存麻醉药物、第一类精神药物应保持合理库存
18、基数，实行双人、双锁保管，建立交接班制度，交接班有记录。四、药房、手术室和住院部各科应对麻醉药物、第一类精神药物消耗量进行专册登记，登记内容涉及发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存应当不少于3年。麻醉药物、第一类精神药物领发制度 一、药房、手术室和住院部各科凭麻醉药物、第一类精神药物空安瓿和专用处方到药库领取麻醉药物、第一类精神药物。麻醉药物、第一类精神药物空安瓿和专用处方由药库统一保管。领取后麻醉药物、第一类精神药物数量不得超过固定基数。二、麻醉药物、第一类精神药物出库应双人复核，并由发药人、复核人订立姓名。三、对出库麻醉药物、第一类精神药物应逐笔记录，内容涉及：日期、领用部门、品名、剂型
19、、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 麻醉药物、第一类精神药物使用管理制度 一、麻醉、精神药物管理小组应对药房、手术室和住院部各科麻醉药物、第一类精神药物固定基数做出规定，在药剂科备案。当固定基数需变化时应经麻醉、精神药物管理小组批准。二、药房应当固定发药窗口，有明显标记，并由专人负责麻醉药物、第一类精神药物调配。 三、开具麻醉药物、一类精神药物使用专用处方。处方格式及处方用量按照处方管理办法规定。四、处方调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药物、一类精神药物处方，对不符合规定麻醉药物、一类精神药物处方，回绝发药。调配人、核对人在双人完毕处方调剂后，应当分别在处
20、方上签名。五、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神药物，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应病历，规定其订立知情批准书。并规定患者每3个月复诊或随诊一次。病历中应当留存下列材料复印件：1、二级以上医院开具诊断证明；2、患者户籍簿、身份证或者其她有关有效身份证明文献；3、为患者代办人员身份证明文献。4、知情批准书（原件）用量按照处方管理办法第二十四条规定。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药物和第一类精神药物，注射剂剂型可以由具备麻醉药物和第一类精神药物处方权医师出诊至患者家中使用（哌替啶除外）。六、非长期使用麻醉药物和第一类精神药物门诊癌症
21、疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药物注射剂仅限于医院内使用。七、对于需要特别加强管制麻醉药物，盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于在院内使用。八、患者使用麻醉药物、第一类精神药物注射剂，再次调配时，应当规定患者将原批号空安瓿交回，并记录收回空安瓿数量。九、患者不再使用麻醉药物、第一类精神药物时，应当规定患者将剩余麻醉药物、第一类精神药物免费交回医院，由医院按照规定销毁解决；药房、手术室、住院部各科剩余麻醉药物、第一类精神药物应办理退库手续。麻醉药物、第一类精神药物安全管理制度 一、药剂科应当对麻醉药物、第一类精神药物处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。二、对
22、麻醉药物、第一类精神药物购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。三、在储存、保管过程中发生麻醉药物、第一类精神药物丢失或者被盗、被抢、发现骗取或者冒领麻醉药物、第一类精神药物，应当及时向医院办公室、卫生行政部门、公安机关、药物监督管理部门报告。麻醉药物、第一类精神药物报损、销毁制度一、对过期、损坏及由患者退回麻醉药物、第一类精神药物需要报损时，由药库填写报损单，报药剂科主任审核，经麻醉、精神药物管理小组、主管领导、医院重要负责人审批，方可作报损解决。并将报损单送县卫生局、县食品药物监督管理局备案。二、对过期、损坏及由患者退回麻醉药物、第一类精神药物进行销毁时，要向
23、麻醉、精神药物管理小组、主管领导、医院重要负责人提出销毁申请，经批准销毁申请后，再向县卫生局提出申请，在县卫生局派出人员监督下统一销毁，并对销毁进行登记。三、回收麻醉药物和第一类精神药物注射剂空安瓿，应定期经药剂科主任审批后由药库负责销毁。销毁时，应有药剂科主任、医务办人员在场监督，并对销毁进行登记。麻醉药物、第一类精神药物专用处方管理制度 一、对麻醉药物、第一类精神药物专用处方按照处方管理办法实行统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。二、麻醉药物、第一类精神药物处方由医院麻醉药物、精神药物管理小组指定药剂科管理，实行专人、专柜、专管。对进出麻醉药物、第一类精神药物专用处方建立账册，对专
24、用处方发出进行逐笔记录，记录内容涉及：日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。三、专用处方使用科室实行专人领取、专人保管。有处方权医师领用时，应做好记录，涉及领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。四、专用处方因书写错误或其她因素导致不能使用时，临床各科要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废解决并告示全院。五、麻醉药物、第一类精神药物专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方起止号码，由药剂科监控处方流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内告示。六、药库应当对麻醉药物和第一类精神药物处方，按处方编号、年月日分年装订。七、麻醉药
25、物和第一类精神药物处方保存期限为3年，第二类精神药物处方保存期限为2年。八、应当对麻醉药物、一类精神药物处方进行专册登记，登记内容涉及患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药物名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。处方专册登记保存期限应当在药物有限期满后不不大于2年。麻醉药物、第一类精神药物各临床科室储存管理制度 一、各临床科室麻醉药物、第一类精神药物管理人员应当掌握与麻醉、精神药物有关法律、法规、规定，熟悉麻醉药物、第一类精神药物使用和安全管理工作。二、各临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉专业技术人员负责麻醉药物、第一类精神药物领用、储
26、存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。三、各临床科室存储麻醉药物、第一类精神药物应当配备保险柜。四、各临床科室凭麻醉药物、第一类精神药物处方及空安瓿到药库领取麻醉药物、第一类精神药物，领取后数量不得超过本科室固定基数。五、各临床科室应建立麻醉药物、第一类精神药物交接班制度，对麻醉药物、第一类精神药物实行班班交接，并填写交接班登记表。六、各临床科室使用麻醉药物、第一类精神药物时应有使用登记。七、各临床科室使用麻醉药物、第一类精神药物注射剂时，应对未用完最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。八、各临床科室发现下列状况，应当及时向麻醉、精神药物管理小组报告：1、在储存、保管过
27、程中发生麻醉药物、第一类精神药物丢失或者被盗、被抢；2、发现骗取或者冒领麻醉药物、第一类精神药物。九、各临床科室麻醉药物、第一类精神药物管理负责人为科室负责人和专职管理人员。麻醉药物、第一类精神药物专项检查制度 一、麻醉、精神药物管理小组，每季定期进行专项检查。二、检查内容涉及：1、麻醉药物、精神药物处方开具与否符合规定；2、药库、药房、住院部各科及手术室储存麻醉药物、第一类精神药物管理与否规范；3、麻醉药物、第一类精神药物账物与否相符；4、麻醉药物、第一类精神药物各种记录与否规范；5、麻醉药物、第一类精神药物安全管理状况。三、药库、药房、住院部各科及手术室要对麻醉药物、第一类精神药物管理定期
28、进行自查。四、对检查中发现问题应向麻醉、精神药物管理小组负责人报告，并规定限期整治。 麻醉药物、第一类精神药物使用培训和考核制度 一、麻醉、精神药物管理小组负责组织麻醉药物和精神药物有关知识培训和考核。二、培训和考核对象为医院内执业医师、药学专业技术人员及护理人员。三、培训和考核内容涉及：1、药物管理法、执业医师法、麻醉药物和精神药物管理条例、处方管理办法、麻醉药物、第一类精神药物购用印鉴卡管理规定和医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定等有关法律、法规、规定；2、医院内麻醉药物和精神药物使用及管理制度；3、麻醉药物、精神药物临床应用指引原则；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛规范化治疗；5、
29、医源性药物依赖防范与报告；6、麻醉药物和第一类精神药物不良反映防治。四、培训方式采用集中授课方式进行。五、培训结束后应当对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为笔试。麻醉药物、第一类精神药物病历管理制度 一、门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长期使用麻醉药物、第一类精神药物，要建立病历。 二、办理病历患者须提供下列材料：1、二级以上医院开具诊断证明；2、患者户籍簿、身份证或者其她有关有效身份证明文献；3、为患者代办人员身份证明文献；4、知情批准书（原件）。在病历中留存上述证明材料复印件三、病历首页必要由具备麻醉药物和第一类精神药物处方权首诊医师亲自检查患者后填写，并规定其订
30、立知情批准书。首页及知情批准书填写完整并收齐各项材料后，方可由具备麻醉药物、第一类精神药物处方权医师开具处方。四、为以便病人，专用病历原则由挂号室（收费处）保存。五、复诊时患者凭身份证到病历保管处领取专用病历。六、患者（或代办人）需凭麻醉药物和第一类精神药物专用病历、身份证及麻醉和第一类精神药物处方到药房取药。取药后由药房收回，药房在24小时内将专用病历交回挂号室（收费处）。麻醉药物、精神药物管理小组职责 一、为加强和规范医院麻醉药物、第一类精神药物采购、使用和安全管理，设立由分管院长负责，医务办、药剂科、护理部、保卫部门负责人构成医院麻醉药物、精神药物管理小组。二、依照麻醉药物和精神药物管理条例、医疗机构麻醉药物、第一类精神药物管理规定、处方管理办法等有关法律法规，结合本院实际，制定麻醉药物、精神药物管理各项制度。三、不定期组织对关于人员进行麻醉药物、精神药物管理、使用有关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。四、定期组织开展麻醉药物、精神药物使用及管理状况专项检查，及时纠正存在问题和隐患。五、依照国家有关规定，制定和印制麻醉药物、第一类精神药物专用处方格式。六、组织对执业医师、药学专业技术人员和护理人员进行麻醉药物、精神药物使用知识和规范化管理培训，经考核合格者分别授予麻醉药物、第一
