1、员工JCI应知应会手册员工手册全院知晓： 3一、医院管理相关内容知晓 3医院宗旨及愿景 3职业道德规范守则 3医院“十二五”规划 3院务公开的内容 4院领导接待日制度 4“三重一大”制度 4重大突发事件报告内容和时间要求 4访谈科室负责人内容 4员工岗位职责 4医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度 5医疗设备意外事件应急程序 5二、维护与尊重患者权益 5三、不安全事件管理 6四、火灾事件处理和疏散预案 6五、院感相关知识和技能 6医务人员手卫生条例 6医院感染定义 7现患率定义 7医院感染暴发概念、报告与处置流程 7多重耐药菌管理办法 8医生知晓： 9一、医疗核心制度 9首诊负责制制度 9查
2、房制度 9查对制度 9值班交接班制度 9病例讨论制度 10病人急救制度 10会诊制度 10医嘱制度 10手术与有创操作分级管理制度 11医疗技术分级管理制度 11病人身份确认制度（腕带识别标示） 11病历书写规范 12二、手术相关制度 12围手术期管理制度 12围手术期抗菌药物预防性应用制度（院感手册） 12非计划再次手术管理实施细则 13手术安全核查制度 13护士知晓： 14一、跌倒管理制度、预案和流程 14二、紧急人力资源调配 14三、护理核心制度 14分级护理管理 14护理查对制度 15值班、交接班制度 16护理文件书写规范 17四、输血规范 17五、危急值的处理流程 18行政人员知晓
3、19全院知晓：一、医院管理相关内容知晓医院宗旨及愿景医院宗旨：以人为本 崇尚医德 关爱生命 追求卓越医院愿景：国际化精品医院职业道德规范守则全心全意、为民服务救死扶伤、忠于职守钻研技术、精益求精严守秘密、一视同仁举止端庄、文明礼貌廉洁奉公、不谋私利互学互尊、团结协作医院“十二五”规划一、医院功能定位 将华山医院建设成为一所学科特色鲜明、人才设备荟萃、综合实力雄厚的精品医院； 一所高举人道旗帜、传承红十字精神、展现医务人员风采的公益医院； 一所“立足大上海、辐射长三角、享誉中国、接轨世界”的国际医院。二、目标： 建设一流医院：特色鲜明、技术精湛、服务优良、环境优美、品牌卓越 增强两种意识：大局意
4、识、服务意识 达到三个满意：患者满意、职工满意、政府满意 形成四种氛围：学习创新、开源节流、协作进取、博爱奉献 建立五种体系：质量改进体系、人才发展体系、科技创新体系、绩效考核体系、员工激励体系院务公开的内容一、 院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式进行院务公开。二、 举例：职工福利、住房补贴、干部任免、员工晋升等。院领导接待日制度一、接待时间、地点1、 每周五为“接待日”（若遇法定节假日顺延）。2、 上午9点至11点以接待病人为主，接待地点设在医务处接待室。3、 下午2点至4点以接待本院职工为主，接待地点设在工会接待室（若遇本院职工有紧急情况，需院领导立即接待的，由院办、党
5、办负责安排协调）。4、 “接待日”领导排班表由院办负责安排。 “三重一大”制度“三重一大”，即：重大决策、重要干部任免奖惩、重大项目安排、大额度资金的使用。 “重大决策、重要干部任免奖惩、重大项目安排和大额度资金的使用，必须经院领导班子集体讨论做出决定”的制度，简称“三重一大”制度。重大突发事件报告内容和时间要求一、 发生任何紧急事件，所在部门应在第一时间向相关职能部门（医务处/院总值班）、院办、保卫处等报告；接到科室报告后，应立即组织人员。二、 重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告。访谈科室负责人内容一、 科室质量管理小组二、 质量管理工作：计划、目标、存在问题、改进措施三、 对医院宗旨和
6、发展规划的知晓员工岗位职责各科室员工应熟知自己的岗位指责（见医院OA）医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度一、 严格按照设备的操作规程操作二、 电器运行异常中，停机检查修理，挂 “正在检修、请勿使用”标牌。三、 医疗器械临床使用安全控制与风险管理流程：1、 设施设备安全管理委员会(FMS)管控2、 临床使用设备前相关培训3、 制定设备操作规程与安全注意事项4、 设备管理部门定期风险评估、巡查、预防性维护5、 临床专人监测使用安全6、 发生安全事件及时上报医疗设备意外事件应急程序一、 根据事故情况对病人及医疗器械进行紧急处置或采取相应的措施二、 获得备用医疗器械三、 将事故医疗器械拖离服务区、
7、挂上“正在检修 请勿使用”或贴上类似禁用标签四、 封存医疗器械，交专业部门查明事故原因五、 上报设施设备安全管理委员会（FMS）与医务处备案二、维护与尊重患者权益患者的权益有哪些？结合岗位谈如何保护?一、 生命权、健康权、身体权、隐私权、知情同意权、投诉权等。二、 尊重病人的身体权、隐私权1、 病人健康信息为保密信息，公共场所不得讨论。2、 在医疗活动过程采取必要的措施保护患者隐私：三、 知情权1、 “入院卡”：入院前告知住院原因、初步诊疗计划、预计费用、预期治疗效果；2、 “入院须知”：获得常规知情同意；3、 “医患谈话记录”：入院72小时内告知病人相关治疗信息； 4、 知情同意书：手术、麻
8、醉、创伤性和高风险的检查和治疗、输血、新业务和新技术；临床试验、化疗和放疗；四、 生命权、健康权1、 病人参与制定和实施治疗计划，参与发生的伦理道德问题的讨论，包括终止抢救和停止生命支持治疗的选择等。2、 病人或其委托人有权决定治疗（同意或拒绝）。五、 投诉权1、 医院设立医疗纠纷处理办公室、门诊客服中心专门接待病人投诉/纠纷。2、 公示投诉渠道：门诊公示栏、入院须知。有投诉信箱（病房、门急诊）3、 医疗纠纷的处理一般情况的7个工作日内、事件较复杂的在15个工作日内，将处理结果回复患者或沟通。三、不安全事件管理一、不安全事件上报内容及途径1、 上报内容： 13项不安全事件表，跌倒或坠床、意外拔
9、管、给药差错、工作差错、治疗/手术操作差错、饮食错误、员工针刺伤、药品不良反应、用血错误、输血反应、输液反应、接近差错（Near Miss）以及其他意外事件。2、 上报流程：（1） 8小时内口头汇报，24小时内书面（“不安全事件表”）上报（2） 上报主管部门、相关科室、质量管理办公室，极度危险和高度危险事件立即上报至医务处/总值班；四、火灾事件处理和疏散预案一、 火灾发生时的处理步骤？R-A-C-E1、 救援(Rescue)：组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对于不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。2、 报警(Alarm)：利用就近电话或消防手报按钮，迅速向院内消防控制中心1919
10、或119台报警。3、 限制(Confine)：关上门窗，防止火势蔓延。4、 灭火或疏散(Evacuate)：如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。二、 参加过消防安全的培训和演练吗？多久培训一次？1、 每年参加一次消防安全的培训，由保卫处提供。2、 每个科室每年组织一次消防疏散演练。三、 如果某楼层发生火灾，最佳的撤离顺序应该是怎样的？撤离的顺序先是着火的房间、着火层，再着火层以上各层，最后才是着火层以下各层。四、 如果疏散通道被烟雾所阻，我们应该如何撤离？应用湿毛巾或口罩捂住口鼻，身体尽量贴近地面，匍匐前进，向消防楼梯转移，离开火场。五、院感
11、相关知识和技能医务人员手卫生条例一、洗手与卫生手消毒：1、 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：(1) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。(2) 手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、 在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂：(1) 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(2) 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。(3) 穿脱隔离衣前后，摘手套后。(4) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(5) 接触患者周围环境及物品后。(6) 处理药物
12、或配餐前。3、 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：(1) 接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。二、六部洗手法：揉搓双手至少15秒钟：1、掌心对掌心搓擦 2、手指交错掌心对手背搓擦 3、手指交错掌心对掌心搓擦4、两手互握互搓指背 5、拇指在掌中转动搓擦 6、指尖在掌心中摩擦医院感染定义病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。现患率定义指一定时期患有某
13、种疾病的所有病人与同时期暴露人群的比率。现患率调查又称横断面调查。我院20XX年11月做的院感现患率为6%。医院感染暴发概念、报告与处置流程医院感染：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染报告程序：1、 高度怀疑的医院感染病例，发现的2天内由主管医生填写医院感染病例报告卡。2、 确认的医院感染病例应在2天内填写医院感染病例报告卡。3、 出现医院感染流行趋势，医院感染管理科24h内报告主
14、管院长和医务处，通报相关部门。医院感染暴发上报程序：1、医院发现以下情形时，12h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。2、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2h内向所在地卫生行政部门报告。（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。多重耐药菌管理办法纳入本管理办法的多重耐药菌包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；碳青霉烯类耐药的鲍曼
15、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等。一、 检验科在检出上述耐药菌后，在微生物检验报告单上加盖“耐药菌”图章。二、 主管医生在接获检验报告后，开具隔离预防的医嘱，护士参照“隔离预防有关规定”执行医嘱并在护理记录中记录。MRSA暴发期间，一般情况下可以不关闭发生MRSA暴发的病区，如果不具备单间或床旁隔离条件，必须关闭病区。医生知晓：一、医疗核心制度首诊负责制制度一、 病员经预检分诊后，由首诊科室负责病员的诊断、治疗、观察、会诊等。二、 需会诊的病员，由首诊科室负责组织或请其他科室会诊。会诊后，如需其他科室协同处理的病员，仍由首诊科室负责，其他科室协同处理。如须转科治疗需要双方的转接记录。查房
16、制度一、住院医师每天上午，下午查房。二、主治医师每日至少一次查房。三、副主任医师以上每周至少查房一次，护士应随同查房。四、例假日及周六、日晨间查房由前一日所有值班医师与当日所有值班医师共同负责。查对制度重点环节实施查对：医嘱查对、输血查对、标本采集、手术核查等各类治疗和检查值班交接班制度一、总则病房值班医生必须安排本院执业医生，在本单位无行医资质的医生不能独立值班。第一值班由住院医生及以上资格的医生担任医生，第二值班由高年住院医生及以上资格的医生担任，咨询班由副主任医师及以上资格的医生担任。二、医生值班、交接班1、当日值班医生不得安排参加择期手术。2、值班注意事项：（1） 交班医生下班前应将危
17、重病人、手术病人、侵入性操作病人，以及新入院病人的病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。（2） 危重病人要做到床旁交接班。病例讨论制度一、疑难病例讨论与危重病例讨论1、病人入院两周，经三级查房后仍未确诊者为疑难病例；病人来院时或住院治疗期间病情严重，危急生命者为危重病例。2、疑难病例应在入院两周内进行讨论，危重病例应在报病危后三日内进行讨论。二、死亡病例讨论一般在病人死亡后一周内进行。尸检病例待出具病理报告后进行，但不迟于两星期。三、 术前病例讨论制度所有择期手术都要有术前讨论。病人急救制度一、参加急救的人员1、医院急救小组：当日内科、外科总值班，当日麻醉科、急诊部值班医生、急诊部值班
18、长，参加抢救人员至少有一人具有有效的高级生命支持(ACLS)资格证书。2、急救的医疗单元人员：病人的主诊和主管医生，或当日值班医生，护士长值班护士长，护士，具有有效的基本生命支持（CPR）资格证书。二、急救程序发生急救时，通过总机呼叫急救小组，总机显示99和空格，和呼叫的号码。急救小组成员应立即回电并奔赴急救地点。会诊制度一、总则院内会诊由高年住院医师以上，院外会诊由主治医生及以上的医生担任。二、 院内会诊1、普通会诊：主管医生开会诊医嘱，填写会诊单；24小时内会诊；2、 急会诊：3分钟内回电，在10分钟内赶到。三、 院外会诊请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必须通过医务处或医院总值班进行会诊
19、申请医嘱制度一、总则1、 非执业医生不能独立开医嘱。进修医生经医院批准授予处方权后，方可开医嘱。2、 开写、执行和取消医嘱必须注明时间，具体到分钟。3、 医嘱不得涂改。如取消医嘱，使用红色墨水标注“取消”字样，签全名并注明时间到分钟。4、 影像诊断和实验室检查及特殊的药品的医嘱在病程录中注明临床适应症/理由。二、电话医嘱、口头医嘱与长期备用医嘱（P.R.N.）1、 医院禁止使用电话医嘱。2、 口头医嘱只有在病人急需抢救、手术过程时才允许执业医生使用，注册护士必须复诵一遍，医生听取护士的复诵，确认后方可执行。 医生必须在抢救结束后6小时内补记病史（包括所下的口头医嘱）。3、 长期备用医嘱（P.R
20、.N.）记录在长期医嘱单上。调整药物剂量的长期备用医嘱，护士可在长期备用医嘱规定的范围内直接调整，不需要医生开具临时医嘱。手术与有创操作分级管理制度一、手术分级原则与程序1、 手术分级原则根据风险性和难易程度不同，手术由易到难分为一到四级：2、 手术分级程序（1） 由科室制定并经医务处审核批准。（2） 科室手术与有创操作分级表至少每2年更新一次。二、科室手术分级和医师手术权限的管理各科室和医务处可根据实际情况（如医疗纠纷情况、手术成功率、并发症等）随时对医师个人的手术权限进行调整（增加、减少或停止）。医疗技术分级管理制度一、 医疗技术分为三类1、 第一类是指安全性、有效性确切，医疗机构常规管理
21、能确保其安全性和有效性，由医院管理。2、 第二类是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，上海市卫生局负责管理。3、 第三类是指具有下列情形之一，由卫生部严格控制管理：（1） 涉及重大伦理问题；（2） 高风险；（3） 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4） 需要使用稀缺资源；病人身份确认制度（腕带识别标示）一、 两种方法核对病人身份：病人姓名和住院号（门急诊病人使用磁卡号）。二、 病人住院期间佩戴腕带。包括病人的姓名、住院号、年龄、药物阳性。三、 核对过程包括查看病人腕带和询问病人病历书写规范一、基本要求1、 出现错字时，应当用双线划在错字上。2、 上级医务人员审
22、查修改下级医务人员书写，应当注明修改日期。二、住院病史1、 入院记录须在入院后24小时内完成。2、 首次病程记录须在入院8小时内完成。3、 主治医师查房录与主任医师查房录不许雷同。4、 日常病程记录，记录时间应当具体到分钟。 （1） 病危患者每天至少1次。（2） 对新入院3天、术后3天、当天开具新医嘱或者检查出报告的病人，当天需要记录。（3） 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程录。5、 手术记录须在术后24小时内完成。6、 术后首次病程记录须在病人出麻醉复苏室前完成。二、手术相关制度围手术期管理制度所有择期手术都要有手术风险评估、术前讨论、术前小结。一、手术部位标记：见手术安全核查制度二、
23、手术的确认核对：见手术安全核查制度三、术后治疗及护理 围手术期抗菌药物预防性应用制度（院感手册）外科预防用抗菌药选择：1、 预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。2、 预防器官腔隙感染，需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。3、 给药方法（1） 在术前0.51小时内给药，（2） 手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可在手术中给予第2剂。（3） 总的预防用药时间不超过24h，个别可延长至48h。污染手术可酌量延长，但不超过72h。非计划再次手术管理实施细则非计划再次手术定义：在同一次住院期间，因手术（或特殊诊治操作）造成严重并发症，或未达到手术目的而不得不到手术室进行的再
24、次手术。一、 在非计划再次手术发生后的14个工作日内，科主任或主管医疗业务的副主任主持讨论，第一、二次手术的主刀医师必须参加。填写非计划再次手术讨论总结表，交医务处备案。二、 当月连续3例非计划再次手术的主刀医生，按手术分级标准重新审核授权。手术安全核查制度一、手术安全核查包括病房术前核查、手术部位标记和术前确认程序（Time Out）。二、手术的病房术前核查核查病人的身份、诊断、拟进行的手术，相关检验病理及影像学资料、知情同意书等。三、手术部位标记标记 “YES”。用实线划出手术切口线。四、术前确认程序（Time Out）在病人切皮前，手术医生、麻醉医生、护士等所有手术相关人员停下手头工作，
25、由主刀医生主持，核对手术病人姓名、住院号、病区床号、手术名称、手术部位、病人体位、器械、植入物或假体。麻醉医生、护士等必须口头确认。护士知晓：标本采集与运送规范（护士站）一、跌倒管理制度、预案和流程1、 入院时评估，评估分值1分为跌倒低危险， 2分中危险，3分高危险。2、 低危险每周1次，中危险及以上的患者每天评估。3、 患者病情、治疗方案变化时评估，如手术后、使用药物后。4、 病人床头挂警示牌，做教育，防范措施。5、 病人跌倒，先处理，后上报，分析、反馈、改进。二、紧急人力资源调配1、 第一梯队为各病室机动班护士和1号、2号班护士；第二梯队为科护士长和护理教研室人员。2、 节假日或夜间时，医
26、院总值班护士长调配。3、 本部门不能自行解决的，护士长报科护士长、护理部主任。4、 保持通讯联络通畅。三、护理核心制度分级护理管理根据患者病情和生活自理能力。 分为一、二、三级、特别护理。一、特别护理1、指征：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、护理要求： （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征并记录；设特别
27、护理组，专人负责。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、准确测量出入量；（3）根据患者病情，正确实施基础、专科护理，口腔、压疮、气道及管路护理等。（4）保持患者的舒适和功能体位；（5）实施床旁交接班。二、一级护理1、指征：（1） 病情趋向稳定的重症患者；（2） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3） 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4） 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、护理要求：（1） 每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2） 根据患者病情，测量生命体征；（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4） 根据患者病情，正确实施基础、专科护理，口腔、压疮、气道及管路护
28、理等。（5） 保持患者的舒适和功能体位；（6） 提供护理相关的健康指导。加强基础护理，防止并发症。三、二级护理1、指征：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2、护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。四、三级护理1、指征： （1） 生活完全自理且病情稳定的患者；（2） 生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实
29、施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。护理查对制度一、 医嘱查对1、 医生将医嘱直接开在医嘱单上，由护士输入电脑，打印任务单并保留三天；2、 护士执行医嘱后应签名；3、 医嘱录入和执行必须有第二者核准，核对者也应在医嘱单上签名；4、 非抢救状态下不执行口头医嘱；抢救时，执行口头医嘱应复诵一遍，待医师确认无误后执行，保留用过的安瓿， 二人核对后记录在医嘱单上 5、 医嘱单每次整理后应有人核对并签名。二、 护理操作查对1、 三看：看药物有无混浊变质，看药品的有效期，看安瓿有无裂痕；2、 三查：操作前查、操作中查、操作后查；3、 七对：对床号，姓名、药名、剂量、浓度、用药时间和方法；4、
30、任何治疗操作都要二人核对，在联合用药时，应注意药品之间的配伍。5、 发药或注射时要带任务单，核对患者的床号（住院号）、姓名。6、 使用青霉素之前应作皮肤试验，各种皮肤试验之前都要询问有无过敏史；7、 使用“麻醉药、精神类药”药时，要经过反复核对，根据要求使用后保留安瓿至领回已使用的药品。三、 输血时查对：三查十对（见本手册中输血规范部分）四、 手术查对1、 术前一天，做好患者的术前准备 2、 各护理单元的护士携带病历和手术所需物品送病人入手术室，与手术室护士交接五、 手术室查对3、 手术前执行核对(time out)程序并记录；4、 手术护士在整个手术过程中要对病人的情况、手术中使用的器械等、手术后病人的一般情况进行评估并记录； 5、 任何手术都必须采用二人三遍法核对手术器械，关闭体腔、颅腔前后洗手护士与巡回护士必须采用二人三遍法共同核对：纱布、缝针、脑棉，确认后方可关闭并记录；6、 手术标本由医生填写病理单及“病理送验记录本”，护士核对签名后专人送病理室。六、 供应室查对1、 各种消毒包查对有
