1、铁路工程施工用表全套铁路工程施工用表（全套）目 录1 附录A 工程监理用表3 表A.0.1 XX工程施工组织设计报请审核表3 表A.0.2 测量实施方案报审表5 表A.0.3 试验实施方案报审表6 表A.0.4 分包单位资质报审表7 表A.0.5 主要进场人员报审表8 表A.0.6 进场施工机械.设备报验表9 表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表10 表A.0.8 工程报验申请表11 表A.0.9 工程开工/复工申请表12 表A.0.10 施工现场质量管理检查记录13 表A.0.11 施工复测/测量放样报验表14 表A.0.12 工程质量事故报告单15 表A.0.13 旁站监理记录表16
2、 表A.0.14 监理工程师通知单17 表A.0.15 监理工程师通知回复单18 表A.0.16 工程暂停令19 表A.0.17 工程复工令20 表A.0.18 工程延期报审表21 表A.0.19 索赔申请表22 表A.0.20 索赔审批表23 表A.0.21变更设计提议单24 表A.0.22 监理日志（记）式样25 表A.0.23 工作联系单27 表A.0.24 图纸会审记录28 表A.0.25 工程项目划分报审表29 表A.0.26收（发）文登记表30 表A.0.27监理月报（年月）31 表A.0.27附表1 完成工程量月统计表33 表A.0.27附表2 监理抽检情况月汇总表34 表A.0
3、.27附表3 工程变更月报表35 表A.0.28监理巡视记录36 附录B 设计技术交底及交接桩用表37 表B.0.1设计技术交底记录37 表B.0.2交接桩记录38 附录C 施工记录用表39 表C.0.1打入桩施工记录39 表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录40 表C.0.3基坑开挖施工记录41 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录42 表C.0.5预应力混凝土连续梁张拉记录43 表C.0.6预应力混凝土梁孔道压浆记录44 表C.0.7预应力混凝土梁孔封锚（端）记录45 表C.0.8粉体喷射搅拌桩施工记录46 表C.0.9浆体喷射搅拌桩施工记录47 表C.0.10高压旋喷桩施工记录48 表
4、C.0.11水泥粉煤灰碎石桩（CFG桩）施工记录49 表C.0.12强夯施工记录50 表C.0.13隧道开挖断面及地质状况检查记录51 表C.0.14隧道喷锚支护施工记录52 表C.0.15线路锁定记录53 表C.0.16施工日志式样54 附录D施工质量验收记录用表57 表D.0.1 检验批质量记录57 表D.0.2 分项工程质量验收记录58 表D.0.3 分部工程质量验收记录59 表D.0.4单位工程质量控制资料核查记录60 表D.0.5单位工程实体质量和主要功能核查记录61 表D.0.6单位工程观感质量检查记录62 表D.0.7单位工程质量验收记录63 试验用表64 x年x月水泥试验成果汇
5、总表64 x年x月粉煤灰试验成果汇总表65 x年x月磨细矿渣粉试验成果汇总表66 x年x月硅灰试验成果汇总表67 x年x月细骨料试验成果汇总表68 x年x月粗骨料试验成果汇总表69 x年x月石料母材试验成果汇总表70 x年x月高效（聚羧酸系高性能）减水剂试验成果汇总表71 x年x月速凝剂试验成果汇总表72 x年x月引气剂试验成果汇总表73 x年x月拌和用水试验成果汇总表74 x年x月钢筋（原材）试验成果汇总表75 x年x月钢筋（钢板型材）试验成果汇总表76 x年x月钢筋（锚杆）试验成果汇总表77 x年x月钢绞线试验成果汇总表78 x年x月钢筋连接（直螺纹套筒.焊接）试验成果汇总表79 x年x月
6、砼配合比试验成果汇总表80 x年x月砂浆配合比试验成果汇总表81 x年x月（支座.管道压浆）灌浆料配合比试验成果汇总表82 x年x月级配碎石配合比试验成果汇总表83 x年x月标养砼试件试验成果汇总表84 x年x月同条件砼试件试验成果汇总表85 x年x月标养砂浆试件试验成果汇总表86 x年x月抗渗试件试验成果汇总表87 x年x月静力弹性模量试件试验成果汇总表88 x年x月砼电通量试件试验成果汇总表89 x年x月土工试验成果汇总表90 x年x月地基触探试验成果汇总表91 x年x月路基检测试验成果汇总表92 x年x月防水板试验成果汇总表93 x年x月防水土工布试验成果汇总表94 x年x月透水盲管试验
7、成果汇总表95 x年x月止水带试验成果汇总表96 x年x月锚杆拉拔试验成果汇总表97 x年x月TSP地质超前预报试验成果汇总表98 x年x月地质雷达试验成果汇总表99 外委试验成果汇总表（材料）100 不合格成果汇总表（材料）101 进场材料流向成果汇总表102 附录A 工程监理用表 表A.0.1 XX工程施工组织设计报请审核表 工程名称：施工标段：编号： 致： 我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计/(方案)承包单位 (章)：负责人：日期： 专业监理工程师审查意见： 审核单位：审核人：审核时间：年月日 总监
8、理工程师审查意见： 审核单位：技术负责人：审核时间：年月日 工程管理部门审核意见： 审核单位：审核人：审核时间：年月日 项目管理机构审核意见： 审核单位：审核人：审核时间：年月日 表A.0.2 测量实施方案报审表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：(项目监理机构)： 我单位根据承包合同的有关规定已编制完成工程测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案 施工单位 (章)： 项目负责人： 日期：年月日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构(章)： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位意见（需要时）： 建设单位 (
9、章)： 负责人： 日期：年月日 表A.0.3 试验实施方案报审表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：(项目监理机构)： 我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案 施工单位 (章)： 项目负责人： 日期：年月日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构(章)： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位意见（需要时）： 建设单位 (章)： 负责人： 日期：年月日 表A.0.4 分包单位资质报审表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 经考察，我方认为选择的
10、（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称 （部位） 工程数量 （单位） 拟分包工程合同额 （万元） 分包工程占总包工程 （） 合计 施工单位(章)： 项目负责人： 日期：年月日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 日期：年月日 总监理工程师意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位意见（需要时）： 建设单位(章)： 负责人： 日期：年月日 表A.0.5 主要进场人员报审表 工程项目名称：施工合同段
11、：编号： 致：（项目监理机构）： 下列人员已经进场，并满足合同约定或工程施工要求，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）： 项目负责人： 日期：年月日 序号 姓名 性别 出生年月 职务/职称 学历 专业 专业年限 备注 审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日 表A.0.6 进场施工机械.设备报验表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 下列施工机械.设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。施工单位 (章)： 项目负责人： 日期：年月日 序号 机械设 备名称 规格及型号 数量 技术状态 进场日期 使用工点 备注 审验结论
12、： 专业监理工程师： 日期：年月日 表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，请验证并准予在指定的部位使用。附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人： 日期：年月日 名称 规格及型号 本批数量 供货单位 到达时间 合格证 来源或产地 使用工点及部位 自验情况 取样地点及日期 检验人及检验日期 检验结果 使用日期 监理审查意见 审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日 表A.0.8 工程开工/复工申请表 工程
13、项目名称：施工合同段：编号： 工程名称（单位.分部） 里程/部位 申请开工/复工日期 计划工期 致 (项目监理机构)： 我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1.开工/复工报告2. 证明文件 施工单位(章)： 项目负责人： 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构 (章)： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位意见（需要时）： 建设单位(章)： 负责人： 日期：年月日 表A.0.9 施工现场质量管理检查记录 工程项目名称：施工合同段：编号： 单位工程名称 开工日期 建设单位 项目负责人 审计单位 项目负责人 监理单位
14、 总监理工程师 施工单位 项目负责人 项目技术负责人 序号 项目 内容1 开工报告2 现场质量管理制度3 质量责任制4 工程施工质量检验制度5 施工技术标准6 施工图现场核对情况7 地质勘察情况8 交接桩.施工复测及测量控制网资料9 施工组织设计.施工方案和环境保护方案及审批10 主要专业工种操作上岗证书11 各类人员质量责任登记情况12 施工检测设备及计量器具设置13 工程材料.设备管理制度 检查结论： 总监理工程师：日期：年月日 表A.0.10 施工复测/测量放样报验表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 根据合同要求，我单位已完成的施工复测/测量放样工作，清单如下，
15、请予以校验。附件：复测/测量放样资料。工程地点 内容 备注 施工单位（章）： 测量人： 审核人： 技术负责人： 日期：年月日 审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日 表A.0.11 工程质量事故报告单 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：1.事故经过及原因简要说明（详见附件）：2. 事故性质：3. 预计造成损失：4. 应急措施：5. 初步处理意见： 待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章）： 项目负责人： 日期：年月日时 收件人： 日期：年月日时 表A.0.12 旁站监理记录表 工程项目名称：施工合同段：编号： 日期 气候
16、 工程地点 旁站监理部位或工序 旁站监理开始时间 旁站监理结束时间 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 旁站监理人员： 日期：年月日 表A.0.13 监理工程师通知单 工程项目名称：施工合同段：编号： 致（施工单位）： 事由： 通知内容： 监理工程师： 日期：年月日时 收件人： 日期：年月日时 表A.0.14 监理工程师通知回复单 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 我方接到编号的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。内容： 施工单位（章）： 负责人： 日期：年月日 复查意见： 监理工程师： 日期：年月日 表A.0.15 工程暂停令 工程
17、项目名称：施工合同段：编号： 致（施工单位）： 由于的原因，现通知你方必须于 年月日时起对（工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工内容： 停工原因： 整改要求： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：年月日时 收件人： 日期：年月日时 表A.0.16 工程复工令 工程项目名称：施工合同段：编号： 致（施工单位）： 鉴于工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于年 月日时起可对 工程恢复施工。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：年月日时 收件人： 日期：年月日时 表A.0.17 工程延期报审表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（项目监理机构）： 根据合同条的规定，由
18、于 原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期：2.证明材料 施工单位（章）： 项目负责人： 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 负责人： 日期：年月日 表A.0.18 索赔申请表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致（项目监理机构）： 根据合同第条文的规定，由于 原因，我方提出索赔金额（大写），请予以审查批准。索赔的详细理由： 索赔金额计算： 附：证明材料 索赔单位（章）： 负责人： 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）：
19、总监理工程师： 日期：年月日 表A.0.19 索赔审批表 工程项目名称：施工合同段：编号： 致：（施工单位）： 根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请（编号）， 索赔（大写），经我方审核： 不同意索赔。 同意索赔，金额为（大写）。同意 / 不同意索赔的理由： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日期：年月日 表A.0.20变更设计提议单 工程项目名称：施工合同段：编号： 致： 由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 提议单位（章）： 负责人： 日期：年月日 设计单位意见： 设计单位（章）： 负责人： 日期：
20、年月日 施工单位意见： 施工单位（章）： 项目负责人： 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期：年月日 建设单位意见： 建设单位（章）： 负责人： 日期：年月日 表A.0.21 监理日志（记）式样 （工程项目名称） 监理日志（记） 标段名称： 工程名称： 施工里程： 施工单位： 监理单位： 开工日期：年月日 竣工日期：年月日 （第册共册） 监理日志（记）第页共页 记录 备注 记录人 表A.0.22 工作联系单 工程项目名称：施工合同段：编号： 致： 事由： 内容： 回复意见： 发文单位： 发出人： 收文单位： 接收人： 单位：（章） 负责人： 日期： 注：
21、本表一式份，相关单位各1份。表A.0.23 图纸会审记录 监理单位：编号： 单位工程名称 图号 参加会审人员 会审情况： 总监理工程师意见： 总监理工程师： 日期：年月日 表A.0.24 工程项目划分报审表 标段名称：施工单位： 致：（监理单位） 根据工程设计图纸和规定，经研究，建议该标段工程项目划分为个单位工程，个分部工程，个分项工程，请审定。附件：工程项目划分及编码一览表。施工单位：（全称及盖章） 项目负责人：（签名） 日期：年月日 项目监理机构意见： 项目监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式4份，由施工单位填写。监理机构.建设单位各1份，施工单位
22、2份。表A.0.25 收（发）文登记表 标段名称：单位名称： 序号 日期 收（发）文编号 归档编号 来文单位 文件标题 份数 办理情况 收件人 备注 表A.0.26 工程报验申请表 工程项目名称： 施工合同段： 编号： 致 (项目监理机构)： 根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目1： 项目2： 项目3： . 附件：自检资料。质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 表A.0.27监理月报（年月）第期 合同名称：合同编号： 致：（建设单位） 现呈报我方编写的年月监理月报，请贵方审阅。随本监理月报一同上报以下附表：1.完成
23、工程量月统计表。2. 监理抽检情况月汇总表。3. 工程变更月报表。4. 其他。监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 今已收到（监理机构全称）所报年月的监理月报及附件共份。建设单位：（全称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年月日 说明：监理月报一式份，由监理机构填写，每月5日前报发包人。发包人签收后，监理机构.发包人各1份。监理月报 （监理 月报号） 年第期 年月日至年月日 工程名称： 建设单位： 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 表A.0.27附表1 完成工程量月统计表 合同名称：合同编号： 序号 分部工 程名称 项目 内容 单位 工程量
24、 本月完成 工程量 至本月已累计完成工程量 表A.0.27附表2 监理抽检情况月汇总表 合同名称：合同编号： 序号 单元工程 名称 单元工程编码 抽检 日期 抽检内容 及方法 抽检结果 抽检人 表A.0.27附表3 工程变更月报表 合同名称：合同编号： 序号 变更工程名称 （编号） 变更文件文号.图号 工程变更主要内容 备注1234567891011121314 表A.0.28监理巡视记录 合同名称：合同编号： 巡视范围 巡视情况及发现问题 整改情况 巡视人：（签名） 日期：年月日 说明：本表按月装订成册。附录B 设计技术交底及交接桩用表 表B.0.1设计技术交底记录 编号： 工程项目名称 施
25、工合同段 施工单位 交底日期 年月日 共页第页 交底内容及要点: 参加交底单位 负责人签字 建设单位（章） 建设单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 其他单位： 表B.0.2交接桩记录 编号： 工程项目名称 施工合同段 施工单位 交接桩日期 年月日 交接桩里程范围 附件：1.2. 问题及解决： 建设单位（章）：设计单位（章）： 负责人（签字）：负责人（签字）： 施工单位（章）：监理单位（章）： 负责人（签字）：负责人（签字）： 附录C 施工记录用表 表C.0.1打入桩施工记录 编号： 工程（标段） 名称 施工单位 单位工程 桩顶设计高程 里程及 工点部位 桩机类型 桩的规格 桩设计桩长
26、桩号 打桩日期 节数 桩入土每米锤击次数（击） 最后阶段 倾斜度 最后桩顶高程 （m） 桩位 偏差 （mm） 接桩时间12345678910 送桩 锤击数 落锤高度 （m） 平均 贯入度 （cm/10击） 设计值 （%） 实际值 （%） 作业人： 记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：年月日 注：桩毎节长跟节数根据实际情况自行调节。表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录 编号： 工程（标段）名称 施工单位 钻机类型及编号 单位工程 钻孔起讫时间 钻头类型及直径 部位 桩号 设计桩顶高程（m） 转盘顶高程（m） 设计桩径（m） 设计孔深（m） 设计孔底高程（m） 护筒顶高程（m） 月日 时间 工作
27、内容 钻压（t） 转速 （r/min） 钻杆长度（m） 钻进（m） 孔底高程（m） 地质 情况 泥浆比重 作业人 记录人 起 止 小计 编号 本次 累计 本次 累计 换钻头记录：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期： 清孔记录记录人：日期： 开始清孔时间 清孔结束时间 清孔方式 作业人： 注入泥浆比重 清孔结束泥浆比重 清孔后孔径 清孔前孔底高程 清空后孔底高程 清孔后沉渣厚度 专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日 表C.0.3基坑开挖施工记录 编号： 工程
28、（标段）名称 施工单位 单位工程 基坑名称及里程1.坑底设计高程，实际开挖坑底高程。2.坑底土壤为，承载力为MPa。根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有m，再下 为层。3.地下水位高程，坑中水在年月日开始排水时高程为，排水措施为。4.基坑中共桩根。桩顶截断处高程：最高，最低。5.围堰顶部高程。6.其他情况记录： 作业人： 施工单位自检意见： 专职质量检查员：年月日 施工技术负责人：年月日 监理单位意见： 监理工程师：年月日 表C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录 编号： 工程（标段）名称 施工单位 单位工程 梁号 浇注日期 张拉日期 张拉时混凝土强度 张拉时混凝土弹性模量 锚具.夹具
29、厂家 锚具.夹具型号 试验情况 环境温度（） 校验记录 左端 （大里程端） 千斤顶编号：校验日期： 油表编号：校验日期： 右端 （小里程端） 千斤顶编号：校验日期： 油表编号：校验日期： 张拉顺序 钢束编号 初始应力 （MPa） 控制应力 （MPa） 量测刚出伸长（mm） 偏差（%） 钢绞线回缩（mm） 初始应力 控制应力 预/初张拉伸长值 预/初张拉至终张拉的伸长值 刚束总伸长值 计算伸长值 应力值/ 油表值 应力值/ 油表值 活塞伸出量 夹片外露 活塞伸出量 夹片外露 左A 右C 左E 右G 左B 右D 左F 右H 左 右12345678910 滑丝断丝情况 预制梁体弹性上拱（mm） 张拉
30、操作人 端别 开油泵人 测量人 左端 右端 记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日 表C.0.5预应力混凝土连续梁张拉记录 编号： 工程（标段）名称 施工单位 单位工程 里程 桥名 梁型 部位 浇注日期 张拉日期 张拉时混凝土强度 张拉时混凝土弹性模量 钢束方向 锚具.夹具厂家 锚具.夹具型号 试验情况 环境温度（） 校验记录 左端 （大里程端） 千斤顶编号：校验日期： 油表编号：校验日期： 右端 （小里程端） 千斤顶编号：校验日期： 油表编号：校验日期： 张拉顺序 钢束编号 锚下控制张拉力 （KN） 项目 张拉阶段 理论伸长值 L（mm） 实际伸长值 L（mm） 伸长值差
31、 L=L-L（mm） 伸长率偏差 =(L/L)% 内缩量 （mm） 初读数20%第一行程40%第二行程100% 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 油表读数 伸长值 滑丝断丝情况 开油泵人 测量人 记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日 表C.0.6预应力混凝土梁孔道压浆记录 编号： 单位（标段）名称 施工单位 单位工程 梁号及部位 水泥厂家和牌号 掺和料厂家和牌号 外加剂厂家和类型 膨胀剂厂家和类型 压浆料（剂）厂家和牌号 压浆料试验报告编号 外露预应力筋切断方式 压浆日期 年月日 序号 孔道编号第（）次压浆 浆体性能 起止时间 进浆时间 进浆压力 持压压力 持压时间 凝结时间（h） 初凝 终凝 时分 时分 MPa MPa min 流动度（s） 出机130min224h自由泌水率（%）33h毛细泌水率（%）4 压力泌水率（%）
