1、AD全部武汉建设监理规范用表AD 1A1 总监理工程师任命书工程名称： 编号：致： （建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。A2 工 程 开 工 令工程名称：舜宇通达武汉汽车饰件及模具配套建设项目 编号：致： 江苏宏远建设集团有限公司 （施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2016 年 2 月 18 日。附件：工程开工报审表 项目
2、监理机构（盖章） 总监理工程师（签章、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。A3 监 理 通 知工程名称： 编号：致：南通四建集团有限公司上海纳铁福二厂厂房建设三期（施工项目经理部）事由：关于施工现场质量事宜内容：、轴交轴基坑底部未挖到持力层；、轴交轴基坑底部积水。你单位接到通知单后迅速整改，报监理复查。 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。A4 监 理 报 告工程名称： 编号：致： （主管部门）由 （施工单位）施工的 （工程部
3、位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件： 监理通知单 工程暂停令 其他 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式五份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构、城建档案管理机构各一份。A5 工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签章、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案
4、管理机构各一份。A6 旁 站 记 录工程名称： 编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况：旁站的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。A7 工 程 复 工 令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）我方发出的编号为 工程暂停令，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：工程复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设
5、单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。A8 工 程 款 支 付 证 书工程名称： 编号：致： （施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计：（大写） （小写： ）。其中： 1. 施工单位申报款为：2. 经审核施工单位应得款为：3. 本期应扣款为：4. 本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。A9例 会 纪 要工程名称： 编号：例会时间例会地点参加人员（签到表附后）建设单位：监理单位：施工单位：
6、主持人记录整理上次例会议定事项落实情况本次例会要求（本栏不够附续页） 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）年 月 日 注：本表与会单位各一份，城建档案管理机构一份。如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则即表示认可纪要内容，按纪要内容执行。A10 编号： 监 理 月 报 工程名称： 监理单位： 建设单位： 施工单位： 第 期 年 月 日至 年 月 日 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）报告日期 年 月 日一、工程进度控制（一）工程进展情况1、形象进度2、实际进度与计划进度的对比（二）本期工程进度控制方面的主要问题分析及处理情况二、工程质量控制（一）工程质量情况1、分项分部
7、工程验收情况2、材料、构配件、设备进场检验情况3、主要施工试验情况（二）本期工程质量控制方面的主要问题分析及处理情况三、安全生产管理的监理工作（一）本期施工安全评述（二）施工单位安全生产管理方面的主要问题及处理情况四、文明施工管理的监理工作（一）本期文明施工情况（二）文明施工管理方面的主要问题分析及处理情况五、工程造价控制（一）本期投资完成情况（二）已完工程量与已支付工程款的统计及说明（三）工程量与工程款支付方面的主要问题及处理情况六、合同及其他事项（一）本期合同及其他事项的管理工作情况（二）合同及其他事项管理方面的主要问题及分析处理情况七、本月监理工作统计序号项目名称单位本年度开工以来总计本
8、月累计1监理会议次2审批施工组织设计（方案）次提出建议和意见条3下发监理工程师通知单（不含第8项）次4审定分包单位家5原材料审批件6构配件审批件7设备审批件8发出工程暂停令次9监理抽查、复试次10监理见证取样次11考察施工单位试验室次12考察生产厂家次13监理报告次14工程计量支付签证八、本期监理工作小结九、下月工作重点及建议注：本表一式二份，项目监理机构、建设单位各一份。A11 武 汉 市 建 设 工 程质 量 评 估 报 告（监 理 单 位） 工 程 名 称： 监 理 单 位： 总监理工程师： 监理单位技术负责人： 武汉建设监理协会监制填 写 说 明1、此评估报告可用于单位工程或分部工程质
9、量验收。2、此评估报告第三项工程质量验收情况中各条的具体内容应满足相应工程施工质量验收规范要求。一、工程概况 工程名称，位置，主要结构形式，工程等级，主要工程量及造价。二、工程各参建单位 建设单位，勘察单位，设计单位，施工（总包及分包）单位，监理单位。三、工程质量验收情况1、单位（分部）工程质量所含分部（分项）工程的质量均应验收合格。2、质量控制资料应完整。3、单位（分部）工程所含分部有关安全和功能的检测资料应完整。4、主要功能项目的结果应符合相关专业质量验收规范的规定。5、观感质量验收应符合要求。四、工程质量事故及其处理情况质量缺陷，质量事故的部位及状况。处理方案（依据）及过程。处理结果的复
10、查。五、竣工资料审查情况工程竣工资料真实、全面、准确性及组卷的评价。六、工程质量评估结论对照相应工程事故质量验收规范提出监理评估结论。 工程监理单位（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日 注：本表一式七份，项目监理结构、建设单位、勘察单位、设计单位、事故单位、质量监督机构、城建档案管理机构各一份。B1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：武汉二厂厂房建设三期项目 编号：003致： 中德华建（北京）国际工程技术有限公司 （项目监理机构）我方已完成 武汉二厂厂房建设三期项目 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附件：施工组织设计
11、 专项施工方案 施工方案施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案）： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B2工 程 开 工 报 审 表工程名称：武汉市杰伦特工业园1#厂房 编号： 致： 中德华建（北京）国际工程技术有限公司 （项目监理机构）我方承担的 武汉市杰伦特工业园1#厂 工程，已完成相关准备工作
12、，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。附件：1.开工报告 2.（证明文件）施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B3工 程 复 工 报 审 表工程名称： 编号：致： （ 项目监理机构）编号为 （工程暂停令）所停工的 部位，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：证明文件资料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日
13、审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B4分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合 计 附件：1. 分包单位资质材料 2. 分包单位业绩材料 3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4. 施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意
14、见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B5施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1. 施工控制测量依据资料 2. 施工控制测量成果表 施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B6工程材料、构配件、设备报审表
15、工程名称： 编号：致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1. 工程材料、构配件或设备清单2. 质量证明文件 3. 自检结果 施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日 审查意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。B7 报审、报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方已完成 工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。附件： 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 施工试验室证明资
16、料 其他 施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查、验收意见： 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。B8分 部 工 程 报 验 表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量资料施工项目经理部（盖章）项目技术负责人（签字）年 月 日 审查意见：专业监理工程师（签字）年 月 日验收意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
17、B9监 理 通 知 回 复 单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B10单位工程竣工验收报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1. 工程质量验收报告 2. 工程功能检验资料 施工单位（盖章） 项目经理（签
18、字） 年 月 日 预验收意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B11工程款支付报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共（大写） （小写： ），请予以审核。 附件： 已完成工程量报表 工程竣工结算证明材料 相应的支持性证明文件施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见：1. 施工单位应得款为：2. 本期应扣款为：3. 本期应付款
19、为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字）年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）年 月 日填报说明：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份； 工程竣工结算报审时本表一式五份，项目监理机构、建设单位、城建档案管理机构各一份、施工单位二份。B12施工进度计划报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：施工总进度计划 阶段性进度计划 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）
20、年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B13费 用 索 赔 报 审 表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。索赔理由：附件：索赔金额计算 证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见：不同意此项索赔。同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：附件：索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章
21、） 年 月 日审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B14工程临时/最终延期报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。附件：1. 工程延期依据及工期计算 2. 证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见：同意工程临时/最终延期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字
22、、加盖执业印章） 年 月 日审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。B15施工现场质量管理检查记录 编号：工程名称施工许可证号建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号检查项目主要内容1项目部质量管理体系2现场质量责任制3主要专业工种操作岗位证书4分包单位管理制度5图纸会审记录6地质勘察资料7施工技术标准8施工组织设计编制及审批9物资采购管理制度10施工设施和机械设备管理制度11计量设备配备12检测试验管理制度13工程质量检查验收制度14自查结果：
23、施工单位项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日 检查结论：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年 月 日 注：本表用于工程开工前对施工单位质量管理体系建立情况和每月对施工单位质量管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。B16施工现场安全生产管理检查记录 编号：工程名称建设单位施工单位项目经理项目专职安全生产管理人员序号检查项目主要内容1安全生产许可证2现场安全生产管理机构3现场安全生产规章制度4项目经理安全生产管理资格5专职安全生产管理人员资格和配备人员6特种作业人员特种作业操作证书7施工机械和设施安全许可验收手续8分包单位资质及安全生产许可证9应急救援预
24、案10安全防护措施费用使用计划11自查结果：施工单位项目经理部（盖章）项目经理（签字）年 月 日 检查结论：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年 月 日 注：本表用于工程开工前对施工单位安全生产管理体系建立情况和每月对施工单位安全生产管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。B17混凝土浇筑申请表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方已完成 （部位）混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为 混凝土 立方米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果名称结果检查人名称结果检查人刚才连接、安装检查安装预留、预埋模板
25、支撑体系、模板安装测量放线检查混凝土开盘鉴定、混凝土配合比浇筑准备情况检查附件： 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日审核意见：审查结论： 同意 整改认可后浇筑 不同意 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。B18施工单位通用申报表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）事由：内容：附件： 施工项目经理部（盖章） 项目经理/项目技术负责人（签字） 年 月 日审核（查）意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师/专业监理工程师（签字） 年 月 日注：本表用于没有专用表格，根据合同和监理要求又必须向项目监理机构提出的申请、报审、请示、申报和报告等。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。C1工 作 联 系 单工程名称： 编号：致： 发文单位 负责人（签字） 年 月 日注：本表一式三份，发文单位、收文单位、城建档案管理机构各一份。C2工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。 附件： 变更内容 变更设计图 相关会议纪要 其他
