1、高血压防治技术资料 高血压防治技术 崔家沟监狱罪犯医疗防疫总站一、高血压分类及分层血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-17
2、9或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属
3、发病年龄38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血
4、红蛋白：（HbA1c）6.5% 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） _或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。二、血压的测量 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接
5、方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。1.血压测量方法 测量血压时，受检者取坐位，双足平放在地面上，手臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，不能坐位者可平卧，全身放松。（1）.血压计放在受检者上臂侧（应测量血压值高的一侧上臂血压），大约心脏水平部位，袖袋要平整，袖袋下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5c m处，不能太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。如果袖带太松测得血压偏低，太紧则测出血压偏高。（2).确定最高充气压。快速充气至肱动脉脉搏消失后，这时血压计上读数就是“脉搏消失压”；继续充气、直至压力水平比脉搏消失
6、压高30mmHg时，这个数值即为“最高充气压”。 (3).测量时，听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖袋或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。不能压得太重，否则影响声音。眼睛应该保持在血压计玻璃刻度中段水平，关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。以Korotkoff音第期和第期分别为收缩压、舒张压读数。但儿童、患有主动脉瓣闭锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时柯氏音到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记录第期音（变调音，并加以注明）。声音消失后，还应继续听20mmHg左右，以确定声音是否完全消失。然
7、后放松气囊，记录收缩压和舒张压。 (4).血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。 (5).应相隔2分钟后同一臂重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5 mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。2.测血压注意事项(1).初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压。(2).高血压患者在血压超过180 mmHg时，应测量双侧血压。(3).室内要保持安静，理想室温21左右，不宜过冷或过热，同时要具备休息的地方，供被测量者使用。(4).在测压前，被测者应安静休息1030分钟，精神放松，排空膀胱
8、，不饮酒、茶、咖啡等饮料。测血压前15分钟不要吸烟，询问是否服用影响血压的药物。(5).测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，排气阀是否灵活，袖袋是否合适，有无漏气现象。(6).测量者态度和蔼，按正规要求测量血压。3.汞柱式血压计的维护(1).汞柱式血压计应定期进行核准，水银必须充足，刻度管内的水银凸面应正好在刻度“0”处。(2).怎样判定阀门漏气：把水银柱打到200mmHg，然后维持10秒。通常水银柱在10秒之内下降不超过2cm，若超过此数阀门很可能漏气。（3）.放松阀门，控制水银柱在1秒内下降1mmHg，然后完全松开阀门，1秒内水银柱可下降至0刻度。如果下降速度过慢则表示空气过滤器阻塞，必
9、须清除干净或更换阀门和加压充气橡皮球。三、高血压的非药物治疗(略）四、高血压的药物治疗 对于确诊高血压患者，在进行非药物治疗的同时，绝大多数患者需要进行药物治疗。首先应向患者解释服用药物控制血压的重要性，打消患者对长期服药的顾虑，提高用药的依从性。治疗高血压时要告诉患者以下事项： （1）.引发高血压的危险因素； （2）.自身病变的程度及个体化治疗的意义； （3）.生活方式改变对治疗的意义； （4）.所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应； （5）.坚持服药的意义。1药物治疗原则（1）.采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内平稳降压达标。（2）.为了
10、有效地防止靶器官损害，要求全天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天需用药23次。（3）.为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。（4）.个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。2常用降压药的种类 目前常用于降压的药物主要有以下5类：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药、受体阻滞剂。这5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选
11、择药物。此外，还有受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；在国家基本药物目录基础上，应适当增加其他基层常用降压药。 降压药物的选择： 医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。（1）.钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少卒中事件，故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类
12、型的高血压，尤其对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭、不稳定性心绞痛或心动过速的患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定性心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、面部潮红、牙龈增生等副作用。与ACEIARB合用可以减少踝部水肿的发生率。（2）.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用
13、。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；在血肌酐水平150molL的患者，不建议在社区使用ACEI治疗，或是转诊治疗。偶见血管神经性水肿。干咳是最常见的不良反应，发生率约10%20%，出现明显咳嗽者应换用ARB。（3）.血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症者禁用；此类药物很少出现干咳副作用，可以作为 ACEI类药物治疗后出现干咳的替换药物，偶见血管神经性水肿
14、等不良反应。（4）.利尿剂 降压作用明确，是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。是单纯收缩期高血压、卒中后高血压患者预防再次卒中的有效药物。小剂量噻嗪类利尿剂常与ACEIARB、钙拮抗剂合用，利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，注意定期（36个月）检查血钾、血糖及尿酸。对用药后血钾下降明显的患者应适当口服补钾。氢氯噻嗪是最常用的利尿降压药，推荐剂量6.2512.5mgd；给药剂量25mgd长期使用对血钾、血糖和尿酸的影响较大。与ACEIARB合用可以减轻利尿剂对血钾和血糖的不良影响。（5）. 受体阻滞剂 降压作用明确，适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心
15、率偏快的高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用；因长期使用对糖脂代谢有一定影响，故不建议与利尿剂单独合用；对无心血管并发症但合并肥胖、代谢综合征或糖代谢异常的高血压患者，不建议将受体阻滞剂作为初始降压药物。（6）.固定复方制剂 为常用的一类高血压治疗药物，适用于高血压的初始治疗和维持治疗。其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，有助于提高降压治疗的达标率。应用时注意其相应组成成分的禁忌证或副作用。（7）.受体阻滞剂 不属于5大类降压药物。主要适用于高
16、血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。由于受体阻滞剂对心血管的保护作用不如其他5大类降压药物，故对于普通高血压患者，受体阻滞剂仅属于三线或四线的治疗药物。高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图1： 图1高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程3各类主要降压药选用的临床参考（表2、3、4、5、6） 表2常用的各种降压药口服降压药物：每天剂量（mg）,分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3 缓释片10-202 控释
17、片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3 贝尼地平4-81 乐卡地平10-201 非二氢吡啶类：房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米40-1202-3维拉帕米缓释片120-2401地尔硫卓缓释片90-3601-2利尿药 噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氢氯噻嗪*6.25-251 氯噻酮12.5-251 吲哒帕胺0.625-2.51 吲哒帕胺缓释片1.51 袢利尿药：血钾减低 呋噻米20-802 保钾利尿药：血钾增高 阿米洛利5-101-2 氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂： 螺内酯伊普利同2
18、0-401-3血钾增高，男性乳房发育 阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔2.5-101 美托洛尔平片50-1002 美托洛尔缓释片47.5-1901 阿替洛尔12.5-501-2 普萘洛尔30-902-3 倍他洛尔5-201 - 阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔200-6002 卡维地洛12.5-502 阿罗洛尔10-201-2血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利25-3002-3 依那普利2.5-402 贝那普利5-401-2 赖诺普利2.5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉普利1.25-51 培哚普利4-81 咪哒普利2.5-1
19、01血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦25-1001 缬沙坦80-1601 厄贝沙坦150-3001 替米沙坦20-801 坎地沙坦4-321 奥美沙坦20-401 -受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏 甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药 米诺地尔*5-1001多毛症 肼屈嗪25-1002狼疮综合征肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿（罕
20、见） 阿利吉仑* 150-3001 *欧美国家上市，中国未上市； *中国已批准注册。 表3 固定配比复方制剂主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）13片23消化性溃疡； 困倦复方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常珍菊降压片（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）12片23低血压；血钾异常氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1片11
21、偶见血管神经水肿，血钾异常缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）12片1偶见血管神经水肿，血钾异常厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1偶见血管神经水肿，血钾异常替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1偶见血管神经水肿，血钾异常卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）1-2片12咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常复方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）1片1血钾异常，尿酸升高贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常培哚普利/吲达帕胺（培哚普
22、利4mg/吲达帕胺1.25mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常氨氯地平/缬沙坦（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿氨氯地平/贝那普利（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿赖诺普利/氢氯噻嗪片（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，血钾异常复方依那普利片（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常尼群地平/阿替洛尔（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）1片1-2片1-21-2头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓降压药与非降压药组成的多
23、效固定复方制剂：依那普利/叶酸片（依那普利10mg/叶酸0.8mg）1-2 片1-2咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿氨氯地平/ 阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）1片1头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高注：降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书。 表4 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药： 降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g
24、/kg/min IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kg IV此后50-300ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mg IV6-24mg/hr5分2-8小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV,5-15g/kg/min IV5分30分低血压，心动过缓二氮嗪200-400mg IV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24小时不超过300mg5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg 每6
25、小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小时4-6小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.03-1.6g/kg/min IV5分30分心动过速、头痛、恶心、潮红IV: 静脉注射； IM:肌肉注射；急症降压药使用详见各种药物的说明书。载自中国高血压防治指南。注：降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书表-5常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动
26、脉粥样硬化无快速型心律失常, 心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭 表 6 常用降压药的适应症适应症CCBACEIARBD-BK左室肥厚肾功能不全*颈动脉增厚心绞痛心肌梗死后*心力衰竭慢性脑血管病糖尿病房颤预防蛋白尿/微蛋白尿老年人血脂异常
