1、三合理一规范自查报告三合理一规范自查报告篇一：三合理一规范自查*医院关于贯彻落实“合理检查、合理用药、合理 治疗、规范收费”专项行动工作自查及整改报告为深入贯彻落实河南省卫生计生委关于印发推进“合理 检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作有关 通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康权益， 我院于今年8月在全院范围开展了为期半年的“三合理一规 范”专项整治工作，目前工作已进行一个月，现将工作开展 情况阶段小结报告如下：一、深入宣传动员，做到人人知晓和参与今年8月，我院按年度计划进行了全院 “三合理一规范” 工作大检查，并对问题整改进行了具体安排。 8月初，医院按照统一安排在全
2、院推进“三合理一规范”工作。通过召开 专题会、院周会、支部会、科务会等多种形式，对开展“三 合理一规范”整治工作进行了广泛宣传、动员，并结合近期 媒体曝光的医疗行业的不正之风及周边地市州医疗领域发 生的商业贿赂案件开展警示教育，做到“三合理一规范”工 作人人知晓、观念深入人心。在群众路线教育实践活动中， 医院明确提出“四不合理”就是损害群众利益的典型行为， 必须严肃处理，使全院医务人员充分认识到“四不合理”的 危害性，初步形成了主动遵循“三合理一规范”原则的良好 氛围。二、 加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案为加大“三合理一规范”工作推进力度，医院于 8月1 日下发了新郑市第二人民医院关
3、于进一步加强“三合理一 规范”工作的通知，制定了“三合理一规范”专项工作实 施方案，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小 组，由医务科牵头，监察部门参与，组织护理部、药械科、 医保办、财务科以及专家委员会等多部门联动，对全院“三 合理一规范”工作进行督导检查；同时以科室为单位，成立 了 22个“三合理一规范”检查小组，由科主任负责组织对 本科室的“三合理一规范”工作开展自查、自纠，对暴露出 来的问题及时整改和规范，并将科内“三合理一规范”自查、自纠及整改情况定期上报， 形成“三 合理一规范” 工作由一把手牵头、多部门联动，院、科两 级齐抓共管的良好局面。三、 全面梳理，突出重点，持续改
4、进在本次活动中，我院结合“三合理一规范”工作中存在 的实际问题，重点抓了以下工作：（一）在“合理检查”方面，重点查乱检查、重复检查 等现象，同时落实同级医疗机构辅助检查互认制度，避免不 必要的重复检查；把大型检查阳性率纳入考核指标，要求医 师对检查目的及结果在病历中必须进行记录和分析，目前 DR胃肠造影、CT、MRI等大型检查阳性率较去年提高 1%。 与此同时，对存在的应检不检，应复查不复查的现象同样高 度重视，坚决纠正，以确保医疗质量不断提高，医疗安全不 断加强。（二） 在“合理治疗”方面，重点开展了以下工作：一是积极推行临床路径管理，严格要求医务人员按医疗 规范和医疗指南为每个住院患者制定
5、合理的治疗方案，加强 对入院三日确诊率、平均住院日考核。二是加大对高值医用耗材的管理。对所有在用的高值医 用耗材从审批、采购、领取、使用各个环节进行拉网式清理， 对可能导致医疗成本增加的一次性耗材的申购原则上暂停 审批，对存在不合理使用的部分耗材如防粘连膜、一次性负 压引流装置、超导电极等暂停使用；现场检查中，重点关注 使用耗材时是否遵循国产、价格低廉优先的原则，重点检查 可能对患者带来较大经济负担的特殊治疗和高值医用耗材， 其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家属同意并签 字。（三） 在“合理用药”方面，主要采取了以下新举措1. 对围手术期预防使用抗菌药物做了硬性规定，要求必 须使用价格
6、低廉的菌必治。规定实施后，原来用量较大、价 格较贵的舒普深使用量大幅下降。2. 为了合理控制药品费用连年上升的趋势，今年医院为 各科室制定了出院患者人均药品费用控制目标，在考核临床 科室药占比的同时，把出院患者人均药品费用纳入考核，连续 3个月不达标的将 对科主任进行诫勉谈话。经过 1个月整改，全院各临床科室 已基本达标，药占比较同期下降。3. 加强药品动态监测与超常预警干预。将以往药品用量季度排序改为每月排序，将金额预警值由 笔至%及时发现用量异常药品，采取干预措施。4. 医院约谈药品供应商，规范销售行为。医院质量管理专家组在深入病区检查过程中发现 7种药品明显存在不合理使用，且全院用量较大
7、，医院立即召集药品供应商负责人进 行约谈，要求绝对不能违规促销药品，否则将取消其配送资 格。5. 医务科和药剂科对临床合理用药情况实行“月通报和 公示制度”。每月将各临床科室的抗菌药物指标完成情况、 基药使用情况、住院患者次均药品费用、全院使用量前二十 位药品的前十位科室及医生排序等情况在全院进行公示，使 全院每一个科室都能动态掌握全院及自己科室合理用药情 况，并帮助科室比较、分析各种数据，及时了解自己存在的 差距和问题，及时加以整改。6. 充分发挥药师在合理用药管理中的作用。临床药师分片区管理临床科室合理用药，每天审核医嘱，每月写出合理 用药分析报告，并及时将不合理用药突出的科室和医师上报
8、药事管理委员会、医务科进行通报处理，目前已通报处理 5余人次。7加大对临床医生“优先使用基本药物；遵循能不用就 不用；能少用不多用；能口服不肌注；能肌注不输液”等合 理用药基本原则的培训、宣传、落实、监管力度，进一步规 范临床医生用药行为。（四）在规范收费方面。再次组织全院职工学习国家相 关物价政策；同时组建医疗收费专项稽查工作组，加强对医 疗服务价格的监督与管理；严格执行物价政策和医疗费用清 单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社 会监督。一经发现超标准收费或乱收费，给予收费金额的双 倍处罚，并追究管理者责任。同时，对漏收费或不收费等现 象同样予以查处。四、强化监督检查，严肃处
9、理违规行为医院将“三合理一规范”工作与医疗质量监管、群众路 线教育实践活动以及治理医药购销领域商业贿赂工作相结 合，对违反“三合理一规范”损害群众利益的行为，给予坚 决查处。医院为此专门成立了由 6名责任心强、医学专业知识面广、敢于较真碰硬的专家组成的专家委员会，会同职能 部门深入科室开展拉网式“三合理一规范”督查工作。目前 已经对9个病区的壹百余份病历进行了严格的病历质量及 “三合理一规范”工作检查，针对存在的问题进行进行了深 入剖析，责成各科室立即整改。五、阶段性成效通过一个月的自查、整改，目前全院医疗质量有所提高， 各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费 情况明显减少，医用
10、耗材使用得到进一步规范。今年平均住 院日天，同比下降天；人均住院费用同比下降 %出院患者人均药品费用同比下降 %出院者人均耗材同比下降 %住院 费用药占比同比下降 % 我们在前期“三合理一规范”专 项整顿工作虽然取得了一定效果，给患者带来了实实在在的 好处，但一些问题还需要持之以恒地不断强化监管才能巩固 成效。我们将在今后的工作中继续加强管理、持续改进，确 保“三合理一规范”在诊疗工作中得以贯彻落实，为减轻群 众负担做出应用的贡献。篇二：三合理”自查报告新农合“三合理”自查报告县合作医疗经办中心：我院在县卫生局、县合作医疗经办中心领导下，严格执 行 彬县新型农村合作医疗细则及相关法律、法规。根
11、据彬 政卫发20XX79号文件要求，进行认真自查，现将自查情况汇报如下：一、 建立健全了合作医疗管理组织和各项规章制度 按照市、县卫生局的要求，我院立即成立以院长为组长，以各 科负责人为成员的自查领导小组， 对照有关标准，查找不足，积极整改。为了加强对合作医疗工作的管理，医院成立了合 作医疗管理领导小组和合作医疗科，健全健全了管理制度， 诊疗服务项目、用药范围、收费标准三公开。对全体医护人员、有关的财务人员进行了合作医疗有关政策规定的学习和 宣传，使全体人员能够正确理解执行上级各项决议、文件、 合作医疗实施办法以及其它相关规定，能够全面为患者服 务。二、 严格执行入院、出院标准及有关规定医院将
12、“合作医疗住院病种住院目录”印发至各临床科 室，要求各位临床医师严格按照住院收治标准收治病人，对 于病种目录之外又确需住院治疗的病人，应及时通知院合作 医疗办公室按照规定办理报批手续。多年来，我们始终坚持 首诊医师负责制，各科室及各临床医师决不允许推诿危重病 病人。我们将严格按照规定，决不会将不符合住院条件的参 保人收入住院，不得冒名住院或挂名住院。同时也决不能对参保人分解住院或对不 应该出院的病人诱导、强制出院，根据病情需要，病人确需转诊时，应按照相关条件，填写转诊书，手续完备，严格控 制转诊率在10%以下。不断提高医疗质量，努力确保出、入 院诊断符合率在 85%以上，并控制因同一疾病二次住
13、院在 7天以上。三、 药品、诊疗服务管理严格执行合作医疗的药品、诊疗项目使用范围的有关规 定。严格执行国家和省级物价部门的物价政策，确保向参保 人员提供的药品中无假药、劣药；对于报销范围内的同类药 品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，选择疗效好、 价格低的品种。门诊病人取药时按照急性疾病 3天量，慢性疾病7天量的原则给药。严格掌握各类特殊诊疗及药品使用 的适应症和指征，决不诱导或强制病人接受特殊项目或使用 自费药品。实际使用的诊疗项目或药品应与记录相符，决不 能将合作医疗支付范围外的项目变通记录为全额支付的项 目。出院带药应符合有关规定和标准，并记录在病历中。四、 门诊统筹基金管理严格执行
14、合疗门诊统筹有关规定，对于门诊统筹基金支 付范围内的疾病病人，建立单独的疾病门诊治疗病历，由合 作医疗办公室统一保管。规范使用双处方和记帐单，字迹清 楚，易于辨认，以便复查和检查。五、 医疗文书管理规范建立健全合作医疗文书、资料管理制度，单独管理以便查找。医疗文书书写应按照卫生部关于医疗文书书写的有关 规定执行。要求真实、完整、有序、易于查找、核实。不得 伪造、涂改医疗文书、不得拆散分装病历。医疗资料统一在 病案室分别管理，以备查找、检查。六、不断提高服务质量，确保优质服务作为合作医疗定点医院，我们将进一步改善服务态度， 提高服务质量和技术水平，为参保人员提供物有所值的服 务，确保让病人满意，
15、同时力争将医疗纠纷和医疗投诉降到 最低限度。为确保广大参保人员的利益，我们绝不将合作医 疗参保人员的人均住院日和人均床日费指标分解到各科室， 不得缩短人均住院日，减少床日费用而克扣病人，导致医疗 服务质量下降。不断增强服务意识，提高服务质量，严格按 照医疗护理基本操作规程和规范进行医疗活动，避免严重差 错和医疗事故的发生。总之，为确保广大参保农民享受较好的基本医疗服务， 我院将严格执行彬县新型农村合作医疗实施细则和新 型农村合作医疗定点医疗机构管理办法的有关规定，做好 定点医疗机构的管理工作。对内进一步强化质量管理，提高 服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病 人为中心，以质量为
16、核心”，圆满完成参保农民的医疗服务 工作。二一二年五月十三日 篇三：三合理检查汇报 20XX控制抗菌药物使用规范“三合理”自20XX年省厅对 我院病历质量、三合理检查反馈后，我院针对自身情况开展 一系列整改活动，着重加强病历的内涵建设，开展了质量质 量强化督查月活动；强化抗菌药物的合理使用，在持续改进 医疗质量、“三合理规范”的执行中，取得一定成效。现汇 报如下：一、病历质量强化督查1 .针对省卫生厅20XX年4月份对我院病历处方、三合 理规范、核心制度等检查反馈中存在的问题，集中进行专项 治理并纳入日常管理机制。以医院文件（吴院医【 20XXI 38号）的形式，推出活动计划；随后分组分批对所
17、有科室进行 集中检查，重点检查在院运行病历质量，并查看临床路径、 单病种管理等科室台帐，对医护人员进行核心制度、三基技 能等方面进行抽查，并督促改进，要求科室作出整改措施， 把整改措施和结果汇总到医务科。对典型的病历进行摄影留 存作为整改教学材料。 每组检查结果当场记录， 由组长汇总，持续两周共四次检查后于月底分两批次进行反馈：对科主 任、护士长层面进行会议汇总分析并提出下一步工作目标； 对主治医师、住院医师层面进行核心制度、病历书写等理论 考试二次，并由医务科组织五位科主任作相关专题讲座。所 有活动项目均实时作文字、图片记录，装订成册，完成一个 完整的“ PDCA质量管理循环，并予以追踪进入
18、下一个循环 主题一一“病历终末质量检查”。对质量显著提高者予以奖 励，如出现不合格病例（按医院制度）予以加重处罚。2、 改善电子病历在实际应用中的不足我院以电子病历系统为基础，采用信息化手段搭建了科 学、规范、实时、高效的医疗质量管理和监控平台，电子病 历带来非常快捷方便的操作，但是使用中的弱点就是拷贝现 象比较多，导致床位医师书写病历不够认真， 拷贝错误较多，尤其是一些低级性、原则性错误，如“男女不分”“左右不 分”，经过强化活动后，我院医务科、信息科进行合作将我 院电子病历升级，把拷贝错误等“自查功能”嵌入电子病历 中，每份病历出院时只要床位医师点击一个窗口即可查看整 份病历中是否存在拷贝
19、错误现象，这一举措实施后，至今医 务科抽查病历中未发现拷贝错误。3、 开展学习优秀病历提高医疗质量活动今年我院自三月份起开展学优秀病历提高医疗质量活 动，按照方案，第一阶段要求各科室组织学习全国优秀病历 （医务科内网发布）；第二阶段科室推荐优秀的病历，由医 务科组织专家进行评比，将评比结果汇总各科室，要求再学 习；第三阶段，医务科抽查 60份不同科室的归档病历进行评比，并邀请上级医院病案管理专家来院指导、参与评比， 总共评选六份得奖病历，对于评级不合格病历的进行处罚；同时每月在卫生局的组织下同兄弟医院相互交流，互查病 历，避免了自我检查相互护短的情况。4、加大核心制度的执行和落实力度，促进各项
20、制度落到实处。医务科要求医疗总值班每天抽查 2个病区的进行核心制度的检查，尤其是疑难病历讨论、死亡病历讨论、三级查房 等核心制度检查，对于不合格的情况向医务科汇报跟科主任 沟通。上半年重点开展了心肺复苏培训和落实工作，针对省厅年度质控检查中发现胸外科病区部分医护人员未能熟练掌 握心肺复苏术（CPR的现状查找原因，制定出全院性理论 和技能培训方案：第一阶段是理论和技能培训，培训后，由 医务科组织专家进行全员考核，达到全院掌握 CPF术；第二阶段是再深入各科室进行抽查，使全院医务人员掌握心肺复 苏术的情况显著提高，达到整改措施卓有成效。二、抗菌药物专项治理与“三合理”1.定期开展“三合理”检查为加
21、强对“三合理规范”执行情况的监督，我院将住院费用大于10万元的病例纳入“三合理”检查的重点对象， 对于大处方、多带药的科室重点督查；对于住院超过三十天 的患者，医务科制定好表格，要求科室对每一患者按照表格 内容说明情况，实施持续改进，缩短三十天住院日。2.每月抽查临床医师抗菌药物进行点评今年我院刷新了抗菌药物整治方案，重新制定考核方 案，跟临床科室重新签订合理使用抗菌药物责任状；医务科 每月进行抗菌药物使用情况进行汇总分析。将处方点评定为 每月常规工作，由医务科和药剂科共同组织实施，定期抽查 20名医师的门诊处方，查看不合理用药情况， 对于不合理使 用抗菌药物的每张处方予以经济处罚，并将处罚结
22、果在医院 医教护通讯公布；同时严格限制医师开具大处方，凡是大于 300元/张的处方必须经由患者同意并签字确认后方可发药；对于未经患方同意的 大处方按照规定予以处罚。对全院门诊使用抗菌药物每月超 过100张处方的医师进行排名，对于屡教不改者进行经济处 罚，同时要求科主任对科室内医生签订个人责任状。用信息化手段管理全院抗菌药物的使用情况，每月从医 院信息系统调看全院使用抗菌药物情况，进行分析汇总，包 括门诊、住院部抗菌药物使用率，住院部抗菌药物费用占药 品费用比，I类切口预防性使用抗菌药物使用率， DDD值等，针对不合理使用情况进行反馈，对于未达标科室督促整改； 对于特殊使用级别抗菌药物要求必须由专家组会诊后方可 使用，并且要求微生物送检率必须达到 80%以上。我们的工作还存在不少问题，有些工作还待改进，如： 病历内涵不足、抗菌药物使用强度较高、电子病历质控系统不完善等等。请专家们多提宝贵意见。吴江区第一人民医院20XX-07-02
