1、母婴保健技术服务执业许可申请表表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：（1）医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）（4）（5）申请单位 （章）年 月 日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字( ) 第 号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级 级 等登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私
2、人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( )机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男 女主要负责人姓名 性别男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 设区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中
3、“”代码诊疗科目备注代 码诊疗科目备注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他 儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康
4、复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.内 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验 分子检验其他病理科医学影像科线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业
5、脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表2-4 母婴
6、保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）(6)超净工作台(1) 手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9) 低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10) 恒温水浴摇床、恒
7、温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11) 普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13) 磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8) 供氧、抢救监护设备(14) 三用紫外分析仪(9) 消毒设施（高压灭菌锅）(15) 紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16) 酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17) 其他注：栏目不够请另附页表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）表2-6 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月
8、日主管领导意见 签字： 年 月 日局 长核 批 签字： 年 月 日表2-7 审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日厅 长核 批 签字： 年 月 日表2-8 核准登记事项登记号 医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表2-9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期登记文件证件和资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人员签字
9、： 年 月 日备注填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表2-1 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。4、表2-1 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。5、表2-1 服务对象，填写要求同4。6、表2-1 法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、表2-2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。9、表2-3 在每项空格填写相应项目的人数。10、表2-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表2-4 设备：医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。
