1、特种设备备案 特种设备备案 苏州市特种设备安装改造维修单位备案表填写说明 1 适用对象 注册地在本市的特种设备安装改造维修维保单位，在本市开展特种设备安 装维修维保业务的外地单位需要进行备案管理。 本备案表的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。 2 封面 2.1备案编号：由受理备案的特种设备安全监督管理部门填写。备案编号的基本形式如下： 备案部门-备案时间-许可类型-流水号 备案部门为受理备案的特种设备安全监督管理部门，以地区名称表示，目前有苏州、常熟、张家港、昆山、太仓、吴江、吴中、相城。 备案时间以年月六位数表示。 许可类型以设备大类区分，以字母表示，分为锅炉（G）
2、、压力容器（R）、电梯（T）、起重机械（Q）、压力管道（P）、厂内机动车辆（C）、大型游乐设施（Y）等。 流水号以三位数表示，全年各类设备统编。 2.2 填报单位：填写填报单位全称，并盖公章。 2.3备案年份：填写2007年、2008年、2009年等，由填报单位填写。 2.4 填报日期：填写拟向特种设备安全监督管理部门备案的日期（包括年月日，下同)。 3 第2页 2 3.1 法人单位基本情况：填写法人单位（即填报单位）的基本情况。 3.1.1 单位名称：填写填报单位全称。 3.1.2单位地址：填写填报单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、 区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（
3、村），与工商营业执照一致。 3.1.3 组织机构代码：填写填报单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性。 3.1.4 法定代表人：填写填报单位合法的代表人，必须与工商营业执照一致。 3.1.5 邮政编码：填写填报单位所在地的邮政编码。 3.1.6 电话：填写填报单位的固定电话。 3.1.7传真：填写填报单位的传真。 3.1.8成立日期：填写工商营业执照上注明的成立日期。 3.1.9 营业执照登记机构：填写工商营业执照的颁发单位。 3.1.10 营业执照注册号：填写工商营业执照上的注册号。 3.1.11 固定资
4、产（万元）：不填。 3.1.12 注册资金（万元）：填写工商营业执照上的注册资金。 3.1.13 施工负责人： 填写填报单位负责安装改造等业务的负责人，如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。 3.1.14 联系电话：填写施工负责人的移动电话。如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。 3.1.15 维保负责人: 填写填报单位负责维保业务的负责人，如填报单位不从事电梯维保业务可不填写。 3 3.1.16 联系电话：填写维保负责人的移动电话，如填报单位不从事电梯维保业务可不填写。 3.1.17 开工告知指定人：填写填报单位授权的在本地区办理开工告知的人 （可以一个也可以多个，多个开工告知人在填写时可调
5、整本格大小），如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。 3.1.18 身份证号码：填写开工告知指定人的身份证号码（多个开工告知人在填写时可调整本格大小），如填报单位仅从事电梯维保业务可不填写。 3.1.19 资格证书许可项目：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上所列项目填写。 3.1.20 资格证书号：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上的编号填写。 3.1.21 资格证书批准机构：填写中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证的批准机构填写。 3.1.22 资格证书发证日期：按中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证上的发证日期填写。 3.1.23 资格证书有效期至：按中华人民共
6、和国特种设备安装改造维修许可证上的发证日期填写。 3.2 填报单位在本地区的分支机构基本情况： 如注册地在本市的特种设备安装维保单位可不填写。 3.2.1 负责人：填写分支机构的负责人。 3.2.2 手机号码：填写分支机构负责人的手机号码。 3.2.3 办公电话：填写分支机构的办公电话。 4 3.2.4 办公地点：填写分支机构实际办公的详细地址，包括市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。 3.2.5 传真：填写分支机构的传真。 3.2.6 总人数: 填写分支机构在本地区的总人数。 4第3页 4.1 法人单位的意见： 在该栏中，法人单位可作一些承诺，如有分支机构请写上法人单位对
7、分支机构的意见。 4.1.1 法定代表人：由法人单位的法定代表人签字，并加盖公章。 4.1.2 日期：填写法人单位的法定代表人签字的日期。 4.2 安全监督管理部门意见 本栏由受理备案的特种设备安全监督管理部门填写。 4.2.1 经办人：由受理备案的人员签字。 4.2.2 日期：填写特种设备安全监督管理部门受理备案的日期。 4.2.3 意见：经办人员在受理时发现不符合要求的，应在规定时间内一次性书面告知备案单位，并将其主要意见进行纪录。 附件1： 5.1 现场管理、专业、作业人员情况 填写与设备施工相关的必须持证的人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与设备施工无关的单位其他持证人员。页数不
8、够，可另附页。 5 5.1.1 姓名：填写现场管理、专业、作业人员姓名。 5.1.2 身份证号码：填写现场管理、专业、作业人员身份证号码。 5.1.3 学历：填写现场管理、专业、作业人员学历。 5.1.4 职务/岗位: 填写现场管理、专业、作业人员职务或岗位，如有分支机构也可填在分支机构的职务或岗位。 5.1.5 作业人员证书编号：按作业人员证书上的编号填写。 5.1.6 持证项目：按作业人员证书上的项目所写内容填写。 5.1.7 作业证书有效期至：填写作业人员证书上的有效期。 附件2： 6.1 维保电梯明细表: 填写法人单位（或分支机构）在本地区维保电梯的明细。 6.1.1 使用单位名称：电
9、梯使用单位的全称。 6.1.2 使用单位地址：电梯使用单位电梯所在地址。 6.1.3 使用单位联系人：电梯使用单位管理特种设备的联系人。 6.1.4 使用单位联系电话：电梯使用单位管理特种设备的联系人的联系电话。 6.1.5 维保数量：填写法人单位（或分支机构）在该使用单位维保的数量，如没有保养该类型的设备则填写“/”。 6 由安全监督管理部门填写备案编号： * * 苏州市特种设备安装维保单位备案表 * *必须填 填报单位： （公章）必须 备案年份 * 填报日期： *必须填 江苏省苏州质量技术监督局制7 法人单位基本情况 单位名称 *必须填* 单位地址 *必须填 组织机构代码*必须填* 法定代
10、表人 *必须填* 邮政编码 电话*必须填* 传真 成立日期 营业执照登记机构 *必须填* 营业执照注册号*必须填* 固定资产（万元）/ 注册资金（万元）*必须填* 施工负责人 *必须填 联系电话*必须填* 维保负责人*必须填* 联系电话*必须填* 开工告知指定人 *必须填 身份证号码 *必须填* *必须填* 如：乘客电梯：C 曳引式客梯 V1.75m/s 载货电梯：C 曳引式货梯 Q3000kg 杂物电梯：C 杂物电梯 Q资格证书许可项目 500kg 自动人行道：C 自动人行道 L30m 自动扶梯：C 自动扶梯 H6m 资格证书号 资格证书批准机构 必须填* 8 资格证书发证日期*必须填* 资
11、格证书有效日期 *必须填 办事处，如有）基本情况分公司/备案地区分支机构（小组/ 负责人必须填* 手机号码 *必须填* 办公电话 办公地点 必须填* 传真 总人数 必须填* 9 法人单位（对设置分支机构）的意见 日 月 年 日期： 法人单位（公章） *必须填*必须填 备案地安全监督管理部门意见 由监察机构填写*日期： * *接受备案表人员：由监察机构填写* 意见：*由监察机构填写 （监察专用章） 10 现场管理、专业、作业人员情况 附件1： 序号 姓名 身份证号码 学历职务/岗位 作业人员证编号 持证项目作业证书有效期至 1 *必须填* *必须填* 必须填* 必须填* *必须填*2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 11 18 注：如一页填不下可复制。 维保电梯明细表 附件2： 序号 使用单位名称 使用单位地址 使用单位联系人 使用单位联 系电话 维保数量（台） 备注客梯 货梯 自动扶梯 其他 总台数1 必须填* *必须填* *必须填 *必须填* 必须*填* 必*须填* *必须填* *必须*填 必须填* 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 12 15 注：有维保业务的填写，如一页填不下可复制。13
