1、心内科常见疾病病例概要及解析材料01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160170/100105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。查体：T36.5，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下
2、扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8109/L,PlT160109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88mol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级 极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能级；高胆固醇血症。其诊断依据是：（1） 高血压病2级：BP160/100mmHg。（2） 极高危：有心血管疾病的危险因素（
3、吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。（3） 高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。2. 鉴别诊断（1） 肾性高血压（2） 原发性醛固酮增多症（3） 冠心病（4） 瓣膜病3. 进一步检查（1） 心电图（2） 超声心动图（3） 心脏X线检查、眼底检查（4） 血浆肾素活性、血尿醛固酮（5） 腹部B超或CT4. 治疗原则（1） 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。（2） 药物治疗：降血压药物治疗：长期维持用药。控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情
4、使用受体阻滞剂。降脂治疗。 02病例摘要：男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。查体：T36.6,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常
5、，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能级。其诊断依据是（1） 中年男性，有吸烟史。（2） 与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。（3） 心肌酶正常。2. 鉴别诊断（1） 心脏神经官能症（2） 不稳定性心绞痛（3） 肋间神经痛（4） 胃食管反流病3. 进一步检查（1） 心电图负荷试验（2） 超声心动图（3） 血脂及生化检查（4） 放射性核素检查（5） 心导管检查4. 治疗原则（1） 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低
6、脂饮食，适当运动。（2） 药物治疗：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。（3） 介入和/或外科治疗。（4）冠心病的级预防03病例摘要：男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36
7、.5,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏35次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：1）、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能级2）、心脏骤停心肺复苏术后3）、高血压病2级 极高危组其诊断依据
8、是：（1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2） 突然抽搐，意识丧失。（3） 双肺底细湿罗音，心音低。（4） 辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。2. 鉴别诊断（1） 心绞痛（2） 急性心包炎（3） 急性肺动脉栓塞（4） 急腹症（5） 主动脉夹层3. 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶。（3） 血气分析，电解质。凝血功能检查。（4） 血脂，生化检查。（5） 超声心动图、腹部B超。4. 治疗原则（1） 一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 消除
9、心律失常：利多卡因。（4） 控制心衰。（5） 心肌梗死的级预防。04病例摘要：女性，55岁，阵发性胸痛3年，加重10小时。患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。查体：T36.7，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，
10、双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V35ST段抬高0.30.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不全，窦性心律，心功能级。其诊断依据是：（1） 老年男性，有心绞痛，吸烟史。（2） 胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。（3） 心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。（4） 心电图：ST段V35弓背向上抬高，心肌酶升高。2. 鉴别诊断（
11、1） 心绞痛。（2） 急性心包炎。（3） 急性肺动脉栓塞。（4） 瓣膜病。（5） 主动脉夹层。3. 进一步检查（1） 动态观察心电图。（2） 动态观察血清心肌酶变化。（3） 血气分析，电解质检查。（4） 血脂及生化检查。（5） 超声心动图。4. 治疗原则（1） 一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗凝：阿司匹林，肝素。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。（3） 积极防止并发症。（4） 心肌梗死的级预防。05病例摘要：男性，66岁，发作性头晕、头痛2年余。患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢
12、复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体：T36.2，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查：Hb135g/L，WBC6.0109/L，N70%，L30%，PLT205109/L；尿常规（-）,便常规（-
13、）。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病1级，高危组。诊断依据是：（1） 病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。（2） 查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。（3） 化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。2. 鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等3. 进一步检查（1） 确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。（2） 除外继发性高血压的检查：如血钾等。（3） 动态血压监测：有条件者可用仪器自动
14、监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4. 治疗原则（1） 非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。（2） 降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。06病例摘要：男性，75岁，持续性胸骨后疼痛5小时 患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无心绞痛病史，高血压病2年，血压波动在150180/8595mmHg,具体用药不详，糖尿病2年，现血糖控制正常，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8，P100次
15、/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST、avF升高呈弓背向上型，QRS、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能级。；高血压病3级 极高危组 ；2型糖尿病诊断依据是：（1） 典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。（2）
16、查体有期前收缩，无心力衰竭表现。（3） 心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2. 鉴别诊断（1） 心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。（2） 主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。（3） 急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。3. 进一步检查（1） 继续心电图检查，以观察其动态变化。（2） 血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。（3） 化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。（4） 凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（5） 恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高
17、危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。4. 治疗原则（1） 一般治疗：监护、卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。（2） 再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。溶栓治疗：发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。（3） 消除心律失常：首选利多卡因。（4） 心肌梗死的级预防。 07病例摘要：男性，67岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时。患者于1小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶
18、心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.8,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，双肺无干湿性罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、 诊断及诊断依据(8分) (一)诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死2分 心界不大0.5分 室性期前收缩1分 心功能级0.5分 (二)诊断依据 1.典型心绞
19、痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1分 2. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S41分3、 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤2分 2.心绞痛2分 3.急性心包炎1分 三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化1分 2.化验心肌酶谱1分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗1分 4.化验血脂、血糖、肾功0.5分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，
20、低脂半流食，保持大便通畅，抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；2.再灌注治疗：溶栓和或介入。溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗； 1分 3.消除心律失常：利多卡因0.5分4. 心肌梗死的级预防0.5分 08病例摘要：女性，74岁，持续心痛伴憋气4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不
21、饮酒。查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩诊浊音，满肺干湿性罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L,WBC9.6109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，PLT250109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-).评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病急性心肌梗死心脏不大乳头肌功能不全，心律整齐，心功能级 2分 2.高血
22、压病2级 极高危险组1分 3. 2型糖尿病1分 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效1分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音2分3.高血压病2级、极高危险组，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1分 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛2分 2.高血压心脏病2分 3.夹层动脉瘤1分 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱2分 2.床旁胸片、超声心动图1分 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析1分 四、治疗原则(3分) 1. 一般治疗：心电监护和包括吸氧等抗凝治疗0.5分 2.再灌注治疗 溶栓和或介入0.5分3.治疗急性左心衰竭
23、和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂0.5分4.糖尿病治疗：可加用胰岛素0.5分 5.高血压暂不处理，注意观察0.5分 6、心肌梗死的级预防0.5分 09病例摘要：男性，78岁，发作性心前区痛2周，加重1天。2周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，1天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/1
24、00mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能级2分 2.高血压病期(3级，极高危险组）2分 (二)诊断依据 1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2分 2.高血压病期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛2分 二、鉴别诊断
25、(5分) 1.急性心肌梗死2分 2.反流性食管炎1分 3.心肌炎、心包炎1分 4.夹层动脉瘤1分 三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter1分 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1分 四、治疗原则(3分) 1.休息，心电监护1分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1分 10病例摘要：女性，68岁，进行性活动后呼吸困难3年，加重伴下肢浮肿2周。3年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后
26、自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。2周前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂
27、音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7109/L,尿蛋白()，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2分 2.高血压病2级，极高危险组1分 3.肺部感染1分 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉
28、反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2分 2.高血压病期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级1分3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音1分 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病2分 2.扩张性心肌病2分 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全1分 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图1分 2.X线胸片，必要时胸部CT1分 3.腹部B超1分 4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：合理应用降血压药1分 2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药1分 3.对症治疗：控制感染等1分
