1、四川汶川特大地震脊柱损伤的MRI表现四川汶川特大地震脊柱损伤的MRI表现 作者：吴筱芸，周瀚，兰琦，李钟，赖力，李文波，陈加源【摘要】 目的 探讨四川汶川特大地震所致脊柱损伤的MRI表现特点。方法 分析总结23例地震伤脊柱损伤的MRI表现。结果 23例中，颈椎骨折3例，颈胸椎骨折1例，胸椎骨折9例，胸腰椎骨折3例，腰椎骨折3例，骶椎骨折1例，共34个椎体骨折。椎体骨挫伤12例;脊髓水肿、挫伤、血肿12例;椎间盘损伤4例;硬膜外血肿11例，硬膜下血肿1例，腰大肌、竖脊肌挫伤血肿8例。结论 MRI能清楚显示地震伤脊柱损伤的各种病理改变。 【关键词】 脊柱损伤;磁共振成像;地震;汶川Abstract
2、： Objective To discuss the MRI features of spinal injuries in Wenchuan earthquake.Methods The MRI findings of 23 cases of spinal injuries caused by Wenchuan earthquake were analyzed retrospectively.Results Fractures of 34 vertebral bodies were observed in these 23 patients including cervical injury(
3、3 cases),cervicothoracic injury(1 case),thoracic injury(9 cases),thoracolumbar injury(3 cases),lumbar injury(3 cases) and sacral injury(1 case).Vertebral body contusion (12 cases),spinal cord injuries (12 cases),intervertebral disc injuries (4 cases),epidural haematoma (11 cases),subdural haematoma
4、(1 case),haematoma and contusion of paraspinal / retrovertebral muscles (8 cases) were found in MRI simultaneously.Conclusion Pathological changes of spinal injuries caused by earthquake can be reliably identified by MRI.Key words:spinal injury;MRI;earthquake;Wenchuan四川汶川特大地震灾害造成人员大量伤亡，2008年5月14日6月1
5、9日我院收治了3764例伤员，并对其中地震伤所致脊柱损伤23例作磁共振成像(MRI)检查。MRI已逐渐广泛应用于脊柱损伤的诊断，对脊柱损伤特别是合并脊髓损伤的诊断具有不可替代的作用。本文旨在分析探讨地震所致脊柱损伤的MRI表现特点及诊断价值。 临床资料1 一般资料本组23例,其中男性12例，女性11例;年龄678岁,平均45岁。病程237天。临床表现：颈痛4例、胸痛12例、腰痛9例、肢体活动受限23例、肢体麻木及运动感觉障碍14例、截瘫(不全瘫、全瘫)12例。2 扫描方法采用德国西门子公司1.5T Avanto超导型磁共振成像系统，颈椎用颈部线圈，胸椎、腰椎用脊柱线圈，行常规自旋回波序列矢状面
6、T1WI、T2WI及横断面T2WI。颈椎：矢状面T1WI(TR450ms、TE10ms)、T2WI(TR3550ms、TE100ms)，横断面T2WI(TR2450ms、TE114ms)，层厚3mm。胸椎：矢状面T2WI(TR3073ms、TE104ms)、T1WI(TR572ms、TE14ms)，横断面T2WI(TR2020ms、TE106ms)，层面4mm。腰椎：矢状面T1WI(438ms、10ms)、T2WI(2600ms、119ms)，横断面T2WI(TR1600ms、TE91ms)，层厚4mm。结 果1 椎体骨折(1)23例中脊柱后凸畸形12例。颈椎骨折3例，颈胸椎骨折1 例，胸椎骨
7、折9例(图14)，胸腰椎骨折3例，腰椎骨折6例(图58)，骶椎骨折1例。其中T6、9椎体骨折4例，T7、8椎体骨折3例，L1椎体骨折6例，T5椎体骨折3例，T12椎体骨折2例，其余椎体骨折均为1例。(2)23例中椎体骨折22例，其中单一椎体骨折11例，2个椎体骨折8例，3个以上多椎体骨折3例，共34个椎体骨折。(3)爆裂骨折7例，压缩骨折11例，环椎前、后弓骨折1例，椎体前上角撕脱骨折3例。(4)合并附件骨折2例。(5)椎体骨折信号改变：呈长、稍长T1，稍长、长T2信号，骨折线呈长T1低信号。椎体高度变扁，向周围膨突。(6)骨折块向后移位10例，椎体脱位2例;均压迫对应平面椎管、硬膜囊及脊髓。
8、2 椎体骨挫伤(图1、2)23例中椎体骨挫伤12例，其中广泛椎体骨挫伤9例，单个椎体骨挫伤4例，表现为椎体形态无明显改变，椎体内见稍长T1长T2信号斑条影。3 椎间盘损伤(图9)椎间盘损伤4例，发生于骨折椎体的上、下对应椎间盘，损伤的椎间盘变扁、边界不清，呈稍长T1长T2信号。4 硬膜外血肿(图3)及硬膜下血肿(图5、6)(1)硬膜外血肿、后纵韧带损伤：椎体骨折平面及上下相邻椎体平面椎管内硬膜囊前方梭形等、稍短T1，稍长、长T2信号及短T1短T2信号影，约37mm厚。23例病例中，椎体骨折有11例出现硬膜外血肿，压迫椎管、硬膜囊及脊髓。(2)硬膜下血肿：23例中有1例出现硬膜下血肿，发生于T7
9、-11，L2-5椎体平面，范围长，约5mm厚，表现为硬膜囊内长弧形条影呈短T1长T2信号，脊髓、脊髓圆锥及马尾神经受压。5 韧带断裂(图3、4、7、8)脊柱韧带主要包括前、后纵韧带，黄韧带和棘上、棘间韧带。韧带断裂指韧带附着部位低信号连续性中断，见稍长T1长T2信号，棘上、棘间韧带的损伤表现为附着部位出现片状T2WI高信号，T1WI稍低、等、稍高信号。23例中2例合并棘上、棘间韧带断裂。6 椎管狭窄(图3、4、7、8)23例中6例由于椎体脱位、骨折片移位、硬膜外血肿导致椎管不同程度狭窄。其中颈段椎管最窄处前后径4mm;胸段椎管最窄处前后径8mm;腰段椎管最窄处前后径2mm。7 脊髓水肿、挫伤、
10、血肿、断裂(图14、7、8)(1)脊髓受压并肿胀、挫伤、血肿9例，其中脊髓横断1例，病灶受压呈等、短、稍长T1，稍长、长、稍短T2信号，受压脊髓以上及以下平面增粗肿胀，呈等、稍长T1，稍长T2信号，边界不清，范围较长。(2)脊髓未见受压，但出现水肿挫伤3例，表现为脊髓肿胀，呈等、稍长T1，稍长、长T2信号，边界不清。(3)脊髓稍受压，未见明显挫伤及水肿2例，受压脊髓内未发现确切异常信号灶，脊髓受压程度较轻，临床未见运动感觉障碍。8 椎旁、前软组织肿(挫伤、血肿)(图3、7、8)(1)颈前软组织肿2例，表现为颈椎体前方软组织肿厚，呈等T1长T2信号，约4mm厚，最长达7mm。(2)椎旁软组织肿4
11、例，表现为椎体周围软组织肿厚，呈等T1稍长、长T2信号，约4.5mm厚。9 颈后软组织挫伤，腰大肌挫伤、血肿;竖脊肌挫伤、血肿(图9)(1)颈段脊椎后方软组织挫伤2例，表现为颈椎管后方软组织内片状模糊稍长T1长、T2信号，范围较广。(2)腰大肌挫伤2例，见腰大肌内稍长T2信号小片影;腰大肌血肿2例，见腰大肌内团状稍高信号影，边界较清楚。(3)竖脊肌挫伤3例，竖脊肌血肿3例。挫伤表现为竖脊肌内片状模糊等、稍长T1，稍长、长T2信号;血肿表现为等、稍短T1，稍长、长T2信号团影。10 合并伤合并肋骨骨折2例，胸腔积液5例，颈根部软组织肿胀臂丛神经受压1例;脊柱退行性变4例。图1 图2 图3图1、2
12、 患者女性，18岁，多个胸椎骨折，多个椎体骨髓水肿。图1：矢状面T1W：胸椎多个椎体轻微压缩，多个椎体骨髓水肿;脊髓挫伤、小血肿、肿胀;棘上韧带断裂。图2：图1同层面T2W。图3 患者女性，36岁，胸椎骨折,硬膜外血肿。矢状面T1W：T8椎体爆裂骨折，T5-7多个椎体压缩骨折;T7椎体平面硬膜外血肿;脊髓受压、挫伤;椎旁软组织肿。图4 图5 图6图4 患者女性，38岁，T12椎体爆裂骨折,黄韧带、棘上韧带断裂。矢状面T2W：T12椎体爆裂骨折;脊髓受压、挫伤;黄韧带、棘上韧带不连续、断裂。图5、6 患者男性，78岁， 腰段椎管广泛硬膜下血肿。图5：矢状面T1W：L1椎体压缩骨折;L1-5椎体后
13、方硬膜下血肿。图6：横断面T2W：硬膜下新月状血肿影，马尾神经受压聚集状。图7 图8 图9图79 患者女性，36岁，L1椎体爆裂骨折。图7：矢状面T1W：L1椎体爆裂骨折，骨折片及椎体移位，脊髓明显受压、脊髓挫伤、小血肿;L12椎体后方梭形硬膜外血肿;椎体前方椎旁软组织肿。图8：图7同层面T2W。图9：横断面T2W：椎间盘损伤;竖脊肌挫伤。讨 论地震所致伤情复杂，基本特征是“六多”：骨折多、骨盆伤及胸部伤多、脊柱骨折及截瘫多、四肢神经伤多、挤压伤及挤压综合征多、多发伤多1。其伤情严重，据统计骨折约占70%以上，头、胸部损伤约占20%，腹部损伤约占1.6%。在各种骨折中，四肢(40.78%)、脊
14、柱(25.01%)、骨盆(22.29%)和肋骨(10.13%)最为多见。脊柱骨折中，约30%40%可并发截瘫，而截瘫中完全性瘫痪占2/32。致伤的主要原因为机械性损伤，脊柱外伤是其中最主要的损伤之一，而脊柱胸腰段因其特殊的解剖和生物力学特点成为骨折最为好发的部位3。脊椎损伤是地震伤较严重的损伤部位。脊柱损伤常伴发脊柱稳定性改变、椎管狭窄及脊髓损伤。脊髓损伤引起临床运动感觉障碍，出现不完全瘫痪或完全瘫痪。脊柱损伤的准确诊断对临床治疗措施正确与否及估计患者预后有重要意义。MRI由于能清楚显示脊柱椎体骨质、椎间盘、椎管、脊髓、韧带、椎管周围软组织创伤后形态和信号强度的改变，因此在明确脊柱创伤方面表现
15、出极大的优越性，尤其对X线或CT未发现骨折，但有椎体骨挫伤、脊髓挫伤及血肿、椎管内硬膜外及硬膜下血肿、椎旁血肿、脊柱韧带损伤等的情况，可作出准确诊断，帮助临床更准确地评估患者脊柱、脊髓损伤程度，及时制定有效的治疗方案和判断预后4。1 椎体骨质、椎间盘、椎管、脊髓创伤后MRI形态和信号强度均发生改变1.1 椎体及附件骨折，由于骨髓水肿、渗出、椎体内出血、椎体骨质压缩等致T1和T2延长，主要表现为T1WI低信号和T2WI高信号。椎间盘损伤后水肿及渗出，主要表现为T1WI等、偏低信号，T2WI高信号。椎体骨折、折块移位、椎间盘损伤突出、韧带损伤断裂，椎间关节的完整性遭到破坏引起脊柱不稳，椎管狭窄，可
16、引起脊髓压迫损伤，表现一系列运动感觉障碍。1.2 脊髓损伤后，将发生一系列病理改变及MRI形态及多信号表现，主要与脊髓损伤是单纯挫伤或挫伤合并血肿、血肿各期的演变有关。在急性期T1WI信号改变较复杂，以等信号为主，可有低信号或高信号，T2WI大多数呈高信号，少数呈低信号灶。亚急性期，T1WI呈稍低、等、高信号，T2WI呈高信号，主要与脊髓损伤后脊髓水肿、渗出、出血后红细胞溶解有关。慢性期T1WI呈低、等信号，T2WI呈高信号，主要为脊髓损伤后修复，脊髓变性软化、胶样变、囊变(囊腔形成，外伤性脊空)及萎缩5，6。1.3 与X线和CT不同，MRI可以观察、评估脊柱重要的韧带，包括前纵韧带、后纵韧带
17、和后侧韧带复合体(包括棘上韧带、棘间韧带、囊韧带和黄韧带)，在MRI各序列均呈低信号。韧带损伤时，韧带附着部位低信号连续性中断，见稍长T1长T2信号。撕裂的韧带导致脊柱不稳定性，提示需要内固定。2 地震所致脊柱损伤以房屋垮塌重物压伤脊柱较多(砸伤、挤压伤)，也有一部分由于地震时从高处摔伤脊柱(坠落伤)，其脊柱损伤的MRI表现有其普遍性，同时我们也发现地震中脊柱损伤有其表现特点，表现为六多：胸椎、腰椎骨折多;多椎体骨折多;广泛骨挫伤多;合并脊髓损伤多;合并硬膜外血肿及脊柱韧带断裂多;合并脊柱周围软组织挫伤、血肿多。2.1 损伤以胸段、腰段脊柱多见，以L1椎体最多见，其次为T6、9椎体，T7、8、
18、5椎体，T12椎体。胸腰段是颈椎以外最常见的脊柱损伤的部位。大部分腰椎和胸腰段的损伤与不正常的弯曲成垂直压缩力量有关。损伤常见的类型包括楔形、爆裂和chance骨折。L1椎体为胸腰交界区，其活动度更大，相对稳定性较差，更易受到损伤。而正常的胸椎由肋骨、胸部肌肉和它垂直走形的小关节良好的固定，因此除了严重外伤，这个部位骨折很少见。正常固定的胸椎有些驼背，轴位力量转变为弯曲力量，大部分外伤与重度弯曲有关。地震伤中脊柱外伤主要为砸伤、挤压伤、坠落伤，应力分别向下和向上传导，至胸腰段时因结构原因，造成应力集中而产生骨折3。此次地震伤中颈椎骨折相对较少，可能多因严重的颈椎骨折常合并严重脑外伤，死亡较多而
19、未能做MRI检查。2.2 多椎体骨折常见，单椎体骨折约占50%。广泛椎体骨挫伤较多见，本组有9例。地震伤中脊柱外伤主要伤因是强大重物砸伤和坠落伤，应力分别向下和向上传导，强大应力的上下传导更容易导致多个椎体骨折及广泛椎体骨挫伤的发生。MRI能准确显示椎体挫伤数目，因挫伤椎体形态无变化，CT或X线不能显示。2.3 脊髓水肿明显，挫伤、血肿程度重、广泛，病灶最长约91mm，常与脊髓受压、扭曲变性并存，范围常超过损伤脊柱节段，且多向上、下方发展。由于此次地震伤表现为多椎体骨折、多椎体挫伤、多合并韧带断裂，脊柱稳定性发生改变，加之硬膜外血肿、骨折片直接压迫椎管及脊髓，更容易导致脊髓直接受挤压、撞击，而
20、发生脊髓较广泛挫伤、血肿。脊髓损伤节段直接或间接导致供血减少或中断，静脉回流受阻，致脊髓进一步缺血、低氧，从而产生较大范围的水肿，而MRI能清楚显示水肿的范围及程度。髓内出血可由于创伤直接所致，也可能因微循环障碍产生的继发损害。MRI能早期发现髓内出血的病理表现，并能根据信号变化了解血肿的演变5，7。急性脊髓的外伤可以被划分为挫伤(出血性或非出血性)、横断和血管损伤。脊髓挫伤可由其MRI表现来分型，有助于评价预后，髓内血肿的病人功能恢复较差，单纯脊髓水肿病人预后较好，水肿血肿混合患者预后中等或较差。2.4 骨折椎体及上下相邻椎体平面硬膜外血肿常见，多由于骨折平面韧带断裂，小血管破裂所致，可达3
21、7mm厚，直接压迫硬膜囊及脊髓。大部分硬膜外血肿是自发的，只有15%作为外伤的并发症。外伤后硬膜外血肿位于硬膜腹侧，与外伤的部位有关，呈双凸面形，往往很短，有时很长，与硬膜下血肿不能区分。地震所致脊柱损伤严重，严重的椎体骨折多，更容易引起对应的韧带断裂，小血管破裂，而致硬膜外血肿发生较多。2.5 合并腰大肌挫伤、血肿及竖脊肌挫伤、血肿的情况较多，共10例。竖脊肌挫伤、血肿多与地震时损坏的重物直接撞击、压砸，且作用范围较广泛，作用力很大很猛烈有关。腰大肌挫伤、血肿多与合并肋骨骨折、椎体附件骨折有关。虽然首诊时X线平片和CT在评价脊柱外伤方面依然重要，但MRI现在已逐渐得到认可并在许多情况时被认为
22、是不可缺少的。MRI多方位成像和直接显示椎体骨折程度、数目、椎间盘、韧带损伤情况、椎管狭窄程度、脊髓受压原因及挫伤、水肿、血肿情况，脊柱周围软组织挫伤情况，是脊柱损伤的首选检查方法8，9，为治疗提供有力帮助。特别是对这次地震伤脊柱损伤的检查诊断和临床治疗提供了有力的指导。【参考文献】 1熊雁，王子明，骆晓峰，等.汶川地震69例骨科伤员的病情特点及救治对策J.创伤外科杂志，2009，11(1)：50-52.2王正国.地震灾害的医疗救助J.创伤外科杂志，2008，10(4)：289-291.3贾金鹏，陆宁，姚一民，等.汶川地震中32例胸腰段骨折的治疗J.中华创伤骨科杂志，2008，10(6)：51
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