1、中国高血压基层管理指南精讲中国高血压基层管理指南（2014年修订版）中国高血压基层管理指南修订委员会前言 高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。为适应新医改的需求，为高血压基层管理提供技术支持，在国家原卫生部疾病预防控制局的主导下，2009年国家心血管病中心和中国高血压联盟组织有关临床、预防、社区防治专家编制了中国高血压防治指南（2009年基层版）（指南）。随后开展“燎原计划”，积极宣传推广指南，免费发放指南10万余本，举办了各种类型的培训班和研讨会，
2、受到基层欢迎，对基层高血压防治起到指导作用。为进一步总结经验，适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局与基层卫生司支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟于2013年10月启动了指南的修订，更名为中国高血压基层管理指南。经专家讨论，更新或强调的主要内容如下：加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率；鼓励开展家庭血压测量，稳步推广使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计；对高血压患者进行综合评估，根据心血管危险度（低、中、高危）来决定治疗措施，强调降压的同时，要干预其他危险因素；长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合
3、理使用降压药是血压达标的关键；根据当地实际情况，选用合适的降压药；推荐使用长效降压药、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标；随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者每3月随访1次，未达标者每24周随访1次；对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行教育，提高治疗的依从性；强调高血压患者的自我管理；推进社区规范化管理。指南修订根据我国国情和高血压的特点，坚持预防为主、防治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医生多次讨论，力求简明扼要、便于基层操作。中国高血压基层管理指南是集体智慧的结晶。建议各级政府主管部门、学会协
4、会、医疗机构、公共卫生单位积极宣传推广指南；媒体、企业和社会予以积极的支持。希望基层卫生服务机构认真学习和掌握指南,以应用于高血压防治的实际工作中，指导和促进高血压防治工作。由于时间仓促和水平有限，难免存在缺点，欢迎批评指正。中国高血压基层管理指南要点1)定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率。2)规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。3)因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险决定治疗时机和措施。4)中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。5)长期坚持生活方式
5、改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体质量有利于高血压的控制。6)五大类降压药钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensincovvertingenzymeinhibitors,，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）、利尿剂、受体阻滞剂及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。7)对2级或2级以上高血压或高于目标血压2010mmHg（1mmHg0.133kPa）的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。8)一般高血压治疗的血压目标是14090mmHg。9）血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽
6、量使用联合治疗或复方制剂；加强患者教育和随访管理；及时调整治疗措施（加量或加另一种药）。10）随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压达标者3月随访1次，未达标者24周随访1次。11）强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。12）对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。1高血压的检出高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步；高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗称“无声杀手”；只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾等靶器官，降低
7、心血管事件的发生1。因此，高血压的检出非常重要。1.1血压的测量21.1.1血压测量的重要性血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要。1.1.2血压测量的规范血压计的选择：因汞（水银）会对环境造成污染，故应积极推使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，但近期仍可使用台式水银血压计。血压测量方法：按照2011年中国血压测量指南要求，规范地测量血压（附件1）。1.2高血压的检出1.2.1普通人群的高血压筛查（1）健康成年人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。(2)充分利用各种机会进行筛
8、查：单位组织的健康体检或各类从业人员体检；计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案；利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压；亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压；医疗机构对35岁患者实行首诊血压测量制度。1.2.2易患人群的高血压筛查(1)易患人群包括：血压高值收缩压130139和（或）舒张压8589mmHg；超重体质量指数（bodymassindex，BMI）为24.027.9kgm2或肥胖（BMI28kgm2）；和（或）腹型肥胖：腰围90cm（2.7尺，男），85cm（2.5尺，女）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒白酒100m
9、L（2两）/d；年龄55岁。(2)易患人群一般要求每半年测量血压1次。（3）提倡家庭血压测量。（4）利用各种机会性筛查测量血压。1.2.3初次血压升高者的处理3初次血压升高指第一次发现血压达到高血压诊断标准即收缩压140和（或）舒张压90mmHg。如为重度升高即收缩压180和（或）舒张压110mmHg，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如为轻、中度升高即收缩压140而180mmHg；和（或）舒张压90而110mmHg者，建议4周内复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每36月至少测1次）；对有条件者
10、，进行动态血压或家庭血压测量。对上述诊断为高血压的患者，应在非药物治疗基础上，给予合理的药物治疗及相应处理（见有关治疗章节）。2高血压的诊断与评估2.1高血压的定义在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压14090mmHg，仍诊断为高血压4。2.2血压水平分级18岁成人的血压按不同水平定义和分级见表1。注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压的诊断依据：目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采
11、用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压13585mmHg；动态血压白天平均值13585mmHg，或24平均值13080mmHg为高血压诊断的阈值。2.3按患者的心血管绝对危险水平分层52.3.1影响预后的因素影响高血压患者预后的因素包括：心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。影响预后的因素可参考附件2。各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表2）。2.3.2根据心血管总体危险量化估计预后根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将
12、患者分为低危、中危、高危三层（表3、4）。低危、中危、高危分层的主要内容如下。低危：1级高血压，且无其他危险因素；中危：2级高血压；1级高血压并伴12个危险因素；高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高）；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。表2高血压患者危险分层的检查评估指标注：BMI：体质量指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；PWV：脉搏波传导速度。注：本基层指南中的高危包含中国高血压防治指南2010中的很高危。危
13、险因素、靶器官损害以及临床疾患的具体内容见表3。2.4排除继发性高血压10的高血压患者为继发性高血压。常见继发性高血压有：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：高血压发病年龄30岁；重度高血压（高血压3级）；降压效果差，血压不易控制；血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值2
14、0mmHg，股动脉等搏动减弱或不能触及；长期口服避孕药者。2.5高血压患者的评估通过病史采集、体格检查和实验室检查，对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估。2.1病史采集病史：了解高血压初次发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应，尤其注意有无继发性高血压症状；个人史：了解个人生活方式，包括膳食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力动量，体质量变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏
15、疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。2.2体格检查记录年龄、性别；测量血压：老年人测坐位、立位血压；测量身高、体质量，腰围；其他必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。2.3实验室检查（1）常规检查：尿常规（尿白蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）；血常规（血细胞计数和血红蛋白）；血生化：血钾、空腹血脂总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C
16、），三酰甘油、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能；心电图。（2）选择性检查：有条件的单位可做以下检查：24动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脉搏波传导速度等。2.4评估有无靶器官损害有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害，需要做进一步的相应检查。2.4.1心脏心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿。2.4.2脑和眼头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常。2.4.3肾脏眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块，腰部及腹部血管性杂音。2.4.4周围血管间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。3高血压的治疗3.1高血压治疗的目标
17、1）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。2）目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg-7；老年（65岁）高血压患者的血压降至15090mmHg，如果能耐受，可进一步降至14090mmHg。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。3）高血压是一种以血压持续升高为特征的“心血管综合征”。在降压治疗的同时，综合干预患者所有并存的危险因素和临床疾患。4）血压达标的时间：在患者能耐受的情况下，推荐尽早使血压达标，并坚持长期达标。治疗24周评估血压是否达标，如达标，则维持治疗；如未达标，
18、及时调整用药方案。对12级高血压，一般治疗后412周达标；若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。3.2高血压药物治疗的时机高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图1。高危患者应立即启动降压药治疗；中危、低危患者可分别随访1月和3月，多次测量血压仍14090mmHg，推荐或考虑启动降压药治疗。注：*家庭血压平均值或动态血压白天平均值比诊室血压低5mmHg，即家庭或动态血压白天13585mmHg相当于诊室血压的14090mmHg。图1初诊高血压患者的评估及启动药物治疗流程图3.3高血压非药物治疗（生活方式干预）高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治
19、疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。1）非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为与习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体质量减轻10kg，收缩压可下降20mmHg8-9；膳食限盐（食盐6），收缩压可下降28mmHg；规律运动和限制饮酒均可使血压下降10。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防、治疗高血压重要而有效的非药物措施。2）非药物治疗目标及措施见表5，健康处方见附件
20、3。注：BMI：体质量指数。3.4高血压的药物治疗43.4.1治疗原则1）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。2）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药23次。3）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。4）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。
21、3.4.2常用降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类：钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿药、受体阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物12。如有必要，还可以选择受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续治疗的原则；降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。我国常用口服降压药物参见附件4。在国家基本药物目录基础上，适当增加其他基层常用降压药。基层常用降压药及使用方法参考附件5。3.4.3降压药物的选择医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌
22、证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。3.4.3.1钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多13-1，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。3.4.3.2ACEI降压作用明确，保护靶器官证据较多，对
23、糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。3.4.3.3ARB降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双
24、侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。3.4.3.4噻嗪类利尿剂降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一16。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI或ARB、钙拮抗剂合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。3.4.3.5受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次min）的12级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二
25、氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；不要突然停药，以免发生撤药综合征。3.4.3.固定低剂量复方制剂为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时应注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。降压药物选择的原则可参考表。3.4.4降压药的联合应用3.4.4.1降压药组合方案降压药组合方案如下，优先推荐以下种组合方案17-19。二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI；二氢吡啶钙拮抗剂和ARB；ACEI和小剂量噻嗪类
26、利尿剂；ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂；二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量受体阻滞剂。必要时也可用其他组合，包括：受体阻滞剂、中枢作用药（如2受体激动剂：可乐定）、血管扩张剂组合。在许多病例中常需要联用34种药物。降压药组合是不同种类药物的组合，避免同种类降压药的组合。推荐3种药联合方案：二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI或ARB和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张ACEI与ARB联合使用治疗普通高血压。3.4.4.2联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。注：ACEI：血管
27、紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。3.4.4.3基层两种降压药联合治疗参考方案（表7）3.4.4.4初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。根据患者血压水平和危险程度，提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方案。建议血压水平160100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；对血压水平160100mmHg，或血压水平高于目标血压2010mmHg的高危患者初始用小剂量两种药联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。对部分轻中度高血压患者，视病情初始可用固定低剂量复方制剂。高血
28、压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图2。注：A：ACEI或ARB；B：小剂量受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F：固定低剂量复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。图2高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图3.4.4.5我国常用固定复方制剂我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。我国常用的复方制剂有复方利血平（复方降
29、压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。复方利血平片主要成分是利血平0.032mg、氢氯噻嗪3.1mg、盐酸异丙嗪2.1mg、硫酸双肼屈嗪4.2mg。复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平0.1mg、氨苯蝶啶12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg。珍菊降压片主要成分是可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5.0mg。3.4.5长期药物治疗应考虑患者的经济承受力我国经济发展不平衡，降压药物的应用是长期甚至是终身的，医生要充分考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力。降压药选择的范围很宽，应根据病情、经济状况及患
30、者意愿，选择适合的治疗药物。注：A:ACEI或ARB；B：小剂量受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；表7仅为范例，其他合理组合方案仍可使用。3.4.高血压的综合干预及相关治疗（建议在上级医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。尤其对吸烟、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖等危险因素者进行综合干预；对高血压伴糖尿病、冠心病、脑血管病、肾脏病的患者应进行相关治疗。也要关注高血压患者心率增快对心血管事件的影响。3.4.1高血压的调脂治疗20伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。高血压伴血总胆固醇水平持续升高（6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是5.2mmol/L。高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、周围血管病，血总胆固醇5.2（LDL-C3.4
