1、跌倒分析2016跌倒分析云南省交通中心医院跌倒坠床上报汇总分析记录本2016年度护理部云南省交通中心医院2016年一季度跌倒/坠床上报汇总分析2016年一季度共收到患者跌倒登记表2份，占一季度不良事件上报总数的7.7%。跌倒伤害程度：1名患者为轻微皮肤破裂伤，另外1名患者均未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。2、巡视不到位。二、原因分析：护士因素 患者因素 年龄偏大对患者病情评估不到位 疾病因素对患者家属健康 步态不稳教育不到位 药物因素 走道有障碍物 预防措施落实不到位 地面湿滑 硬件设施不
2、到位 未使用床档陪护人员防护意识差 过于拥挤 光线暗淡其他因素 环境因素三、整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的 意识。2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动 注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得 到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房 太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿
3、取的范围内。便器应倒 空并置于适当位置。9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在 床头卡上挂防跌倒、坠床标志。10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注 意脚轮的固定，患者下床应搀扶。13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告 诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一 过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯 告诉医护人
4、员，给予必要的处理措施。15、在床上活动的患者，瞩其活动时要小心，如有需要可以让护 士帮助。16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床 档固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性 约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者 造成损伤。17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知 医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及 生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施， 并及时上报护士长。19、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情 变化，及时向医生汇报。20、及时、准确
5、记录病情变化，认真做好交接班。云南省交通中心医院2016年二季度跌倒/坠床上报汇总分析2015年二季度共收到患者跌倒登记表3份，占二季度不良事件上报总数的8.3%。跌倒伤害程度均未出现其他症状，经医生检查后未予特殊处理，事后患者也未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、病人及家属思想不重视，家属监管不到位。2、护理人员安全意识浅薄。二、原因分析：护士因素 患者因素 年龄偏大对患者病情评估不到位 疾病因素对患者家属健康 步态不稳教育不到位 药物因素 走道有障碍物 预防措施落实不到位 地面湿滑 硬件设施不到位 未使用床档陪护人员防护意识差 过于
6、拥挤 光线暗淡其他因素 环境因素三、 整改措施：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患 者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议 上报告并提出整改措施。3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。4、加强跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌。5、加强对患者及家属进行告知及宣教。6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。7、加强患者外出的宣教及管理。 2016年三季度跌倒/坠床上报汇总分析2016年三季度共收到患者跌倒登记表5份，占三季度不良事件上报总数的20%。跌倒伤害程度：1
7、名患者为轻微皮肤擦伤，另外4名患者均未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。2、巡视不到位。3、护理人员安全意识不强。二、原因分析：护士因素 患者因素 年龄偏大对患者病情评估不到位 疾病因素对患者家属健康 步态不稳教育不到位 药物因素 走道有障碍物 预防措施落实不到位 地面湿滑 硬件设施不到位 未使用床档陪护人员防护意识差 过于拥挤 光线暗淡其他因素 环境因素三、整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的 意识。2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。3、加强患者和家属的
8、教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动 注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得 到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病 房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。 8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应 倒空并置于适当位置。 9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估， 在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。10、将评估情况告知家
9、属，留陪护监管，做好相关指导。11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注 意脚轮的固定，患者下床应搀扶。13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告 诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一 过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯 告诉医护人员，给予必要的处理措施。15、在床上活动的患者，瞩其活动时要小心，如有需要可以让护 士帮助。16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床 档固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性
10、约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者 造成损伤。17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知 医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及 生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施， 并及时上报护士长。19、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化。发现病情 变化，及时向医生汇报。20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。云南省交通中心医院2016年四季度跌倒/坠床上报汇总分析2016年四季度共收到患者跌倒登记表4份，占四季度不良事件上报总数的13.3%。跌倒伤害程度均未出现其他症状，经医生检查
11、后未予特殊处理，事后患者也未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、病人及家属思想不重视，家属监管不到位。2、患者依从性差。3、护理人员安全意识不强。二、原因分析：护士因素 患者因素 年龄偏大对患者病情评估不到位 疾病因素对患者家属健康 步态不稳教育不到位 药物因素 走道有障碍物 预防措施落实不到位 地面湿滑 硬件设施不到位 未使用床档陪护人员防护意识差 过于拥挤 光线暗淡其他因素 环境因素四、 整改措施：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患 者安全管理方面
12、进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议 上报告并提出整改措施。3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。4、加强跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌。5、加强对患者及家属进行告知及宣教。6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。7、加强患者外出的宣教及管理。 云南省交通中心医院2016年全年跌倒/坠床上报汇总分析一、2016年度跌倒/坠床14例占全年出院总人数的比例 二、2016年发生跌倒/坠床占全年上报不良事件总例数的比例 3、全年各科室发生跌倒/坠床的例数 4、各季度发生跌倒/床的例数 五、发生跌倒坠床的原因分析：六、整改措施：1、加强入院时的风险评估，患者办理入院
13、时即及时评 估，严禁因评估不及时对患者造成伤害。 2、加强业务学习，熟练掌握专业知识。科室要针对不 同层次的护士进行培训，提高护士素质，尤其是低 年资护士及新入职护士。 3、做好健康宣教，对高危患者除科室做好相应的防范 措施外，还应强调家属陪护的重要性，反复强调应 重点注意的问题，使家属真正掌握，得到患者及家 属的重视，并告知如何配合。 4、加强对高危患者的管理，悬挂警示标识，加强巡视。 积极采取相应的护理干预措施，严防患者跌倒、坠 床事件发生。 5、责任护士加强责任心，给予必须的预防措施，重点 做好轮换陪床的教育。按照风险评估等级巡视患者， 夜班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，保 障患者安全。 6、病人发生病情变化时及时再评估，以便及时了解患 者的病情，正确采取相应护理干预措施。 7、制定住院患者发生跌倒、坠床后的伤害程度分级认 定程序，有利于医护人员对患者病情的全面了解及 对跌倒、坠床患者采取正确的治疗和护理措施，尽 量减少对患者的伤害。 护理部 2017-1-20
