1、+中国心房颤动患者卒中防治指导规范中国心房颤动患者卒中防治指导规范一、前言 心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。 进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组
2、织下特制订此规范。二、房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1-2。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77，葬中80岁以上人群患病率达30以上。 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。并且随着年龄的增长，
3、这种风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：症状更严重，常为致死性卒中；更容易复发，死亡率2倍于非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。 虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（2.0）。 导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血
4、栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林致出血风险增加过度担忧可能是其主要原因。实际上，严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。三、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 合理的抗凝治疗是预防房颤患者卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。 房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝策略的基础。1.房颤患者卒中风险评估与抗凝策略1.1 非瓣膜病房颤卒中的
5、风险评估与抗凝策略目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示。随着CHADS2评分的增高，房颤患者发生缺血性卒中的风险逐渐增髙。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。但在部分低危患者，如果接受抗凝治疗，仍能获益。这部分患者约占非瓣膜病房颤患者的40，为能识别出真正的低患者，有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进步评估。CHA2DS2-VASC评分系
6、统详见表2。根据这一评分系统，如果评分2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。若评分为0分，不用抗栓药物。年龄65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险因素。 我国房颤卒中高危患者（CHADS22分）口服抗凝药的比例仅为10左右，远低于欧、美国家（50-60）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INK2.0-3.0）也低，大多维持INR2.0。我国现阶段的房颤抗凝治疗率远远不足，亟待改善。1.2 瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房
7、颤。瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝指证。2.出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制INR，仔细调整华发林剂量，控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下，颅内出血的发生率0.1-0.6，比既往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HA-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3)。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分3分出血风险增高。 表3注：高血压：收缩压160mmHg，肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐200mol/L；肝功异常：慢性肝病（如肝硬化
8、）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）60；合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非留体抗炎药等。如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。 出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗
9、凝治疗的禁忌证。 在非瓣膜病房颤，70的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症，对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。四、华法林抗凝治疗 华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低64，缺血性卒中相对危险度降低67。每年所有卒中的绝对风险降低2.7。
10、全因死亡率显著降低26。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。1.华法林的药代动力学特点华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100。口服给药后90分钟达血药浓度峰值，半衰期36h-42h。吸收后与血浆蛋白结合率达98-99。主要由肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）的影响。1.1遗传因素的影响：主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450（CYP 2C9）
11、和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORCl）某些位点的多态性影响了华法林的代谢清除和维持量，可导致对华法林的需求量减少，增加出血风险。国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因多态性。基因多态性可解释30-60的华法林个体差异。但目前尚不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测以决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于指导华法林剂量的调整。 （2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量5-20倍才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。1.2环境因素的影响：药物、饮食、各
12、种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物均会影响华法林的药效。 明显增强华法林抗凝作用的药物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及横胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构代谢，胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。 轻度增强华法林抗凝作用的药物：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除，轻度增强华法林对的作用。 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利血平、卡马西平等，增强肝脏对华法林的清除，减弱华法林的抗凝作用。 增加出血风险的药物：与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用，增加
13、出血风险。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量，发生明显变化时应该加强监测，注意调整华法林剂量。研究发现部分中药对华法林的抗凝作用也有影响，但这方面的研究较为有限。 疾病可以影响华法林作用：肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能尤进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。 了解以上药物、食物与疾病对华法林
14、的影响固然重要，但更重要的是患者在合并用药、饮食或疾病变化时，及时监测INR并调整剂量。2.华法林药理作用特点 凝血因子II、VII、IX、X前体需要在还原型维生素K作用下其N-末端谷氨酸残基发生r-羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。 此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C和
15、S水平减少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。华法林对已经活化的凝血因子、X无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子的半衰期最长60h-72h，其它凝血因子、x的半衰期为6h-24h。服用华法林后2天-3天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。3.华法林抗凝治疗及监测： 由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。3.1 华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1mg-3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg
16、），可在2-4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，当国际标准化比值(INR)达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不词大约口服2天-7天后开始出现抗凝作用。3.2 华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关參而剂量-效应关
17、系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 3.2.1 监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。国际标准化比值INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 3.2.2 抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间（Time in Therape
18、utic Range，TTR）60的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。 队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患者IN R在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍，推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0-3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5-3.5。我国正在进行“十二五”国家科技支撑计划项目瓣膜病术后抗凝个体化
19、和低抗凝标准研究，将会给出中国机械瓣换瓣术后合理的抗凝强度的数据。3.2.3 监测频率：首次服用华法林后2天-3天监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2天-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其
20、他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。3.3 剂量调整：初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5-20的幅度调整剂量并连续（每3天-5天）监测INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。许多研究证实，INR超出目标值范围明显增加不良事件。但单次INR超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可
21、升高或降低原剂量的5-20，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。4.对于INR异常升高及/或出血并发症的处理 影响INR值有如下因素：INR检测方法的准确性、维生素K摄入的变化、华法林的吸收、代谢变化、维生素K依赖的凝血因子合成、代谢的变化、其它药物治疗的变化、华法林服药的依从性等。IN
22、R超出治疗范围时应注意查找上述因素，并根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法。 INR升高明显（5.0-10.0）时，暂停华法林1天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。应用维生素K，避免剂量过高，应使其能迅速降低INR至安全范围而不应低于治疗水平，避免重新应用华法林时产生抵抗。 维生素K可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR范围在5.0-10.0时，可予维生素K11.mg-2.5mg，当IN
23、R在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K（5.0mg）。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K。当大剂量应用维生素K后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。 服用华法林出现清胃初学而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现于华法林相关的严重出血，首先立即停药输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K 5.0mg-10.0mg。5.不良反应5.1 出血抗凝治疗可增加患者出血风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群
24、而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.4-3.4，颅内出血的发生率为0.4-0.8。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素为既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等。5.2 非出血不良反应 除了出血外，华法林还有罕见的不良反应急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常
25、在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。6.抗凝治疗的管理 虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。有条件的医院应该成立抗凝门诊，以便对使用抗凝药的患者进行系统化的管理。五、新型口服抗凝药 由于华法林在药代动力学和使
26、用方面的特点，在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。新型口服抗凝药的研发主要是为了克服华法林的缺点。经过药代动力学和临床研究，目前已经在国内外上市的几种新型口服抗凝药在疗效和安全性方面取得了满意的结果，而且使用简单，不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相互作用。这些药物在临床实践中需要注意的问题与华法林有很大的不同。1.新型口服抗凝药的品种、药代动力学和药效学特点： 1.1 目前新型口服抗凝药均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子X（Xa）和因子（凝血酶原），分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。 1.2 目前在非瓣膜心房颤动中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯
27、Xa抑制剂利伐沙班和阿派沙班。另一个因子Xa抑制剂依度沙班刚刚公布临床试验的结果。目前仅有达比加群酯获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。 1.3 上述所有新型口服抗凝药在与华法林比较的大规模临床试验中，均证实其疗效不劣于华法林（达比加群酯110mg bid和利伐沙班），甚至优于华法林（达比加群酯150mg bid和阿派沙班），大出血不多于华法林（达比加群酯150mg bid和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯110mg bid和阿派沙班）。所有新型口服抗凝药均明显减少颅内出血。 1.4 上述所有新型抗凝药的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调
28、整剂量，较少食物或药物相互作用，安全性较好。 1.5 与华法林全部经肝脏代谢不同，新型口服抗凝药有程度不同的肾脏排泄，因此所有新型口服抗凝药的临床试验均未入选严重肾功能不全的患者。 1.6 应了解每种新型口服抗凝药的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响新型口服抗凝药的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。凡是经过这些途径代谢的药物理论上有可能与新型抗凝药发生相互作用，但品种较华法林少得多。2.适用人群： 2.1 所有新型口服抗凝药仅适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者。凡是具有抗凝指征的非瓣膜病房颤患者都可使用新型口服抗凝药。由于其疗效、安全性和
29、使用方便等特点可以优先于华法林使用。 2.2 对CHADS2或CHA2DS2-VASc评为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用新型口服抗凝药。 2.3 新型口服抗凝药尚无用于瓣膜病房颤的证据。达比加群酯不能用于机械瓣置换术患者。 2.4 新型口服抗凝药原则上不可用于严重肾功能不全的患者。每种药物所适用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，达比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。3.起始用药和剂量选择 3.1 所有患者在开服用新型口服抗凝药之前，都应进行CHADS2或CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分，对抗
30、凝治疗指征及风险进行评估。 3.2 根据患者的具体情况确定是否使用新型口服抗凝药及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用，不应超适应证范围应用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。 3.3 用药前应进行必要的检査，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。 3.4 应使用新型口服抗凝药在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2次，每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。 3.5 以下情况应考虑使用低剂量： 3.5.1 对髙龄（80岁），或肌酐清除率30mlmin-49ml min或HAS-BLED评分3分，或同时使用有相互作
31、用的药物（如维拉帕米）者，达比加群应使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED评分3分者利伐沙班应使用15mg qd； 3.5.2 具备高龄（80岁），血肌酐1.5mg（133umol/L），体重60kg中2项者，阿派沙班应使用2.5mg bid。 3.5.3 其他出血高危的患者。 3.5.4 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。 3.6 已经使用华法林抗凝治疗的患者停用华法林后，若INR2.0，可立即换用新型口服抗凝药；lNR2.0-2.5之间，最好第2日给药，INR2.5，应监测INR变化，待2.5后按上述办法换药。4.与其它抗栓药的桥接 使用普通肝素抗凝的患者可在停用肝素立即使用
32、新型口服抗凝药，肾功能不好者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用新型口服抗凝药；使用口服抗血小板药物者，可直接换用新型口服抗凝药。5.用药依从性和随访监测： 5.1 新型口服抗凝药半衰期短，用药后12h-24h作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。 5.2 如果发生漏服，每日一次用药的药物漏服12h以内，每日二次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。 5.3 如果忘记是否已经服用，每日一次的药物应立即服用一次，以后按原常规时间和剂量服用；每日二次的药物下次按常规时间和剂量服用。 5.4 如果不慎服用了2倍的剂量，每日一次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量，每日二次的药物，停服一次，在24h后开始按原剂量服用。 5.
