1、产科8种临床路径流程及表单样本 胎膜早破行阴道分娩临床途径（）一、胎膜早破行阴道分娩临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：O42伴Z37）（二）诊断根据。依照临床诊断指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，）1.主诉有阴道流液。2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3.石蕊试纸测pH值7。4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案选取。依照临床诊断指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，）1.观测临产征象。2.引产。3.剖宫产。（四）原则住院日4-5天。 （五）进入途径原则。1.第一诊断必要符合ICD-10：O42
2、伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同步具备其她疾病诊断，但在住院期间不需特殊解决也不影响第一诊断临床途径流程实行时，可以进入途径。（六）入院后第1天。1.必须检查项目：（1）血常规、尿常规； （2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。 2.依照患者病情可选取项目：肝肾功能、电解质、C反映蛋白，心电图、B超等。（七）药物选取与使用时机。1.防止性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发285号）执行，并结合患者病情决定抗菌药物选取，用药时间为阴道流液12小时后。2.宫缩诱导药物：胎膜早破12-24小时内未自然临产
3、者，应积极引产，终结妊娠。（八）分娩方式选取。1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2.有剖宫产指征者行剖宫产。（九）产后住院恢复1-3天。1.必要复查检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：防止性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发285号）执行。（十）出院原则。1.普通状况良好。 2.无感染征象。（十一）变异及因素分析。1.本途径以阴道分娩方式终结妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床途径。2.实行本途径时，若产程中、引产中及治疗过程中浮现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等），即退出途径。3.有感染者退出途径。 4.引产至阴道分娩结束时间不拟定，跨度可为1-3天，故原则住院天数存在变异二、胎
4、膜早破行阴道分娩临床途径表单合用对象：第一诊断为胎膜早破（足月）（ICD-10：O42伴Z37）拟12-24小时内临产患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日：4-5天时间住院第1-2天住院第3-4天（产后第1-2天）产后第3天（出院日）主要诊疗工作询问病史、查体、完毕初步诊断完善检查完毕病历书写上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、订立有关医疗文书观测临产征兆及产程进展胎儿监护破膜12-24小时未临产者引产入院时破膜超过24小时未临产者及时引产接生医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道
5、出血量及性状、会阴等变化），拟定有无感染完毕寻常病程记录和上级医师查房记录医师查房，拟定子宫复旧及会阴切口、哺乳等状况完毕寻常病程记录、上级医师查房记录及出院记录开出院医嘱告知产妇及家属，交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱:产前常规护理胎膜早破护理常规一二级护理普食抗生素治疗（必要时）暂时医嘱:血常规、尿常规 凝血功能血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反映蛋白（必要时）胎心监护长期医嘱:阴道分娩后常规护理普食观测宫底及阴道出血状况会阴清洁2次/日乳房护理抗生素治疗（必要时）促子宫收缩药物（必要时）出院医嘱:出院带药门诊随诊主要护理工作会阴部清洁并备皮阴道分娩心
6、理护理测体温、脉搏4次/日会阴清洁2次/日会阴切口护理观测产妇状况指引产妇哺乳产后心理、生活护理健康教诲测体温2次/日观测子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理出院指引新生儿护理指引出院手续指引及出院教诲病情变异记录无 有， 因素：1.2. 无 有， 因素：1.2. 无 有， 因素：1.2. 护士签名医师签名自然临产阴道分娩临床途径（）一、自然临产阴道分娩临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）诊断根据。依照妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄37周。2.规律性子宫收缩、宫
7、颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式选取。阴道分娩（涉及阴道手术助产）。（四）原则住院日2-4天。（五）进入途径原则。1.第一诊断必要符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同步具备其她疾病诊断，但在住院期间不需特殊解决也不影响第一诊断临床途径流程实行时，可以进入途径。（六）入院后第1天。1.必须检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 2.依照患者病情可选取项目：肝肾功能、电解质，心电图、B超等。（七）药物选取与使用时机。1.宫缩诱导药物：用
8、于宫缩乏力时导致产程延长。2.镇定药：依照产妇状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复1-3天。1.复查检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用增进子宫复旧药物。（九）出院原则。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及因素分析。1.产程中若浮现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床途径，退出本途径。2.阴道手术助产者，可恰当延长住院时间。3.产后浮现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。 二、自然临产阴道分娩临床途径表单合用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号
9、： 日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）主要诊疗工作询问病史、查体、完毕初步诊断完善检查完毕病历书写上级医师查房与分娩方式评估向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、订立有关医疗文书观测产程进展（涉及产程图）产程解决胎心监测接生产后观测医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等变化）完毕寻常病程记录和上级医师查房记录医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，拟定子宫复旧及会阴切口、哺乳等状况完毕寻常病程记录、上级医师查房记录及出院记录检查会阴伤口，适时拆线开出院医嘱告知产妇及家属向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱:产时
10、常规护理一级护理普食暂时医嘱:血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时）胎心监护长期医嘱:阴道分娩后常规护理普食观测宫底及阴道出血状况会阴清洁2次/日乳房护理促子宫收缩药物（必要时）暂时医嘱:复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱:出院带药门诊随诊重要护理工作会阴部清洁并备皮阴道分娩心理护理产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）新生儿护理会阴清洁2次/日会阴伤口护理观测产妇状况指引产妇哺乳产后心理、生活护理健康教诲测体温2次/日观测子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状新生儿护理出院指引新生儿护理指引出
11、院手续指引及出院教诲病情变异记录无 有， 因素：1.2. 无 有， 因素：1.2. 无 有， 因素：1.2. 护士签名医师签名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日：2-4天子宫腺肌病临床途径一、子宫腺肌病临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）诊断根据。依照临床诊断指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：痛经、月经量增多等。2.妇科检查：子宫增大、压痛等。3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治疗方案选取。依照临床诊断指
12、南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：子宫切除术。2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）原则住院日为12天。（五）进入途径原则。1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同步具备其她疾病诊断，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊断临床途径流程实行时，可以进入途径。（六）术前准备（术前评估）2天。1.所必要检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超
13、声、心电图、胸部X片。2.依照病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）防止性抗菌药物选取与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发285号）执行，并依照患者病情决定抗菌药物选取与使用时间。（八）手术日为入院后第3-4天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其她必须用药。3.输血：视术中状况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复8天。1.必要复查检查项目：血常规、尿常规等。 2.术后用药：依照状况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药
14、物使用：按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发285号）执行，并依照患者病情决定抗菌药物选取与使用时间。（十）出院原则。1.病人普通状况良好，体温正常，完毕复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院解决并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术合并症，需要进行有关诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。二、子宫腺肌病临床途径表单合用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003 ）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日
15、出院日期： 年 月 日 原则住院日：12天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步拟定手术方式和日期上级医师查房完毕术前准备与术前评估术前讨论，拟定手术方案完毕必要有关科室会诊完毕术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待病情、围手术期注意事项订立手术知情批准书、自费用品合同书、输血批准书手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查术者完毕手术记录完毕术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情、术中状况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基本用药暂时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电
16、解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基本用药暂时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术手术野皮肤准备配血400ml术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其她特殊医嘱长期医嘱：禁食水一级护理引流（酌情解决）留置尿管会阴冲洗抗生素暂时医嘱：今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术心电监护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其她特殊医嘱重要护理工
17、作入院宣教简介病房环境、设施和设备入院护理评估宣教、备皮等术前准备告知患者晚22时后禁食水观测患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1日）住院第5-8天（术后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观测病情变化完毕常规病历书写注意引流量注意观测生命体征等可拔除导尿管上级医师查房完毕常规病历书写依照引流状况明确与否拔除引流管拔除导尿管上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确与否出院完毕出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：一级护理
18、流质抗生素可停留置导尿暂时医嘱：换药酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其她特殊医嘱长期医嘱：二级护理半流质或者普食（依照状况）停引流记量停留置导尿，暂时医嘱：换药复查有关检查（血、尿常规等）出院医嘱：全休6周禁性生活及盆浴6周出院带药重要护理工作观测患者状况术后心理与生活护理指引术后患者功能锻炼观测患者状况术后心理与生活护理指引术后患者功能锻炼指引患者术后康复出院宣教协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.护士签名医师签名卵巢良性肿瘤临床途径（）一、卵巢良性肿瘤手术治疗临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为卵巢良性肿瘤
19、（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）诊断根据。依照临床诊断指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.妇科检查提示。2.盆腔超声提示。（三）治疗方案选取。依照临床诊断指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：卵巢肿瘤剥除术或附件切除术。2.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）原则住院日为10天。（五）进入途径原则。1.第一诊断符合ICD-10:D27卵巢良性肿瘤疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同步具备其她疾病诊断，但在住院期间
20、不需要特殊解决也不影响第一诊断临床途径流程实行时，可以进入途径。（六）术前准备（术前评估）2天。1.所必要检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血清肿瘤标记物；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超声、心电图、胸部X片。2.依照患者病情可选取项目：腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）防止性抗菌药物选取与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发285号）执行，并依照患者病情决定抗菌药物选取与使用时间。（八）手术日为入院
21、第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其她必须用药。3.输血：视术中状况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复7天。1.必要复查检查项目：血常规、尿常规。2.术后用药：依照状况予镇痛、止吐、补液、维持水和电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指引原则（卫医发285号）执行，并依照患者病情决定抗菌药物选取与使用时间。（十）出院原则。1.病人普通状况良好，体温正常，完毕复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院解决并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长
22、。2.有影响手术合并症，需要进行有关诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.术后病理提示为恶性肿瘤，则转入相应途径治疗。二、卵巢良性肿瘤手术治疗临床途径表单合用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10：D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日：10天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步拟定手术方式和日期上
23、级医师查房完毕术前准备与术前评估术前讨论，拟定手术方案完毕必要有关科室会诊完毕术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手术期注意事项订立手术知情批准书、自费用品合同书、输血批准书手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查术者完毕手术记录完毕术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基本用药暂时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定（必要时）长期医嘱：妇科二级
24、护理常规饮食患者既往基本用药暂时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术手术野皮肤准备配血术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其她特殊医嘱长期医嘱：一级护理明日流质饮食保存腹腔引流管，记引流量（酌情）留置导尿，记尿量暂时医嘱：今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧（必要时）补液，维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其她特殊医嘱重要护理工作入院宣教简介病房环境、设施和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备告知患者晚22时后禁食水观测患者病情变化术后心理与生活护理病情变异记录无 有，因素：1.2.无
25、 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院4-6日（术后第1日）住院5-7日（术后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观测病情变化完毕病历书写注意腹腔引流量注意观测体温、血压等上级医师查房完毕病历书写拔除腹腔引流管（酌情）拔除导尿管上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确与否出院完毕出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管暂时医嘱：换药酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其她特殊医嘱长期医嘱：二级护理半流质饮食（依照状况）停腹腔引流记量停尿管接袋记量暂时医嘱：换药复查血
26、常规复查血肿瘤标记物（术前异常者）出院医嘱：全休4周禁盆浴和性生活1个月出院带药重要护理工作观测患者状况术后心理与生活护理指引术后患者功能锻炼观测患者状况术后心理与生活护理指引术后患者功能锻炼指引患者术后康复出院宣教指引患者办理出院手续病情变异记录无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2无 有，因素：1.2.护士签名医师签名 宫颈癌临床途径一、宫颈癌临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊断为宫颈癌（ICD-10：C53）a2期-a期行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5）（二）诊断根据。依照临床诊断指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)1.病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2.妇科检查提示。3.组织病理学诊断明确。
