1、药品管理使用的各种表格 药品领取（调出）申请单常规/紧急单位名称: . 编号:药品名称计数单位现有库存平均月消耗量申请领取（调出）数量批准发放/调出数量填表人签字 日期 负责人签字 日期 备注： 药品领取（调出）申请单的填表说明：1. 单位名称：填入单位名称2. 编号：填入申请单编号3. 药品名称：填入药品名称4. 计数单位：填入板或支5. 现有库存：填入库房药品数量，含门诊库房6. 平均月消耗量：填入从库存控制卡上获得的该数据7. 申请数量：可以通过EXCEL表格自动生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及数量。8. 批准发放数量：由上级药品管理人员核查后填写，有可能与申请数量不同9. 负责
2、人签字：相关负责人签字药品接收单 省 市 县接收单接收单位 药品调拨/入库单编号 计数单位 第一部分：药品接收报告药品名称批号经费来源药品调拨/入库单数量确认数量第二部分：货物拒收报告（如果发现验收不合格的药品时填写）药品名称拒收原因拒收数量单价（元）总价（元）第三部分：货物差异报告（如果发现货物的数量和药品调拨/入库单数量不符合时填写）药品名称调拨/入库单数量实际接收数量差异单价（元）总价（元）备注填表人（单位盖章） 日期 药品接收单的填写说明：第一部分：药品接收报告，此为必填部分1. 接收单位：填入药品接收单位2. 药品调拨/入库单编号：将药品调拨/入库单编号填入3. 计数单位：如板、支等
3、4. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE5. 批号：填写药品的批号6. 经费来源：注明药品经费的来源，如中央转移支付、省级经费等7. 药品调拨/入库单数量：按照每批药品一行填入表格中8. 确认数量：将通过验货的药品数量填入表格中第二部分：货物拒收报告，当发现验收不合格的药品时填写9. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE10. 拒收原因：注明拒收的原因，如破损、污染、不符合规格等11. 拒收数量：统计拒收的数量12. 单价（元）：从药品调拨/入库单中获得13. 总价（元）：用单价乘以拒收的数量第三部分：货物差异报告，当发现货物的数量和药品调拨/入库单不符合时填写14. 药品名称：填写
4、药品全称或代号，如HRZE15. 药品调拨/入库单数量：填写药品调拨/入库单的数量16. 实际接收数量：填写经过清点实际接收到的数量17. 差异：用实际接收的数量减去药品调拨/入库单的数量计算，货物数量不足用负号表示，货物数量过量用正号表示18. 单价（元）：从药品调拨/入库单中获得19. 总价（元）：用单价乘以差异的数量20. 备注：填写差异的具体情况，如过量、不足、未申请等说明：如接收药品时，采用了自领模式，就不需要使用药品接收单。调拨/入库单调入单位 调出单位 计数单位： 年 月 日 编号 名 称批号生产厂家数量单价（元）总 金 额（元）经费来源百十万千百十元角分合计主管 会计 保管员
5、经手人 说明：调拨/入库单的“金额”一栏是必须要填写的，因为其为财务审计中较为重要的一部分，也是备查的主要单据之一。出入库登记本药品名称： 剂型或包装： 规格： 计数单位： 单价： 批号： 失效期:日期单位单据号收到数量发放数量损失/调整数量结存数量经办人备注出入库登记本的填表说明：1. 药品名称：填入药品的名称2. 规格：填入标示量，仅单药时填写；3. 剂型或包装：胶囊/片剂/板式组合药/FDC等4. 计数单位：填入板或支5. 单价：具体数字可从药品调拨/入库单上得到，或直接从国家级或省级获得。6. 批号：填入药品批号7. 失效日期：填入失效日期，可在外包装上查找失效日期，或者根据生产日期推
6、算（板式药和注射用水有效期为2年，链霉素和注射器有效期为3年）8. 日期：填入出入库的时间（年/月/日）9. 单位：填入药品发放单位、领取单位或病人姓名。10. 单据号：填入药品发放单位调拨单编号或处方编号11. 收到数量：填入接收的数量；若是发放，则不填此栏。12. 发放数量：填入发放的数量；如是接收，则不填此栏。13. 损失/调整数量：填入因过期、破损、丢失等原因需要进行调整的数量，用红色的笔填写以区别正常出入库。14. 结存数量：填入这一批号的药品现存数量15. 经办人：经办人签字16. 备注：可根据不同需要，填入总价格、过期失效、调整等情况库房账本药品名称： 剂型： 规格： 计数单位：
7、日期单位单据号收到数量付出数量损失/调整数量结存数量经办人说明：库房账本的填写基本上与出入库登记本是一样的，只是没有单价、批号、失效期等3项。 门诊药房明细帐 县（市） 月 填表人 从仓库领取药品记录药品名称 时间计数单位数量批号备注：从仓库中领取药品后请加入到当日结存中日期HRZEHRHREHRZSM注射用水注射器上转发放结存发放结存发放结存发放结存发放结存发放结存发放结存12345678910111213141516171819202122232425262728293031合计门诊药房明细账的填表说明：1. 月：填入当月月份，每月使用一张表。2. 填表人：填入门诊药房的发药人员。3. 从
8、仓库领药记录：详细记录每种药品领取的时间、数量、批号等信息。4. 上转：填入上月最后一天剩余药品数量。5. 131：填入每日每种药品及器材的发放情况和结存情况，目前已经不再使用HRZ组合药品的省份无需填写HRZ一列。6. 合计：每月最后一天将每种药品整个月的发放数量填入。 免费抗结核药品发放登记本病人姓名：年龄：病人登记号：地址：药品发放记录发放日期发放药品取药人签字发药人签字HRZE组(板)HR组(板)HRE组(板)S(支)注射器/水(支) 库存控制卡单位名称: 药品名称: 计数单位:月消耗量年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计消耗量断货天数年1月2月3月4月5月6月
9、7月8月9月10月11月12月合计消耗量断货天数年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计消耗量断货天数库存控制指标更新时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日平均月消耗量 最小库存最大库存缓冲库存 运输时间供应周期药品申请接收完成情况申请日期申请数量接收数量接收日期库存控制卡的填表说明：1. 单位名称：填入单位名称2. 药品名称：填入药品名称3. 计数单位：填入板或支4. 月消耗量：可记录3年药品消耗数量以及断货的天数，应该在每月结束时根据门诊药房发放明细账，或出入库登记本填写，当3年后的信息填完后建立新的卡片。5. 断货天数：填入具体的断货天数6. 平均月消耗
10、量：当一年结束后应当计算新的平均月消耗量，可通过EXCEL电子表格自动生成。7. 最小库存：每种药品的最小库存，可通过EXCEL电子表格自动生成。8. 最大库存：每种药品的最大库存，可通过EXCEL电子表格自动生成。9. 缓冲库存：填入国家推荐的指标设置数值（1个月），或根据当地实际情况自行调整设置的指标数值。10. 运输时间：填入国家推荐的指标设置数值（个月），或根据当地实际情况自行调整设置的指标数值。11. 供应周期：填入国家推荐的指标设置数值（3个月），或根据当地实际情况自行调整设置的指标数值。12. 申请日期：填入药品领取（调出）申请单的日期13. 申请数量：可以通过EXCEL表格自动
11、生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及数量。14. 接收数量：填入实际收到的数量，有可能与申请的数量不一致15. 接收日期：填入接收药品的日期，应与药品调拨单或药品接收单上的日期相同。盘库单药品名称计数单位批号实际清点数量出入库 登记本数量剩余有效期（月）差异原因差异处理结果 单位名称 填表人 日期 盘库单的填表说明：1. 药品名称：填入药品名称2. 计数单位：填入板或支3. 实际清点数量：如果与出入库登记本记录不同，再次清点避免出错。4. 出入库登记本数量：填入药品出入库登记本上的数量5. 剩余有效期（月）：填入该批号药品距离其有效期的月份，起到警示作用。6. 差异：如果实际清点数量小于出
12、入库登记本数量，用“-”表示，如果大于用“+”表示7. 原因：填入出现差错的原因，如账物不符、过期、破损等。8. 差异处理结果：填入出现差异后，经请示单位负责人及上级，对此的处理方法及结果。9. 单位名称：填入盘库单位名称 药品使用核查表实际治疗病人分类情况分类病人数量初治涂阳复治涂阳初治涂阴-病人二月末痰检未阴转率情况初治涂阳病人（）复治涂阳病人（）药品使用核查情况药品名称理论消耗数量实际消耗数量差异度备注HRZEHRHRE链霉素注射用水注射器说明：目前仍在使用HRZ的地区，可在实际消耗数量中，将HRZ的数量累加在HRZE之中；理论消耗数量、实际消耗数量、差异度等三列均可自动生成，无需计算；
13、备注中注明出现差异的原因,如病人丢失、未阴转率高、治疗方案选择错误等。药品监测信息季报表品 名单位第一天库存量入库量发放量其他出库破损量/过期量最后一天库存量断药天数板式药HRZE板HR板HRE板S支注射用水支注射器支FDCHRZE片HRZ片HR片散装药（100片/瓶）H瓶R瓶Z瓶E瓶说明：1. 第一天库存量、最后一天库存量：可从药品出入库登记本上获得，记录每季度当天的库存量。2. 入库量、发放量、过期量和破损量：可从药品出入库登记本上获得，记录每季度出入库以及过期破损情况。3. 断货天数：可从库存控制卡中获得，记录每季度药品断货的天数。4.通过季报表分析，可以得到本季度每种药品的消耗量，每种库存药品可使用月数。
