1、左室射血分数正常的心力衰竭左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒张性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。一，HFNEFDHF？临床流行病学研究显示
2、: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率20%),且患病率在不断攀升。其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化,并进而导致心室舒张时间延长, 心肌僵硬度增加。因此，通常认为舒张功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。事实上，由于心肌的收缩功能和舒张功能本身互为影响和依存，很难发现单纯的舒张性心功能不全。即使是肥厚性心肌病，曾被认为是单纯的舒张性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血分数在正常范围内，也存在着亚临床型的收缩功能
3、异常。现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒张功能均有异常。因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。对于不伴LVEF降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以40%-50%为正常。尽管各种分类的定义存在一些差异，在现阶段，大多数情况下，DHF和HFNEF可以通用。二，神经激素和内皮功能异常在HFNEF发病机制中
4、的作用HFNEF或称DHF基本的病理生理改变为心室松弛异常和/或心肌僵硬度增加、心肌肥厚等。舒张期心肌细胞内Ca2+ 超负荷、肌丝收缩蛋白功能异常及细胞外基质成分改变（间质胶原重构）可能是其中的主要原因。而神经激素和内皮功能异常无疑在其中起着重要的作用。已经证实,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)长期激活可增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度, 使心肌舒张功能下降。其机理可能是血管紧张素长期刺激使肌浆网ATP依赖性钙泵活性降低,受磷蛋白磷酸化,钙调蛋白表达下调,从而使舒张期细胞内Ca2+超负荷及重摄入肌浆网延迟, 同时血管紧张素长期刺激可使细胞外基质中型胶原含量增加而型胶原减少,心肌
5、顺应性降低。Ca2+ 超负荷与DHF有着密切的关系。问题是Ca2+ 超负荷在什么情况下导致DHF，什么状态下导致SHF，值得探讨。三，HFNEF诊断：专家共识对于HFNEF或称DHF的诊断，比较复杂，主要依靠临床综合判断。过去主要采用多普勒超声二尖瓣血流频谱图来检测左室舒张功能，通过测定舒张早期峰值血流速度（E 峰）、舒张晚期峰值血流速度（A 峰）、舒张早期与晚期峰值血流速度之比（E/A）来进行判定。当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性收缩加强，E/A 比值呈相反的改变，即E/A1，又称二尖瓣血流的“假性正常化”。可见，仅采用E/A 比值来判断左室舒张功能障碍有着很大的局限性
6、。新近公布的2007年欧洲心脏学会心衰和超声组发布的诊断标准，核心是满足三个条件，值得借鉴。1，存在心力衰竭的症状和体征；2，左室射血分数正常或轻度异常：LVEF50%和左室舒张末期容积指数(LVEDVI) 97ml/m2；3，左室舒张功能不全的征象：主要通过创伤性血流动力学检测如心导管技术，或非创伤性检查如组织多普勒超声心动图和超声血流多普勒技术，以及心力衰竭的生物标志物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）的升高等三条途径，来获得左室舒张功能不全的证据。事实上，由于心导管检查的有创性，临床使用受到限制。因此，临床多采用超声技术，结合临床症状和生物标志物检查来综合判断H
7、FNEF（参考图1）。国内诊断标准:中国心力衰竭协会(CHFA)在2001年第六届全国心力衰竭学术会议进行了第二次修订(参考文献4)。四，HFNEF治疗:指南推荐HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)颁布的成人慢性心力衰竭诊疗指南对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐:类推荐建议依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级)；对于合并房颤的患者,建议予以控制心室率(C级)；建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)。a类推荐对于合并冠心病的HFNEF患者,若有症状或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响,进行冠脉血运重建术是合
8、理的(C级)。 b类推荐对于合并房颤的HFNEF患者,恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级)；应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压,可能有效地将心衰症状最少化(C级)；应用洋地黄能否将心衰症状最少化,目前仍不确定(C级)。图1，2007年ESC推荐的HFNEF诊断流程2008年ESC颁布的急/慢性心衰诊断及治疗指南也指出,目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留,并能缓解呼吸困难及水肿。此外,控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者,
9、推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物),ACEI和(或)ARB可作为一线用药。总之，有关HFNEF或称DHF的治疗，目前尚缺乏统一的治疗指南。钙离子拮抗剂和受体拮抗剂是治疗DHF的一线药物。DHF的治疗关键为病因治疗，在能够引起舒张性心衰的疾病中，高血压病、冠心病及心脏瓣膜病具有相对特异的治疗目标，如降压、逆转心室肥厚、瓣膜置换、改善心肌血供等，以预防和改善心肌缺血、心肌肥厚，调整心肌和心肌外结构异常。利尿剂可以改善症状，但应从小剂量开始。抑制神经体液活性能够降低左室舒张期压力，血管紧张素转移酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体（ARB）拮抗剂和醛固酮拮抗剂因能逆转心室肥厚，抑
10、制神经体液系统的激活，可用于DHF的治疗。一般情况下，正性肌力药物不用于DHF的治疗，对收缩功能正常的患者，应用洋地黄类药物没有益处，且可能加重舒张期钙负荷，使舒张功能进一步恶化。此外，Fukuta等在临床试验的基础上,首次提出他汀类可以降低DHF 病人的病死率,其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性（参考文献5）。五，有关HFNEF的几个临床试验结果由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活,应用ARB或ACEI不仅能通过阻断RAAS降低血压HFNEF进展的主要因素,还能影响心血管重构。因此,ARB或ACEI治疗HFNEF在理论上是
11、合理的。但事实上，一项涉及3023例HFNEF患者的随机双盲安慰剂对照研究(CHARM-preserved)发现,经坎地沙坦治疗3年后,治疗组与对照组主要终点事件(心血管死亡或心衰住院)发生率无显著差异。另一项入选850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治疗老年心衰患者)研究也未能证实,应用培哚普利治疗3年能降低主要终点事件(死亡和心衰住院)发生率。近来，国际上首个最大规模治疗HFNEF的前瞻性随机双盲安慰剂对照研究:I-PRESERVE（Irbesartan in heart failure with preserved systolic function）的结果公布，这是评价ARB
12、(厄贝沙坦)降低HFNEF发病率、死亡率和心血管住院率的作用以及用药安全性的一个试验。研究入选了4128例年龄60岁,LVEF45%,纽约心功能分级(NYHA) 级的HFNEF患者,其中老年女性较多，符合HFNEF流行病学数据。受试者之前接受ACEI、受体拮抗剂或螺内酯等基础治疗，然后被随机分入厄贝沙坦300mg组或安慰机组,平均随访时间为49.5个月。结果显示，两组主要终点（死亡，因心衰入院，心肌梗死，不稳定心绞痛，脑卒中或心律失常的复合终点）均无显著差别。该研究同既往类似研究的结果一样，均未能证实ARB治疗HFNEF的有效性。可见，HFNEF的防治任重而道远。六，中医药对HFNEF的研究
13、中医中药对于SHF做了大量的研究工作，显示了祖国医学在治疗慢性心力衰竭方面存在着得天独厚的优势。但对DHF，虽然也有一些报道，但缺乏深入的疗效和机制方面的研究。由于DHF诊断方面的相对困难，现有的有关中医中药治疗DHF的报道，多采用E/A比值等传统的左室舒张功能指标来判定疗效，存在一定的局限性。有些临床研究诊断标准不规范，缺少对照，观察指标相对简单，使得整个结论缺乏说服力。 兹将2006-2007年几个有关DHF的中医药临床研究结果简述如下。1，刘泽银等报道了邓铁涛暖心胶囊治疗80例DHF的临床研究（广州中医药大学学报，2007年11月第24卷第6期）结果。治疗组在常规西药治疗基础上加服暖心胶
14、囊(由红参、熟附子、薏苡仁、橘红、三七等组成)，与对照组相比，治疗后中医证候评分、心功能分级评估、复发率和病死率、6 min步行距离等指标均显著好转。（观察指标简单，与SHF的观察指标相类似，缺乏有说服力的DHF相关观察指标）2，徐立宏等观察了通心络治疗60例DHF的临床结果（辽宁中医药大学学报，2007，第9卷第1期）。与西药基础治疗组相比，加服通心络组在临床症状、E值、A值、E/A方面均显著改善。（显然这些观察指标缺乏说服力）3，魏美琴报道了复心汤治疗80例冠心病DHF的临床观察结果（中西医结合心脑血管病杂志2007年12月第5卷第12期）。与常规西药（ACEI，受体阻滞剂、钙拮抗剂）组相
15、比，加用复心汤（人参、黄芪、丹参、郁金、当归、熟地黄、炙甘草等)组在一般症状、超声心动图测量左室舒张功能指标, 包括E峰（）、A峰（）、E/A （）、E峰减速时间(DT)（）等方面显著好转 。4，李眺等探讨了活血化瘀法治疗DHF的作用和地位（陕西中医2007年第28卷第10期）。5，李振军研究了仙人活心胶囊对60例DHF患者血浆脑钠素值的影响（中国优秀博硕士学位论文全文数据库,2006,02）。与对照组（卡托普利）相比，仙人活心胶囊组在Lee心衰计分、胸部X线变化及超声心动图舒张功能相关指标：E峰速度、A峰速度、EA、E峰减速时间(DT)、等容舒张时间(IVRT)等均显著改善 ，而BNP值也显
16、著下降，但与对照组无差别。 6，易似红通过运用中医计量诊断方法，对DHF证候特点及规律、DHF证候特点与基础疾病关系、DHF证候特点与左室舒张功能的关系、DHF证候特点与部分神经内分泌指标相关性进行初步探讨，并与收缩性心力衰竭(SHF)作对比研究（中国优秀博硕士学位论文全文数据库2002,02）。结果显示： 1DHF临床基本证型是心气虚血瘀证，最常见证型为心气阴虚血瘀痰饮证。 2DHP中医辨证分型与临床心功能分级关系：随着心衰程度加重，DHF正虚证呈现心气虚心气阴虚、心阳气虚心肾阳虚发展趋势；标实证呈现单纯血瘀血瘀痰饮、血瘀水停血瘀痰饮水停趋势。 3DHF中医辨证分型与基础疾病关系：高心病所致
17、DHF的虚实辨证，以心气阴虚和单纯血瘀、血瘀痰饮多见（下略）。 7，潘晓颖就DHF的中医辨证及病机进行了探讨（中国优秀博硕士学位论文全文数据库,2005,01)。结论：DHF的发生其“本虚”不完全是指气虚、阳虚，阴虚在整个DHF的发病过程是不可忽略的一个方面。痰饮、瘀血除了是由于气阳亏虚所导致的病理性产物，更可能是导致该病的原发因素。总之，随着对DHF认识的逐渐加深，以及诊断技术的不断进步，中医中药治疗DHF的研究工作迎来了新的阶段，可以采用现代医学最新的研究成果和观察指标，来重新审视中医中药对DHF的疗效和作用机制的探讨。参考文献：1，Paulus WJ, Tschpe C, Sanders
18、on JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007， 28(20): 2539-502，合田亚希子，等. 舒张功
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