1、山东省交通医院重症医学科（ICU）SDJTYY/ICU/GS.D/01/26工作手册D/01编制：质管科 编制日期：2012.08.08D/01审核：医务部 审核日期：2012.08.08D/01批准：徐洪玉 批准日期：2012.08.10文件编码：SDJTYY/ICU/GS.D28版 次：D/01生效日期：2012/08/10山东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件目 录1. 重症医学科科组织结构图12. 质量与安全目标及考核办法23. 岗位职责64. 临床科室质量与安全监督、检查实施办法195. 临床科室业务与管理培训实施办法216. 科室质量与安全管理小组工作制度237. 科室质量
2、与安全管理小组活动流程248. 重症医学科收住范围259. 重症医学科患者转入/转出制度及流程2610. 危重程度评分制度2911. 重症医学科值班、交班制度3012. 重症医学科查房制度3113. 重症医学科病例讨论制度3214. 重症医学科抢救制度3315. 重症医学科会诊制度3416. 重症医学科医嘱制度3517. 重症医学科医患沟通制度3618. 重症医学科病区管理制度3719. 重症医学科探视制度3820. 抗菌药物使用管理规定3921. 储备药品管理使用规范4022. 储备药品使用流程4123. 患者自备药物使用规定4224. 重症医学科医院感染管理和控制制度4325. 重症医学科
3、消毒隔离制度4426. 多重耐药菌感染管理制度4527. 预防呼吸机相关性肺炎的管理制度4628. 预防导管相关性血行感染的管理制度4729. 预防留置导尿管相关性感染的管理制度4830. 一次性医用耗材的管理和使用规定4931. 医疗设备使用管理制度5132. 高风险诊疗操作许可授权制度5233. 重症医学科护士准入制度5334. 医护人员紧急替代制度5435. 医护人员培训考核制度5536. 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度5637. 科室投诉协调机制5738. 重症医学科医疗安全（不良）事件报告制度5839. 多学科协作与支持制度5940. 患者知情同意诊疗项目目录6064文件编码
4、：SDJTYY/ICU/ZY001版 次：D/01生效日期：2012/08/10山东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件重症医学科科组织结构图 科主任护理质量管理小组护士长医疗质量管理小组院感质量管理小组医疗组长1医疗组长2中级医师上级医师中级医师下级医师上级医师下级医师责任护士辅助护士文件编码：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件质量与安全目标及考核办法1重症医学科质量与安全目标1.1平均住院日10.5天1.2入出院诊断符合率951.3住院危重患者抢救成功率801.4转入转出ICU患者与标准的符合率
5、90%1.5ICU患者疾病严重程度评估率100%1.6对符合进入临床路径标准的患者入组率50%1.7对符合进入临床路径标准患者入组完成率70%1.8住院患者抗菌药物使用率90%1.9住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率30%1.10住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率50%1.11住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率80%1.12输血前（肝功、乙肝五项、梅毒抗体）检测率100%1.13患者各类知情同意书签署率100%1.14甲级病案率901.15管路脱出重置率50%1.16压疮发生数01.17院内坠床、跌倒发生数01.18法定传染病报告率100%1.19医院感染率20%
6、1.20急救药（物）品、设备完好率100%2重症医学科质量与安全目标考核办法2.1平均住院日10.5天。统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。2.2入出院诊断符合率95统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。2.3住院危重患者抢救成功率80统计室从出院病案首页中获取，每月统计公示一次。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件2.4转入转出ICU患者与标准的符合率90%科室每月统计符合转入转出ICU标准的病例数、当月转入转出ICU总例数，计算转入转出ICU患者与标准的符合率。转入转出ICU
7、患者与标准的符合率=符合转入转出ICU标准病例数/当月转入转出ICU总例数100%。2.5 ICU患者疾病严重程度评估率100%科室每月统计ICU患者疾病严重程度评估病例数、当月入住ICU患者总例数，计算转ICU患者疾病严重程度评估率。ICU患者疾病严重程度评估率=ICU患者疾病严重程度评估病例数/当月入住ICU患者总例数100%。2.6符合进入临床路径标准的患者入组率50%科室每月统计进入临床路径患者例数，占符合进入临床路径标准的患者的比例。符合进入临床路径标准的患者入组率=实际进入路径患者数/符合进入路径患者数100%2.7进入临床路径患者完成率70%科室每月统计进入临床路径患者完成例数，
8、占进入临床路径患者总例数的比例。进入临床路径患者完成率=进入路径患者完成例数/进入路径患者总例数100%2.8住院患者抗菌药物使用率88%医务部每月统计全院各科室出院患者使用抗菌药物数，占该科室出院患者总数比例。每月公示一次。住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总患者数100%2.9住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率30%医务部每月统计各科室应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率。住院患者治疗使用抗菌药物微生物样本送检率30%=应用抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用抗
9、菌药物治疗的出院患者总例数100%。2.10住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率50%医务部每月统计各科室住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检率=住院患者治疗使用限制级抗菌药物微生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数100%。2.11住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率80%医
10、务部每月统计各科室应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数、应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数，计算住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率。住院患者治疗使用特殊级抗菌药物微生物样本送检率=应用特殊级抗菌药物治疗的出院患者行微生物样本送检例数/应用限制级抗菌药物治疗的出院患者总例数100%。2.12输血前（肝功、乙肝五项、梅毒抗体）检测率100%输血科每月统计全院各临床科室输血患者输血前实施相关检测情况，计算各科室输血前（肝功、乙肝五项、梅毒抗体）检测率。每月公示1次。2.13患者各类知情同意书签署合格率100%科室每月对本科室全部住院患者各类知情同意书签署情况进行自查，
11、计算患者各类知情同意书签署合格率。患者各类知情同意书签署合格率=知情同意书签署合格例数/本月住院患者总例数100%2.14甲级病案率90医务部每月汇总出院病人病案质量检查情况，计算甲级病案率。每月公示一次。甲级病案率=甲级病案数/同期出院病人数100%。2.15管路脱出重置率50%科室每月统计管路脱出例数及脱出重置例数，计算管路脱出重置率。管路脱出重置率=管路脱出重置例数/管路脱出例数100%。2.16压疮发生数0科室每月统计压疮发生例数。2.17院内坠床、跌倒发生数0科室每月统计院内坠床、跌倒发生数2.18法定传染病报告率100%科室每月统计法定传染病报告例数，计算法定传染病报告率。法定传染
12、病报告率=法定传染病报告数/法定传染病的发生数100%。2.19医院感染率20%文件编码：SDJTYY/ICU/ZY002版 次：D/01生效日期：2012/08/10山东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件院感科每月统计全院各科室住院患者医院感染新发病例数，占该科室当月出院患者比例。每月公示1次。医院感染率=科室每月发生医院感染新发病例数/同期出院人数100%。2.20急救药（物）品、设备完好率100%科室每月根据护理部、器械科及本科室对急救物（药）品、设备检查情况进行统计其完好率，每月统计1次。文件编码：SDJTYY/ICU/ZY003版 次：D/01生效日期：2012/08/10山
13、东省交通医院质量管理体系文件 作 业 文 件岗位职责1科主任职责与权限1.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防、经济运行及行政管理工作，并对护理工作提出业务指导意见。1.2制定本科工作计划、经营策略，并组织实施，经常监督检查，按期总结汇报。1.3负责全科医疗人员的考勤考核工作，加强医德医风建设，不断提高各级医疗人员的服务质量。1.4加强科室管理，不断改进工作方法，提高科室整体管理水平。1.5定时查房，主持制定疑难危重病例的诊断和治疗计划。决定是否邀请上级医院专家会诊或组织院内其它科室会诊。 1.6组织全科人员不断学习和运用国内的外先进医学经验，积极开展新技术、新项目，进行科研工作，并及时总结经验，负责审查待发表的医学论文和需要鉴定的科研项目。1.7督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，注意控制院内感染，严防并及时处理差错事故。1.8掌握ICU住院患者的病情变化，及时了解患者和家属的思想状况，加强医患沟通，预防医疗纠纷的发生。1.9确定ICU医师轮转、值班、会诊、出诊。协调与相关科室的工作关系。在医院统一安排下，组织领导有关本科对医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。1.10参加会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。1.11领导本科人员的业务训练和技术考核，提
