1、肺源性心脏病文献肺源性心脏病【文献】 慢性肺源性心脏病(转载)发表者：赵东奇 1000人已访问慢性肺源性心脏病简称肺心病；是由于肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室肥厚，最终发展成为右心功能代偿不全及呼吸衰竭的一种心脏病。本病在我国较为常见，发病年龄多在40岁以上，病死率较高。急性发作以冬春季为主，呼吸道感染为急性发病的基本诱因。早期心肺功能尚能代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并常伴有多种并发症。本病一般属中医学“肺胀”、“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等范畴。（一）辨证论治 1寒痰瘀血型（急性发作期） (1)主症 咳嗽气喘，遇寒加剧，胸痛憋气，面青唇紫，恶
2、寒散热。舌质紫暗，苔薄白，脉浮紧或弦滑。 (2)处方桃仁、红花、当归、赤芍、半夏、川芎、炮附子、五味子、炙甘草各10g，炙麻黄8g，桂枝、干姜各5g，细辛6g.咳嗽加剧时，加款冬花、苏子、枇杷叶各129；痰黏甚者，加桔梗、川贝母各12g. (3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。 2痰热瘀血型（急性发作期） (1)主症 咳嗽气短，痰黄而黏或有血丝，胸胁胀满，身热口渴，目赤唇紫，甚则出现皮肤瘀斑，大便干燥。舌质暗或红，苔黄腻，脉滑数或弦滑数。 (2)处方 麻黄、生甘草各6g，杏仁、黄芩、丹参、赤芍、桑白皮各10g，金银花、板蓝根各15g，鱼腥草、生石膏（先煎）各30g，芦根、冬瓜仁各20g.痰
3、热内盛者，加葶苈子、天竺黄各10g，鲜竹沥水lOOml;出血者，加牛角、紫珠草各30g，丹皮、侧柏叶各10g. (3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。 3痰浊壅肺型（急性发作期） (1)主症 咳嗽气喘，胸满闷胀，痰多黏腻。舌苔白腻，脉滑。 (2)处方 半夏、陈皮、苏子、苍术、厚朴各12g，茯苓15g，白芥子、莱菔子各10g，炙甘草6g.若痰从寒化为饮，外感风寒诱发，见喘咳痰多，色白而有泡沫者，加麻黄、细辛各6g，防风12g。 (3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。 4痰热蕴结型（急性发作期） (1)主症 咳嗽气粗，胸膈烦闷不安，发热，痰黄而黏稠，难咳出，口干苦。舌红，苔黄腻，脉滑数。
4、(2)处方 桑白皮15g，川贝母、白芥子、苏子各10g，黄芩、法半夏、莱菔子、金荞麦、鱼腥草、平地木各12g，一枝黄花690若见大便干结不通，小便黄赤者，加生大黄6g，火麻仁10g，山栀子、泽泻各12g. (3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。 5阳虚水泛型（急性发作期） (1)主症 浮肿，心悸，气短，不能平卧，尿少，腹胀，食欲缺乏。舌淡白，苔白腻，脉沉虚或结代。 (2)处方 茯苓、黄芪各30g，桂枝、栀子各12g，白术、大腹皮、猪苓、泽泻各15g，制附子10g，车前草209，生姜、炙甘草各690若水肿甚者，加沉香、牵牛子各6g，万年青根10g，汉防己39，椒目12g. (3)方法 每日l
5、剂，水煎取汁，分次服用。 6痰瘀乘心型（急性发作期） (1)主症 呼吸急促，喉中痰鸣，意识不清或昏睡不醒，躁动不安，或谵语秽语。唇绀面暗，唇舌青紫或紫暗，苔黑，脉滑数。 (2)处方 法半夏、化橘红、制南星、枳实、郁金、桃仁、黄芩各12g，茯苓、石菖蒲、红花各15g，竹茹6g，鲜竹沥水lOOml.兼有肝风内动者，加钩藤I5g，僵蚕10g，羚羊角、全蝎各6g，同时送服安官牛黄丸l粒，或静脉滴注清开灵注射液；若有阳气暴脱者，宜回阳救逆，加人参、制附片各10g，五味子、麦冬各12g. (3)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。 7肺肾两虚型（缓解期） (l)主症 呼吸浅促，声低气怯，咳吐白色泡沫状痰，
6、腰酸肢冷，夜尿多。舌淡，脉沉细或结代。 (2)处方 人参、仙灵脾、巴戟天各10g，麦冬、五味子各12g，熟地、紫石英、钟乳石各25g，蛤蚧1对。 (3)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。 8脾肾两虚型（缓解期） (1)主症 食少痰多，短气息促，纳后脘痞，腰酸腿软。舌淡，苔薄，脉沉细。 (2)处方 桂枝、制附片、菟丝子各10g，茯苓、党参、磁石各30g，白术12g，熟地25g，山药、山萸肉各15g. (3)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。 9心阳亏虚型（缓解期） (l)主症 喘咳心悸，咳痰清稀，面浮肢肿，小便量少。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。 (2)处方 制附片、生姜、炙甘草各10g，桂枝、
7、赤芍、大腹皮、汉防己各12g，白术15g，猪苓、茯苓各30g. (3)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。 10气阴两虚型（缓解期） (1)主症 咳嗽痰少，痰难咳出，午后潮热，五心烦热，偶可咳血，气短气喘，口干唇暗红。舌红苔少或无苔，脉细数或弦滑。 (2)处方 西洋参、葶苈子、地龙、川贝各1 0g，麦冬、女贞子、旱莲草、五味子各12g，红花6g，三七5g。阴虚甚者，加生地黄259，玄参15g，知母12g;咳血者，加仙鹤草、紫珠草各30g，阿胶I5g。 (3)方法 每日1剂，水煎取汁，分次服用。 11表虚不固型（缓解期） (1)主症 咳喘无力，动则气短，语音低怯，神疲少气，自汗怕冷，面色白。舌质
8、淡，脉虚弱。 (2)处方 黄芪40g，白术、茯苓各I5g，防风、桔梗各12g，荆芥、前胡各10g，党参30g，炙甘草6g. (3)方法 每日l剂，水煎取汁，分次服用。（二）名医经验 1张琪诊治经验 (1)活血化瘀，贯穿始终肺心病是由于肺、胸廓，或肺动脉的慢性病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发展成为右心衰竭的疾病，归属于中医学的喘证、痰饮、肺胀等范畴。本病起病于肺，日久影响心脏，由于久病气虚而无力推动血脉运行，加以痰湿内阻，血脉不利，除咳喘外，兼见短气、心悸、胸闷、小便少、浮肿、颊赤、口唇发绀、舌质紫暗、脉沉涩等一系列症状。其病理为本虚标实，以气虚为本，以气
9、滞、血瘀、水饮、痰浊为标。张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗，两方相伍，标本同治，临证时再结合患者具体情况，随症加入清热化痰之品，大多可获良效。 (2)适当益气，升中有降经过大量临床观察，张老发现，肺心病反复发作，迁延难愈，日久累及于脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚及肾，导致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难续等一系列气虚为主的表现。这时有的医生认为气虚为主要矛盾所在，而大剂量应用益气升提之品，如人参、黄芪之类。张老认为，肺心病出现气机不利，不宜大量应用人参、黄芪。由于肺心病是气虚与气滞、血瘀、痰浊、水饮交互为患而引起的本虚标实证，因此，大剂量应用显非所宜。本病临床应用人参、
10、黄芪之量不宜大，以1525g为宜，而且必须注意与益母草、葶苈子、桃仁、猪苓、泽泻等活血化瘀及利水通淋药配伍。人参、黄芪与这些药物配伍，升中有降，不至于造成气滞、痰浊、水饮阻滞加重。同时，还应加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机，疏利肺气。 (3)利水消肿，衷中参西 张老对于肺心病心衰的治疗，常用利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用。张老认为，葶苈子味辛性寒，为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药，葶苈子适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者，对肺虚喘咳、脾虚肿满者忌用，临床应用其治疗心衰的指征为咳喘、不得卧、浮肿明显，且没有明显的脾肺气虚表现者，尤其适用于反复应用地高辛中毒而不能再用者，一般用量为15g
11、，最多可用至50g.五加皮味辛性寒，入肺肾经，祛风湿，壮筋骨，活血祛淤，其临床应用指征为咳喘、水肿明显，辨证以寒湿为主，没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己味苦性寒，行水散流痰，主肺气嗽喘，其应用指征为辨证没有明显湿热而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用，附子用于辨证以心阳虚衰，鼓动无力时，麻黄、桂枝用于心率低于每分钟80次时。对于阳气虚衰，不能化气行水，而引起水液泛滥为主者，可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳化气。 (4)取决预后，重在通便经过大量的临床实践，张老发现T法对于肺心病的治疗是必不可少的，保持肺心病患者大便通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。灵枢本输谓：“肺合大肠，
12、大肠者，传导之府。如大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降。临床中患者大便排出通畅时，腹胀、胸闷、呼吸困难均有所减轻。张老喜用当归，除取其活血养血作用外，着重取其润下作用，一般用量为30g.此外，还喜加郁李仁、桃仁、杏仁，均有润肠通便作用，必要时也可以加大黄。2周次清诊治经验 (1)气逆喘咳，当分虚实外邪犯肺是肺心病复发的主要诱因，应出现表实证，但不少患者因久病体弱，虽有外邪侵袭，却既无恶寒发热、头痛鼻塞之表证，又无但热不寒、口渴汗出之里证，而表现为短气喘促、咳嗽痰多、突然加剧、神疲懒言、四肢困倦、食欲减退等全身症状。此时若不细察，往往把外邪遏阻的实证，误认为肺
13、肾不足的虚证，采用补肾纳气之法，造成“闭门留寇”之弊。周老认为，正盛邪实的实证，多见于素体较强壮之人，表现为寒热症状突然出现、咳喘气粗、痰多或黏稠或黄稠难咯。邪盛正虚者，多见于年老体弱之人，表现为咳喘气短，并在短时间内痰量突然增多。对这种邪盛正虚之气逆喘咳者，须采用祛邪为主或先祛邪后扶正的治法。 如属风寒引动痰饮，证见咳喘痰多、无汗畏寒、周身酸楚、舌淡苔白滑等，以喘促为主者，首选小青龙汤；咳逆明显者，用参苏饮。若外感风热、痰火内动，证见咳喘痰多、色黄质稠、汗出口干、身微热等，以喘为重者，宜用五虎二陈汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、茯苓、陈皮、桑白皮）或外台神秘汤（麻黄、杏仁、厚朴、陈皮、苏子
14、、柴胡）；若以咳嗽为重者，宜选用银翘散合千金苇茎汤加减。对于邪盛正虚、虚实夹杂证，切忌过早投以壅补之品。 在方药的运用上，周老特别强调，药量不宜过大，服药时间不宜过长，处方忌大而杂。病情缓解后，可改用清补兼施法。在治疗过程中，若出现心烦、发热、体温升高，乃为正盛邪实，宜用大量清热泻火、宣肺化痰之品。 (2)痰涎壅盛，须辨火盛与脾虚 咳痰量多是肺心病发作期的一个突出症状。周老认为，在一般情况下，咳痰量多、色白易咯者为湿痰；色白清稀者为寒痰；痰多泡沫者为风痰；色黄质稠者为热痰。但肺心病急性发作期的痰多色白易略，并非湿痰或寒痰，乃是外邪壅闭，火气内发，痰因火动，热像尚未外露之象。其特点是：痰量于短期
15、内突然增多，以咯出为快；咳嗽、喘促等症状突然加剧；全身状况明显变坏（神疲乏力、烦躁不宁等）；小便色黄；舌质偏红，脉滑数。治疗必须采用辛凉疏肺，泻火化痰法。若证属内外合邪，宜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤；若郁而化热、痰因火动者，首选清金汤（黄芩、栀子、知母、桑白皮、桔梗、麦冬、贝母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草）或桑白皮汤（桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、栀子）o待痰量明显减少，全身状况明显好转后，再酌情改用健脾益肺或补肾纳气法。 湿痰的特点是：多在肺心病的缓解期出现；患者多形体肥胖，恣食肥甘厚味；咳嗽痰多易咯，且多在夜晚临睡时及晨起体位变动时加剧；全身疲乏无力，喜静卧；舌体胖大有齿痕，苔白
16、腻，脉濡或滑。治疗采用健脾燥湿法，方选二陈三子汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子）或香砂六君子汤加减。若寒痰在感寒一二日内发生，痰色白质稀量多易咯，并伴有风寒表证者，应采用温肺化痰法，方选小青龙汤合三子养亲汤。 (3)喘咳、心悸、水肿，有肺失宣肃与肾阳虚衰之别 阳虚水逆、上凌心肺与肺失宣肃、决渎失司都可表现为咳逆喘息不得卧、心悸不宁、小便不利、下肢浮肿等症状。临证时，二者不可混淆。周老认为，肺心病发作期所出现的喘咳、心悸、水肿，多为肺气的宣发肃降功能失司所致。其临床特点：发病前必有外邪犯肺的病因，不论表证是否出现；咳逆痰喘的症状先于心悸、水肿；常伴有紫绀、满闷、呼吸困难等。治宜宣
17、肺降逆，化痰利水法。若证属外感风邪、内停水湿，方用导水茯苓汤（紫苏、桑白皮、大腹皮、砂仁、木香、陈皮、槟榔、木瓜、白术、泽泻、茯苓、灯心草、麦冬）；证属外感风热、水湿不降，方用越婢加术汤合越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤；决渎失司、水肿较甚，阻碍阳气运行时，必须急用利水行气法先治其标，方用五苓散合五皮饮（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮）。但在肺心病中使用利水法时必须注意：利水药量不宜过大，以防伤阴耗气，必要时可佐以养阴益气之品；慎用温阳利水法，以防伤阴燥痰；实邪消除后，需采用阴阳双补、化生肾气之法，以扶正固本。 肾阳虚衰导致的水气凌心犯肺之喘咳、心悸、水肿，在肺
18、心病中虽不多见，但也间而有之。其辨证特点：多发生在肺心病危重阶段或晚期；发病前无明显外邪犯肺的表现；心悸、水肿等证先于咳喘，即咳喘症状是在肺肾阳虚的基础上发生的；常伴有面色青灰、汗出肢冷、呼吸气短等阳气欲脱的征象。治疗应益气温阳，健脾利水。方用真武汤合五苓散。待病情基本缓解后，改用金匮肾气丸或蛤蚧定喘丸以固肾纳气、平补肾气。 (4)阳虚血瘀紫绀，忌单用活血化瘀法一般病人出现唇甲紫绀、舌质紫暗、肝脏肿大、颈静脉怒张等症时，治宜活血化瘀法，但对于肺心病患者则不能同之。周老认为，肺心病病人出现瘀血证候，多为肺气虚衰、无力运血所致，是一种因虚而致实的瘀血证。单用活血化瘀法不但不能减轻症状，反而可引起疲
19、乏无力、食欲减退、肝区疼痛等不良反应。这种气虚血瘀证的特点：除上述所说的瘀血症状外，病人多伴有少气懒言、疲乏无力、舌质紫暗、舌体胖大。治宜益气养血活血法，方选保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）合芎归散（川芎、当归）。阳虚血瘀者，则在上述症状的基础上，伴见畏寒肢冷、尿少浮肿等。治宜益气温阳，养血活血。方选六味回阳饮（人参、炙甘草、附子、炮姜、熟地、当归）合黄芪桃红汤。若见气阴双虚者，宜用生脉散合桃红四物汤。 另外，部分肺心病患者，即使外邪已除，心阳得复，但瘀血征象也仅表现为减轻，而很难完全消失。此为病久及肾，血气失荣，肾之真脏色外露。可长期服用金匮肾气丸或济生肾气丸，切忌活血化瘀，以防伤其本
20、。 3王会仍诊治经验 (1)重益气活血慢性肺心病在中医学属“肺胀”、“喘证”、“心悸”等范畴，与肺、心、脾、肾诸脏均有关系，其中与肺、心的关系最为直接，最为密切。“肺主气”、“心主血”，而“气统血”、“气血相关”。肺朝百脉，肺气辅佐心脏运行血液，序贯全身，因此心肺在生理功能上密切相关。慢性肺系疾患迁延不愈，久则肺气不足，无力推动心之血脉，心血运行不畅而瘀阻，即由肺病累及于心，而致肺心同病。故肺心病形成的关键在于气虚血瘀。其主要症状为：长期的咳嗽、咯痰、气急、心悸、胸闷、紫绀、肢肿等，甚者出现神识昏蒙。 遵循“气血相关”学说，同时针对肺心病“虚、瘀、痰、热”等病理特点，王老在临床上重视用益气活血
21、法治疗慢性肺心病。发作期在使用清肺、化痰、平喘药的同时，加入益气活血药物，既可顾护正气，更能祛邪；缓解期尤重益气活血，扶正固本，以达到“正气存内，邪不可干”的目的，减少肺心病急性发作的次数。在药物上，常用黄芪、党参补气；麦冬、沙参滋阴养心，兼能祛痰；丹参、广地龙活血化瘀。三者相伍，共奏益气养阴活血之效。气行则血行，阴运则血运，瘀化则脉道通畅，使气虚血瘀得以改善。 (2)重宣肺化痰慢性肺心病患者常因反复感受外邪，邪犯于肺，肺失肃降，而滋生痰浊。同时由于长期反复发作，脾、肾二脏亦受累。肺主宣降，通调水道，脾主运化水湿，肾主水液蒸化，三者功能失常，均致聚湿生痰，而肺为贮痰之器，故痰邪伏留于肺。故痰或
22、由内而生，或由外而生，贯穿慢性肺心病的始终。痰浊既是病理产物，更是致病因子，若不清除，将会导致恶性循环，因此宣肺化痰必须贯穿于整个治疗过程。急性发作期尤应加大清肺、化痰、止咳力度，尽快控制肺部感染，保持呼吸道通畅，以防痰与外邪胶恋不解，导致病情加重。 在用药上，王老善用金银花、七叶一枝花、桔梗、鱼腥草、前胡、杏仁、羊乳、虎杖根、野养麦根、云雾草等。有喘息者，加用佛耳草、碧桃干、老鹳草、广地龙、苏子、莱菔子等降气平喘之品。 在运用宣肺化痰止咳的同时，王老非常注意保持腑气通畅，使邪有出路。“肺与大肠相表里”，不失时机地使用宣肺通降原则，尤其是腑实患者，可运用大黄等力专势猛之品，以挫其邪势，但须中病
23、而止，勿攻太过。若患者年高体弱，可用杏仁、瓜蒌仁，既能化痰，又能润下。 (3)重日常调理 由于慢性肺心病是一种长期的慢性疾病，故王老十分重视患者的日常调理，如采用营养疗法、进行呼吸肌锻炼、调节情志、戒烟等。 慢性肺心病是一种消耗性疾病，急性发作时多有高代谢，易致营养不良。营养不良又会影响肺的结构与功能、肺的防御机制和呼吸肌功能，导致肺功能下降，能量需要增大。如此恶性循环，导致心肺功能出现进行性减退。慢性肺心病患者需要食用富含蛋白质、碳水化合物、维生素的食物以加强营养，这样利于心肺功能恢复，提高患者生活质量。 对于初诊患者，王老总是耐心地教病人掌握缩唇呼吸、胸肌呼吸和腹肌呼吸，并要求病人持之以恒
24、进行锻炼，以减慢呼吸频率，增加肺泡通气，降低肺泡一动脉血氧分压差，这样有助于缓解呼吸困难。王老还劝慰病人要保持心情愉悦，指出精神紧张易耗损体力，导致恶性循环。吸烟能熏蒸清道，灼津成痰，诱发或加剧咳嗽、咳痰、气急诸症的发生。研究表明，吸烟能造成肺功能损害及动脉血氧分压的降低，继而导致慢性肺心病的发生与发展。故王老在运用药物治疗的同时，每每力劝患者戒烟。4汪履秋诊治经验 (1)五大症状五大症状是指闷、咳、喘、痰、悸，乃肺心病人的主要临床表现，汪老认为，通过对这五大症状的观察，可了解病人病情轻重，辨别虚实寒热。闷越重，表明病人肺功能越差，预后欠佳；咳嗽剧烈却可能是病情较轻的表现，说明病人正气尚旺，能
25、通过气逆作咳而逐邪外达；喘当辨虚实，实喘乃痰、气郁结所致，虚喘当分肺肾，操劳后少气不足以息者，为肺虚不能主气，静息时也有气短，活动后明显者，乃肾虚不能纳气之候；痰当分寒热，白痰多为寒，黄痰多为热，但痰白质黏则是热象，黄痰质稀亦可见寒象；悸，心悸之谓也，是肺病及心，心气、心阳衰弱，常为病情危重的表现。 (2)五大证型痰浊壅肺证：症见咳嗽气喘，胸满闷胀，痰多黏腻，舌苔白腻，脉滑。治宜化痰降气。药用苏子降气汤、三子养亲汤。如痰从寒化为饮，外感风寒诱发，喘咳痰多，色白而有泡沫，见表寒里饮者，可予小青龙汤加减以散寒化饮。痰热蕴结证：多为肺心病合并感染，症见咳嗽气粗，胸膈烦闷不安，痰黄或白，黏稠难咯，舌红
26、，苔黄腻，脉滑数。治宜清肺化痰，降逆止喘。药用泻白散或三子养亲汤加金养麦、鱼腥草等清热之品。肺肾两虚证：症见呼吸浅促，声低气怯，咳嗽痰白如沫，咯吐不利，舌淡或红，脉沉细或有结代。治宜养肺阴，益肾气。药用生脉散合人参胡桃饮加减。脾肾两虚证：症见食少痰多，短气息促，纳后脘痞，腰酸腿软，舌淡，苔薄，脉沉细。治宜健脾补肾。药用桂苓理中汤、金匮肾气丸加减。心阳亏虚证：症见喘咳心悸，咳痰清稀，面浮肢肿，小便量少，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。治宜通阳化气。药用真武汤加减。 以上五大证型以前三型最为多见，其中前两型为实证，后三型为虚证，但临床症情错综复杂，须掌握发作期每多虚中求实，缓解期每多实中求虚，虚实之间，
27、交叉出现，贵在权衡。如痰浊壅肺，兼见易汗、短气乏力等肺脾气虚之象时，可酌加党参、黄芪、白术等补肺健脾之品，此乃实中求虚；如肺肾两虚，兼见咳嗽痰多、色黄或白、黏稠难咯等痰热之象时，可酌加金荞麦、鱼腥草等以清化痰热，此乃虚中求实。 (3)四大危象喘脱：症见喘咳甚剧，鼻煽气促，心慌动悸，面青唇紫，汗出肢冷，脉浮大无根或见遏止或模糊不清。治宜扶正固脱。药用参附龙牡汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。痰厥：症见面色青紫，胸闷如窒，喉有痰声，不能咯出，舌苔腻，脉沉滑。治宜开胸结，化痰浊。药用香附旋复花汤、半夏厚朴汤加减。出血：症见皮肤、黏膜出血、咯血、便血等。多为气不摄血，热盛动血。治宜益气摄血，凉血止血。药用归脾汤加
28、地榆、槐花、丹皮、水牛角等。昏迷：症见神志恍惚，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体明动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。多为肝风内动或热盛动风，痰蒙心窍所致。治宜平肝化痰，熄风开窍。药用天麻钩藤饮加减，另服至宝丹或紫雪丹。5周信有诊治经验 (1)急性发作期，首当清热化痰，控制感染急性发作期临床一般多为痰热壅肺，多由感受外邪，痰湿化热导致痰热壅肺。即西医所谓“感染”期。痰湿化热是感染的重要标志，亦为肺心病急性发作之诱因，且感染可激发或加重心肺功能不全。因此，感染、肺功能不全和心功能不全是此期的三大基本矛盾，其中尤以感染居首要。依急则治标的原则，清热解毒控制肺部感染为主，乃为治疗之关键。若感染可控，
29、心肺功能则随之恢复，而控制感染的有效措施便是排痰。 排疾法：临证时，较大剂量应用千金苇茎汤，对痰液的排出大有益处；若痰多不易排出者，可用大剂量利肺、化痰平喘之品，如半夏、杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花、前胡等，以利痰液通畅；若痰少而黏稠，咳出不易者，可酌加润燥化痰之品，如沙参、麦冬、知母等，使痰液稀释，易于咳出；若喉中痰涎壅盛者，可用竹沥水2030ml，每日2次，并猴枣散0.6g，每日23次，可收良效。 清热解毒法：清热解毒法是控制感染的必用之法，依据病情选用金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、大青叶、败酱草、黄芩等，均具有较强的抑菌和抗病毒作用。合用抗生素，仍以青霉素、链霉素为首选。 培补脾肾，活血通
30、脉法：肺心病的基本病机属本虚标实，即使在急性发作期控制感染的同时，也不可忽视治本。使用培补脾肾之太子参、黄芪、五味子、淫羊藿等。又由于此期患者常伴有严重的血脉瘀滞，又当辅以活血通脉之当归、丹参、地龙、郁金、赤芍等o 基本方：麻黄、杏仁、黄芩、桑白皮、前胡、川贝母、枇杷叶、瓜蒌仁、地龙、沙参、桃仁、芦根各9g，生石膏60g，鱼腥草、金银花、丹参、冬瓜仁各20g. (2)慢性缓解期，重在调补脾肾，培本补虚 肺心病缓解期，患者多表现出肺、脾、肾三脏的气虚，见咳喘，咳痰，气短无力，呼吸困难，动则尤甚，唇绀舌暗等。中医理论认为，肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根，故素有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤
31、咳而不喘之说。因此，此期属肺虚不降，肾虚不纳之虚喘。按缓则治本的原则，应重在培本补虚。 重用益肺、健脾、温肾之法：临证时，一般多用党参、黄芪、补骨脂、五味子、淫羊藿等。必要时，党参可改用红参9g，或红参粉1.5g冲服，每日2次。若病势缠绵，上盛下虚，肺肾出纳失常者，可加补肾纳气之肉桂、沉香等，也可用蛤蚧、虫草等改善呼吸功能。具体用法是：蛤蚧粉4g冲服；或紫河车粉9g冲服；或用红参6g，蛤蚧1对（去头），虫草、五昧子各9g，水煎服，每日1剂，待症状缓解后，改用粉剂。 辅助祛痰止咳、利气平喘、养心通脉之法：肺心病缓解期仍伴有标实之咳喘，故在使用补虚治本药物的同时，辅以桑白皮、半夏、杏仁、紫菀、款冬
32、花、前胡等，以祛痰止咳、利气平喘治其标。同时，在病变进展过程中，肺病及心，以致血运障碍，亦应辅以当归、丹参、地龙等养心通脉之品。始终坚持心肺、气血并重的治疗原则。 基本方：黄芪、仙灵脾、丹参各20g，五味子、地龙各15g，党参、茯苓、半夏、桑白皮、杏仁、紫菀、款冬花、前胡、当归、炙甘草各9g。 (3)后期阶段，当辨证施治，标本兼顾瘀血阻络型，活血化瘀为首要。本型多由于心肺功能衰竭，无力推动血脉运行所致。故而呈现出严重的血脉瘀滞证候。患者出现口唇紫绀，颜面皮肤青紫，尤以指端为甚，伴心悸、喘促、脉结代、舌紫暗，甚者胁下瘾瘕；或血瘀络损而咯血；或血瘀水停而面肿。此因虚致瘀之证，治宜标本兼顾，而以活血化瘀为主。处方用药时，常在培元补虚、益气统血药物基础上，复以大队活血化瘀之品。若血瘀水停，浮肿腹水者，可辅以茯苓、泽泻、车前子、白茅根、大腹皮等利水消肿之品；若胁下癥瘕，肝脾肿大者，复加鳖甲、牡蛎以软坚消瘾。基本方：党参、黄芪、仙灵脾、丹参、虎杖各20g，茯苓、赤芍、郁金各15g，五味子、桂枝、当归、红花、莪术、半夏、
