1、医保考试复习内容病种分值结算一、付费方式改革的总体要求基本医疗保险基金遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。建立以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制。病种分值付费，是指医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。适用范围：医疗保险经办机构与本市定点医疗机构结算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用。二、基准病种及分值的确定筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术
2、成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种分值。淄博市按病种分值结算的基准病种为“急性阑尾炎”，ICD-10编码为K35.902，确定其病种分值为100。三、费用异常病例病种分值的确定参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用1.3倍以上或80%以下的，该病例为费用异常病例。（费用正常病例：参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用80%1.3倍） 经专家评估、医疗保险经办机构核实，确定为应对应而未对应病种分值的，按应对应病种分值不高于60%标准予以结算。四、特殊病例专家评审参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗
3、费用为同等级医疗机构该病种医疗费用的3倍以上病例为特殊病例，可由定点医疗机构按要求提出申请，市医疗保险经办机构组织医疗专家评审，确定合理分值。3倍以上、经专家评审的病种分值确定为：该病例住院医疗费用同级别该病种的平均费用该病种病种分值专家评定百分比专家评定百分比低于60%以下的该病例分值计0分。注意：定点医疗机构收治病人发生医保目录外项目的医疗费用在总费用中所占比例10%时，在确定季度定点医疗机构进行结算的分值时将该病人的病种分值核减5%予以结算；所占比例30%时，该病人的病种分值按0计算。五、定点医疗机构住院人次增长率本年度住院人次增长率和本定点医疗机构上年度同期比较，不得超过上年度同期的1
4、0%。超过上年度同期10（含10%）-20%（含20%）的部分，由市医疗保险经办机构组织核查，符合医保服务协议约定的，予以认可。超过上年度同期20%以上的部分，由市医疗保险经办机构组织核查并组织专家评审，符合政策规定的，报市人力资源和社会保障部门、市卫生计生部门、市财政部门同意后，医疗保险经办机构予以认可。六、等级系数：2018年我院（其他三级医院）职工和居民的等级系数分别为0.8、0.82。七、其他规定：建立医疗机构互审制度。市医疗保险经办机构每季度组织部分医疗机构人员，对各定点医疗机构上报的结算资料进行互审 。建立病种分值对照诚信机制。各定点医疗机构须规范、准确、据实地向基本医疗保险结算信
5、息网络系统上传出院第一诊断（主要诊断）和其他诊断以及手术名称。对拒不上传疾病诊断和手术名称的病例，医保基金不予支付。八、分级诊疗的逐渐形成适当上调一、二级医院的等级系数，确保基金在各等级医院的支付率均衡。县域内病种的实行限制了高级别院收治小病。确保基金收支平衡，保证医保基金的可持续性发展。 2018年医保住院定点协议第一章 总 则第八条 甲方建立并及时维护全市为参保人员提供基本医疗保险服务的医生信息库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。第九条 甲方通过医疗保险信息监管系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费
6、用进行实时监管，定期或不定期开展监督检查，并将监管和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第十条 甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。第二章 诊疗服务第十三条 乙方应严格遵循医保和卫生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控
7、制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。第十六条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。第十七条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等吻合。第二十二条 乙方应当保
8、证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。第三章 药品和诊疗项目第三十一条 乙方医保医师要严格按照药品目录内备注的对药品规定的适应症范围使用。凡药品目录中对药品有明确限制使用条件的，医保医师在使用限制类药品时，应严格掌握适应症范围或限制条件，并且必须提供客观的临床依据，并在门诊或住院病历中详尽记录。对于使用限制类药品的临床依据不足或记录不详的，相关费用由乙方承担。具体如下：（一）“备注”一栏标注了二线用药的药品
9、，支付时应有使用药品目录内一线药品无效或不能耐受的证据；（二）凡例规定：“备注”一栏标有“”的药品，参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付，门诊慢性病和门诊统筹不予支付；（三）标注为“限急症、急救、重症用药”的药品，要有急救或重症诊治记录；（四）标注了其它适应症或限制条件的药品，要有相应的临床表现体征，实验室和辅助检查的临床诊断依据，具体见药品目录。 乙方应当采取措施引导医生按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。 乙方应在本机构处方系统中根据医保
10、目录标准库设定加入各药品、诊疗项目、耗材的医保报销比例，以及药品限制使用条件、耗材医保支付限价等必要内容，为医保医师开具处方提前进行提示。第三十二条 乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。第三十三条 乙方要加强收费项目医保编码对应管理，安排专人负责编码对应工作，对各类医疗项目医保编码严格对应，对于药品要做到药品本位码绝对对应，对于诊疗项目要依据项目内涵严格对应，需单独另收费的附加项目需单独对应，对于耗材要根据耗材的实际归属种类、特性审慎对应。乙方不得打
11、包对应医保项目目录，收费项目内容应与所对应医保目录内容相符；若出现对应不一致，由甲方向乙方追回相关费用，并根据相关法规处理。甲方将定期核查乙方收费项目对应工作，并将检查结果计入全年考核情况。第四章 医疗费用结算第四十一条 甲方通过智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。 甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以扣减结算费用。第四十九条 甲方对乙方申报的医
12、疗费用，甲方审核认定后，按付费方式规定计算应支付金额的95%，剩余的5%作为考核金。遇特殊情况需进一步核实的，可暂缓支付。考核金在清算时根据考核结果返还或拒付。第五十一条 乙方在医保刷卡时，发生的以下费用列为考核金：（一）日常医保刷卡结算金额的5%；（二）一天内一张社保卡在同一定点单位刷卡结算，合计超500元部分的50%；（三）未据实结算医保刷卡费用，经核实情况正常，但属分解医保刷卡费用的50%。第五十二条 乙方因违规治疗、分担合理超支费用等管理原因应由医疗机构承担的金额，医疗机构应按照医院会计制度相关规定及时冲减应收医疗款，不得长期挂账。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处
13、理。不得与甲方作挂账处理。 第五章 医疗服务监管第五十三条 双方应当充分利用医保监管（含审核）系统（以下简称“监管系统”）监管医疗服务。监管系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接依据有关规定进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当积极予以配合调查，及时处理相关问题，不得影响参保人员结算。第五十四条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。第五十五条 按照省医保联
14、动监管工作要求，其他统筹地区委托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第五十六条 甲方建立医疗费用季（年）度分析制度，对乙方、乙方科室和医务人员提供医疗服务的医疗费用指标进行分析。乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标，每季度第一个月向甲方说明上季度医疗费用管控情况。第五十七条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，须在门诊发生的购药及检查治疗费用，不得转嫁为住院费用，须在住院发生的购药及检查治疗费用，不得转嫁为门诊费用。不得采用与医生个人利益挂钩等不当激励方式，严防过度医疗。第五十八条 乙方应对医疗服务成
15、本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。第五十九条 乙方应当加强医疗费用重点指标的管控。1、年度住院医疗总费用增长率不得超过10%；2、门诊病人住院率不得超过10%;3、住院人次人头比不得超过125%；4、住院个人全额自费项目支出占总费用比例不得超过10%；5、年度住院人次增长率未经审批不得超过10%；6、大型设备检查阳性率不得低于85%；7、住院检查费用占住院总费用比例不得超过35%。第六十条 甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员满意度可
16、由甲方委托第三方进行，参保人员对医疗机构服务满意率不得低于85。第六十一条 甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核，考核结果与本年度考核金返还、年终结算、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。第六十二条 甲方可对乙方的医疗服务违约行为、基本医疗保险费用主要指标、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。*第八章 门诊慢性病管理第八十一条 乙方应设立基本医疗保险门诊慢性病结算窗口，负责门诊慢性病相关业务实行即时结算；乙方将医保系统生成三联的门诊慢性病费用结算单，及时交给参保人员一联作为对账凭证；乙方
17、将参保人每次就医购药发票报销联及对应的门诊慢性病费用结算单每月装订存档。第八十二条 乙方应为门诊慢性病参保人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历，完整记录就诊时间、病情变化、诊治经过、诊疗处方，留存购药处方和辅助检查资料，严格执行医保三个目录及门诊慢性病病种药品适用范围，一次开药量原则上不超过15日量，确需超量带药的应告知参保人到甲方备案。第八十三条 乙方必须按照甲方要求加装使用与慢性病管理相适应的电子监管设备和进销存系统，未在甲方规定时间安装使用的，暂停慢性病医保结算。第九章 违约责任第八十四条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：（一）未及时告知乙方
18、医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）未按本协议规定进行医疗费用结算的；（三）工作人员违反社会保险工作人员纪律规定的；（四）其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。第八十五条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：（一）未按本协议要求落实管理措施的；（二）未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；（三）未保障参保人员知情同意权，不履行告知义务，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；（四）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；（五）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；（六）医疗费用重点指标的
19、管控指标超标的；（七）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；（八）乙方的名称、医疗服务范围等发生变更，或者变更法人，未在变更后15个工作日内向甲方履行变更备案手续的；（九）超出医疗机构执业许可证准许设置的床位数，病房每床净使用面积低于医疗机构基本标准的。第八十六条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议1个月的处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减：（一）不配合甲方监督、管理，不按甲方要求提供医疗服务相关资料，拒绝接受监督检查的；（二）经约谈未进行及时、有
20、效整改的；（三）以医保定点名义从事药品商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；（四）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；（五）未及时上传进销存数据，未按要求安装移动查房监控系统、视频监控等智能监管系统的，或安装系统后未按要求正常使用的；（六）其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。第八十七条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议3个月的处理,对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减:（一）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人
21、冒名顶替就医的；（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；（四）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；（五）无入院前检查直接收住院，住院后以查体为主，无治疗性医疗服务的；（六）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；（七）未按病历书写基本规范、处方管理办法等规定书写医疗文书的；（八）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；（九）人为因素造成视频管理系统未按要求安装或安装后运行异常的；（十）未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，串
22、换结算办法或造成结算标准偏高的情况；（十一）其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。第八十八条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，视情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用、作出暂停医保服务协议6个月的处理,对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以追回:（一）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；（二）挂床住院，分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院；（三）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗目录
23、对照管理混乱的；（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为医疗保险政策范围内住院费用予以结算的；（五）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；（六）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的；（七）其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。第八十九条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可对乙方作出解除协议处理，对已支付的违规费用可按核查比例放大后予以扣减。（一）暂停协议期间未进行及时、有效整改的；（二）协议有效期内累计2次被暂停协议，或年度内累计发生2次及
24、以上医疗事故并造成严重后果的；（三）以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；（四）将生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，故意套取基金支付的；（五）协议期内2次以上为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；（六）被吊销医疗机构执业许可证、营业执照等；（七）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点被查实的;（八）其他严重造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。第九十条 纳入医保医师库管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中2次及以上违反医保规定的，甲方可依据情节，暂停或终止购买其
25、提供的医疗服务，并将个人违规行为报相关诚信管理部门，与个人职称评审、评先树优等挂钩；违反法律法规的，移送相关部门，追究其法律责任。第九十一条 在协议履行期内，乙方某科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止其提供的医疗服务，甲方可暂停或终止该科室提供的医疗服务。 对于甲方暂停或终止乙方科室或医务人员的医疗服务,乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。第九十二条 乙方未按文件规定时限足额交回当年预拨住院资金的，甲方不予支付下一年度预拨住院资金，并暂停支付乙方医保费用，逾期3个月未足额交回，甲方解除医保服务协议, 涉嫌犯罪的按相关法律规定执行。第九十三条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由社会保险行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。
