1、医院质量考核标准考核办法和质量指标湖北省荣军医院医疗质量治理与持续改进方案质量考核标准考核方法和质量指标一、质量治理相关目标及相关评价指标（一）质量治理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科
2、门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（二）相关评价指标1.一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%2.合格病历率）90%。3.处方合格率）95%。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时刻W10分钟。（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量治理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与操纵要求。一处布局不合理扣2分；2.是
3、否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣2分；3.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30分；4.是否落实科间会诊制度。科间会诊执行不到位一次扣10分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术（员专业技术人员配备不合理扣2分；6.是否按规定设置一般门诊、专科门诊、专家诊；未按规定设置专科、专家门诊扣5分；7.是否落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职职责不到位扣10分；相关评价指标1.一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%。达不到要求扣2分；2.合格病历率A90%。每、,降1%扣5分：3.处方合格率A95%。每卜降1%扣5分；4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等
4、候时刻W10分钟。超过等候时刻扣2分；其他评价指标医疗服务安全1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教k提高医疗服务安全意识。少开展一次扣10分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠未及时报告和处理扣20分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极，加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；科室质量治理小组职责1.医院的科室质量治理专业性强、技术复杂，身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技水平、治理能力在专门大程度上决定着科室的“量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政“能部门是没有能力直接操纵质量形成的全过k环小质量操纵、终末质量操纵、评价是科主&及科室质
5、量治理小组的职责及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%2.科室质量治理小组负责组织本科室各级人员落实质量治理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量治理有关的规章制度执行情况，发觉问题，及时纠正。3.科室质量治理小组负责收集汇总本科质量治理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量治理委员会和质控科汇报质量治理工作。科室医院感染治理小组职责1,对有关预防和操纵医院感染治理规章制度的落实情况进行检查和指导；4科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%.对
6、医院感染及其相关危险因素进行监测、析和反馈，针对问题提由操纵措施并指导实施；5.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染治理委员会或者医疗机构负责人报上.口，6.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染操纵工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生“全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，M由操纵措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和操纵医院感染的培M工作；9.参与抗菌药物临床应用的治理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防
7、与操纵方面的科小工作；12.完成医院感染治理委员会或者医疗机构4责人交办的其他工作。二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度（）首诊负责制1.是否推诿病人推诿病人扣30分；2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；3.执行是否到位执行/、到位，每次扣30分；4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房未落实二级医师负责制分不扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；2.查房是否规范查房不规范扣3分3.疑难、危重患者住院期间是否有科，任（外由时为科副主任或副主任医师以工的医师）查房记录无科主任（外由时为科副主任或副主
8、任医师以上的医师）查房记录扣10分（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分4.讨论记录本记录的内容与病历是否讨论记录本记录的内谷与病历不一致扣5分（四）会诊制度1.是否私自外生会诊发觉私自外生会诊扣50分2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分3.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣5分4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分5.邀请外院专家会诊是否援行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分
9、（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范抢救不规范扣10分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或，登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录、每项扣3分3.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣3分4.病危通知书内容不规范或未书写病危通知书内容不规范扣2分,一次未书写扣10分（六）手术分级制度内容略。每项/符合要求扣10分（七）术前讨论制度1,术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分2.是否按规定时刻讨论每延迟1天扣5分3.讨论内容是否规范内容规范每处扣3
10、分（九）分级护理制度1.是否按要求分级未按要求分级扣5分2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分（十）力寸制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。（D病历书写差不多规范与治理制度1.病历甲级率A90%每发觉一份乙级病历扣20分，每发觉一份丙级病历扣50分。2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发觉一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分3.病程记录是否及时书写与整改病程记次未及时书与与整改，母次扣5分；4,由院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发觉粘、贴、涂改，属重大缺陷，
11、按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检查和必做检查p（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。7.门诊病历、门诊日部：合格率100%,门诊处方合格率A95%。每发觉一份不合格扣5分。8,各种检查申请单合格率100%。每发觉一份不合格扣3分。9,由院病历及时归档率100%o每推迟f扣10分（每周二前归档，上周五由院往常病历）。10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。11.拒绝、放弁抢救、检查、治疗或病,以上自动要求由、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名拒绝、放弁抢救、检查、治疗或病重以上自动要求由、转院等，
12、缺患者（近亲属）意见及签名，发觉一次扣10分。（十一）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次/位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度-见临床用血项其他重要制度（）随诊制度1.是否执行到位执行7、到位扣10分；2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分。（二）知情同意制度1.实施手术、麻醉、输血及血制品、“创操作、危重病情告知等是否签署知情（意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发觉一次未签署知情同意书扣10分2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高,项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元），是否履行L知手续未履行告知手续每次扣3分3.知情同
13、意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实药品治理法、医疗机构药事治理暂行规定、处方治理方法、抗苗药“临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等启关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣20分；每少于一次培训扣10分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开H药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的测和报告、抗苗药物临床应用监测,协助做好细留耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。每一环下不到位扣5分；加强处方治理，落实处方点评制度，提高处
14、方质量，保障合理用药。每一环下不到位扣5分；力口强专门药品的治理，包括毒性药品、麻醉品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环下不到位扣10分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药带，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做H用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率A95%（着（对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%;1.抽查的100张处方和20份住院
15、病历（运行病历10份，归档病历10份），彳吐1%扣5分；2.无分析评估报告扣5分；3.药占比每超1%扣5分；执行抗菌药物临床应用指导原则及江“省抗菌药物分线使用及分级治理方法（试行），合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例W25%;住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微“物检测及药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率A60%;执行麻醉药品和精神药品治理规定；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上）立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训上作打算；一1.抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理
16、性情况，不合要求每例扣10分；2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%,超过标准扣20分；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；送检率不达标扣分。；未按规定执行每次扣5分；无工作记录扣5分，无临床药师培训打算扣5分；1人未培训扣5分；成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。无报告登记记录和监测记录各扣10分，设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写公布药讯四期；1.未设立药学咨询窗口扣5分；2.有无咨询记录扣5分；3.每少一期扣10分；开展治疗药物
17、浓度监测（TDM）,监测的药物许多于5种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；1.未按规定要求进行监测扣10分；2.未开展每项扣10分。四、医院感染治理质量考核内容及标准评分方法1.是否依照国家有关的法律、法规，按照医院感染治理方法要求，制定并落实医院感染治理的各项规章制度；未依照本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否依照医院感染治理方法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染治理组织；本系；1.科室未建立感染治理小组扣5分；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%o年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染治理部门是
18、否实行目标治理责任制，职责明确；未建立目标治理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合医院感染操纵要求。工作流程不符合要求每项扣5分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒火菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分8.是否指定相关制度加强对医院感染操纵重点部门的治理，包括感染性疾病科、口腔科、，术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范
19、每次扣5分10.是否有加强对医院感染操纵重点项目房治理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管每超过1%扣2分（总计10分）；所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手大部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率W10%11.是否建立医务人员无菌技术操作、消，隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护“度。无制度扣5分；1项制度未落实扣10分；12.是否存在违反于卫生规范的情况。违反于卫生规范，每次扣5分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器k器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；14.按规定能够重复使用的医疗器械，是，实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行,果监测。重复使用的医疗器械未
20、实施严格的清洗、消毒或火留，每件次扣20分；15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗苗药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗留药物，每例次扣10分：18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分;19.是否建立职员职业安全制度；未建立职员职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标医院感染现患率w10%,专门科室如ICU、血液科、肿瘤科w15%每超过1%扣5分；医院感染现患调查实查率）96%。每卜,降1%扣2分；医疗器械消毒灭菌合格率100%。每卜,降1%扣10分；五、感染性疾病科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法制度治理执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报告治理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制度，死亡病例报告制1.查看资料，缺一项制度扣5分；2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1例扣10分，肺结核（危重病人除外）病人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人未痰检每例扣5分；不明缘故肺炎病例1例未报
