1、西医内科学你必须要背的简答题肺炎的分类肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类1、 解剖分类： 1）大叶性（肺泡性）肺炎： X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影； 2）小叶性（支气管性）肺炎：无实变体征； 3）间质性肺炎： X 线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影， 从肺门向外伸展可呈网状2、 病因分类： 1）细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌等； 2）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等； 3）病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒等； 4）真菌性肺炎：如肺念珠菌、曲霉、放线菌等； 5）其他病原体所致肺炎：立克次体，弓形虫、原虫 等； 6）理化因素所致的肺
2、炎：放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等3、 患病环境分类： 1）社区获得性肺炎（ CAP）； 2）医院获得性肺炎（ HAP） 肺炎常需与下列疾病鉴别：1、 肺结核2、 肺癌3、 急性肺脓肿4、 肺血栓栓塞症5、 非感染性肺部浸润重症肺炎的标准：1. 意识障碍2.呼吸频率大于30次每分；PaO2小于60mmHg PaO2/FiO2小于300,需行机械通气治疗；4. 血压小于 90/60mmHg； 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大大于等于 50%； 6.少尿：尿量小于 20ml/h 或小于 80ml/4h ,或急性肾衰竭需要透析治疗。另主要标准： 1）需要有创机械通气
3、 2）感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1）呼吸频率大于等于 30次/分；2）氧合指数（PaO2/FiO2）小于等于250； 3）多肺叶浸润；4）意识障碍/定向障碍；5）氮质血症（BUN大于等于20mg/dL） ； 6）白细胞减少（WBC4 10*9/L ） ； 7）血小板减少（血小板 10X 10*9/L ）； 8）低体温（T36度）；9）低血压肺脓肿分类：1、 吸入性肺脓肿：病原体多为厌氧菌,常为单发2、 继发性肺脓肿：支气管异物阻塞,也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素3、 血源性肺脓肿：常为两肺外野的多发性脓肿,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为 常见肺结核的临床表
4、现：1、 症状：（1）呼吸系统症状： 1 ）咳嗽咳痰,是肺结核最常见症状； 2）咯血； 3）胸痛； 4）呼吸困难；（ 2）全身症状：发热为最常见症状,多为长期午后潮热,部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退 和体重减轻等2、 体征：当有较大范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位；结核性胸膜炎时胸腔积液体征,气管向 健侧移位肺结核的鉴别诊断1、 肺炎2、 慢性阻塞性肺疾病3、 支气管扩张4、 肺癌5、 肺脓肿6、 纵膈和肺门疾病7、 其他疾病：伤寒、败血症、白血病等发热性疾病大咯血的急救治疗在大咯血时,患者突然停止咯血,并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦燥不安等症状时,常为咯 血窒息，应及时抢救：
5、置患者头约足高 45 度的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快 使积血和血块由气管排出， 或直接刺激咽部以咳出血块。 有条件时可进行气管插管， 硬质支气管镜吸引 或气管切开COPD与导致慢支的病因1、 吸烟：为重要的发病原因2、 职业性粉尘和化学物质3、 空气污染4、 感染：是COPD发生发展的重要因素之一5、 蛋白酶抗蛋白酶失衡6、 其他：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等COPD的肺功能检查是判断气流受阻的主要客观指标，对 COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预防及治疗反应等有重要意义1、 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVQ是评价气流受阻的一项敏感指
6、标。第一秒用 力呼吸容量占预计值百分比（FEV1%预计值）是评估 COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易 于操作。吸入支气管舒张药后，FEV1/FVC70%及FEV11.05mV 5） avR R/S 或 R/Q 大于等于 1; 6） V1 V3呈 QS Qr、qr （需除外 心肌梗塞）;7）肺性P波；三、 2、次要标准： 1）肢体导联的电压 0.5mv； 2）右束支传导阻滞（不完全性或完全性）具有上述一条主要标准可诊断，两条次要标准可列为可疑肺心病肺心病的鉴别诊断和并发症鉴别诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） ； 2、风湿性心瓣膜病； 3、原发性心肌病并发症： 1、肺性脑病；
7、 2、酸碱失衡及电解质紊乱； 3、消化道出血； 4、弥散性血管内凝血（ IC）； 5、休克； 6、心律失常肺心病急性加重期的治疗1 、 控制感染2、 氧疗3、 控制心力衰竭： 1 ）利尿药； 2）正性肌力药； 3）血管扩张药4、 控制心律失常5、 抗凝治疗6、 加强护理工作肺心病急性加重期正性肌力药的应用指征1 、 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者2、 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者3、 出现急性左心衰竭者原发性支气管肺癌的治疗原则通常小细胞肺癌发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗；相反，非小 细胞肺癌可为局限性，
8、外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应比小细胞肺癌差。1 、非小细胞肺癌：（ 1）局限性病变：1）手术：对可耐受手术的 Ia 、 Ib 、IIa 、IIb 期，首选手术2）根治性放疗3）根治性综合治疗（2）播散性病变：1）化疗2）放疗3）靶向治疗4）转移灶治疗2、小细胞肺癌：推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期3、生物反应调节剂4、中医药治疗呼衰的常见病因1、 气道阻塞性病变：肿瘤、 COPD重症哮喘等2、 肺组织病变：肺炎、肺气肿、肺水肿等3、 肺血管疾病：肺栓塞等4、 胸廓与胸闷病变：气胸、大量胸腔积液等5、 神经肌肉疾病：骨髓灰质炎、重症肌无力等呼衰的治疗原则1 、 保持呼吸道通畅：对
9、任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通常是最基本、最重要的治疗措施2、 氧疗：纠正缺氧3、 增加通气量，改善 CO2潴留：1）呼吸兴奋剂；2 ）机械通气4、 抗感染：敏感抗生素5、 并发症的处理：急用强镇静药，特别是抑制呼吸药（肺性脑病）6、 营养支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物7、 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调： 1 ）呼酸：加强通气； 2）呼酸代酸：适当用碱性溶液纠正代酸8、 预防急性呼衰的临表1 、 呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状2、 发绀：是缺氧的典型表现3、 精神神经症状4、 循环系统表现5、 消化和泌尿系统表现6、 酸碱失衡及电解质紊乱7、其他：休克、DIC、肝肾功能不正常I、 I
10、I 型呼衰的发生机制1、 肺通气不足：肺泡通气量减少会引起 PaO2下降和PaCO2上升，从而引起缺氧和 CO2潴留2、 弥散障碍：在弥散障碍时，以低氧血症为主3、 通气/血流比例失调：通常仅产生低氧血症，而无 CO2潴留，然而严重的通气/血流比例失调亦可导致CO2潴留4、 肺内动静脉解剖分流增加：是通气 / 血流比例失调的特例5、 氧耗量增加是加重缺氧的原因之一心衰的基本病因一、 原发性心肌损害： 1、缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常见 的原因之一； 2、心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见； 3、心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见二
11、、 心脏负荷过重： 1、压力负荷（后负荷）过重：见于高血压，主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等； 2、容量负荷（前负荷）过重： 1）心脏瓣膜关闭不全； 2）室间隔缺损、动脉导管未闭等心衰的常见诱因1、 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因2、 心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心衰最重要的因素3、 血容量增加4、 过度体力劳累或情绪激动5、 治疗不当6、 原有心脏病变加重或并发其他疾病 心功能分级（心衰的分级）I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛II 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下
12、可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛III 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状IV 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重 慢性心衰的鉴别诊断1、 支气管哮喘2、 心包积液、缩容性心包炎等3、 肝硬化腹水伴下肢水肿慢性心衰的症状左心衰竭1、 程度不同的呼吸困难： 1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状； 2）端坐呼吸； 3）夜间阵发性呼吸困难； 4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重 的形成2、 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜瘀血所致，偶可见痰中带血丝3、 乏力、疲惫、头
13、晕、心慌：是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症 状4、 少尿及肾功能损害症状右心衰竭以体静脉淤血表现为主1、症状： 1）消化道症状 2）劳力性呼吸困难2、体征： 1）水肿） 2）颈静脉征 3）肝脏肿大 4）心脏体征 洋地黄中毒表现：1、 最常见者为室性期前收缩：多表现为二联律2、 非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞3、 快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现4、洋地黄中毒可引起心电图 ST-T 改变 急性心衰的常见病因1、 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等2、 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、
14、腱索断裂所致瓣膜性急性反流3、 其他高血压心脏病血压急剧升高洋地黄可引起心电图 ST-T 改变，但不能据此诊断洋地黄中毒 急性心衰的治疗1、 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流2、 吸氧3、 吗啡4、 快速利尿5、 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6、 正性肌力药物7、 洋地黄类药物8、 机械辅助治疗 折返发生的基本条件1、 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环2、 其中一条通道发生单向传导阻滞3、 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性4、 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动 预激综合症的心电图表现1、 窦性心搏的PR间期
15、短于0.12s2、 某些导联之QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部粗钝（delta波），终末部分正常3、 ST-T波呈继发性改变，与 QRS波群主波方向相反 室性期前收缩的治疗1、 无器质性心脏病：如无明显症状，不必使用药物治疗；如症状明显，治疗以消除症状为目的；避免诱发因素；药物宜选用 B受体阻滞剂、美西律等2、 急性心肌缺血：目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性 期前收缩，早期应用 B受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险3、 慢性心脏病变：应避免使用 IA类抗心律失常药治疗，首选胺碘酮，也可选 B受体阻滞剂室性心动过速的治疗原则1、 有器质性心脏病或有
16、明确诱因应首先给以针对性治疗2、 无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室性心动过速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与 室性期前收缩相同3、 持续性室性心动过速发生，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗4、 有器质性心脏病的非持续性室性心动过速亦应考虑治疗 血压的分类类型 收缩压（mmHg舒张压（mmHg正常血压 120 和 80正常高值 120139 或 8089高血压高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（收缩压/舒张压）1 级（140 159/90 99）2 级（160 179/100 109）3级（大于等于180/大于等于110）无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危
17、中危极高危3个以上危险因素或糖 尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危降压药的分类及代表药物的适应症、不良反应和禁忌症1、 利尿药：常用的氢氯噻嗪和氯噻酮。适用于轻、中度高血压，袢利尿齐件要用于肾功能不全者；禾U尿药的主要不利作用是低血钾症和影响血糖、血脂、血尿酸代谢，往往在大剂量时发生；痛风患者 禁用，保钾利尿剂（螺内酯）可引起高血钾，不宜与 ACEI合用，肾功能不全者禁用。2、 B受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。适用于各种不同程度高血压，尤其是心 率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差；不良反应有心动过缓， 乏力，四肢发冷；急性
18、心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用，糖 尿病患者慎用，应使用高度选择性。3、 钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。对老年患者有较好疗效；主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强， 引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其是使用短效制剂时；除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌症，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。4、 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）:常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利等。特别适用于伴有 心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动
19、脉狭窄患者禁用，血肌酐超过 3mg患者使用需谨慎5、 血管紧张素II受体阻滞剂：常用的有氯沙坦等。直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳。在治疗对象和禁忌症方面与 ACEI相同。不仅是 ACEI不良反应的替换药，更是有自身疗效特点。三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌症外必须包含利尿剂高血压急症的治疗原则1、 迅速降低血压2、 控制性降压3、 合理选择降压药（硝普钠首选）4、 避免使用的药物：利血平 几种常见高血压急症的处理原则1、 脑出血：由于应激反应与颅内压增高，原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。只有在血压极度升高情况时，即200/130mmHg才考虑严密血压监测下进行降压
20、治疗，血压控制目标不能低于 160/100mmHg2、 脑梗死：一般不需要作高血压急症处理，数天内可自行下降且波动较大3、 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫草静脉滴注，也可选择口服 B受体阻滞剂和 ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg4、 急性左心室衰竭：应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药，硝普钠或硝酸 甘油是较佳的选择。需要时还应静脉注射袢利尿剂冠心病分型1、 无症状性心肌缺血：无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图显示有 ST段压低，T波减低、变平 或倒置等心肌缺血的客观证据2、 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起3、
21、心肌梗死：症状严重，预后较差4、 缺血性心肌病：临表与扩张型心肌病类似5、 猝死：多为缺血心肌局部发生生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致冠脉状动脉病变1 、 左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死2、 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时） ，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房 结和房室结3、 左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累 及房室结4、 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死心肌梗死的症状1 、 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，诱因多不明显，程度较重，持续时间较
22、 长，多有伴随症状2、 全身症状：无特异性，有发热，心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等3、 胃肠道症状：常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组 织灌注不足等有关4、 心律失常：以 24 小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩5、 低血压和休克：有面色苍白，皮肤湿冷，尿量减少等，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排 血量急剧下降所致6、 心力衰竭：主要是急性左心衰，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致心肌梗死的心电图一、 特征性改变：1、 ST段抬高性心肌梗死（均面向坏死区） ：1）ST段抬高呈弓背向上型；2）宽而深的Q波（病理性 Q
23、波）； 3） T 波倒置2、 非ST段抬高心肌梗死：1）无病理性Q波：有普遍性ST段压低大于等于O.lmV,但aVR导联（有时 还有V1导联）ST段抬高，或有对称性 T波倒置二、 动态性改变1、 ST 段抬高性心肌梗死： 1）数小时内，出现异常高大两肢不对称的 T 波； 2）数小时后， ST 段明显 抬高，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时 2日内出现病理性 Q波，同时R波减低，是为 急性期改变。Q波永久存在；3） ST段抬高逐渐回到基线水平， T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；4） T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变2、 非ST段抬高型心肌梗死：若是 ST段普遍压低
24、，继而 T波倒置加深呈对称型，但始终不出现 Q波 心肌梗死的鉴别诊断及并发症鉴别诊断：1、 心绞痛：心电图上无变化或暂时型 ST段和T波变化2、 主动脉夹层：较剧烈而持久的心前区疼痛。呼吸和咳嗽的加重，早期即有心包摩擦音3、 急性肺动脉栓塞：心电图显示 I导联S波加深，III导联Q波显著T波倒置4、 急腹症5、 急性心包炎并发症：1、 乳头肌功能失调或断裂2、 心脏破裂3、 栓塞4、 心室壁瘤5、 心肌梗死后综合征 心肌梗死的治疗1、 监护和一般休息： 1）休息； 2）监测（生命体征） ； 3）吸氧； 4）护理； 5）建立静脉通道； 6）阿 司匹林2、 解除疼痛：心肌再灌注疗法可极有效地解除疼
25、痛3、 再灌注心肌： 1）介入治疗； 2）溶栓疗法； 3）紧急主动脉冠状动脉旁路移植术4、 清除心律失常：室性期前收缩或室性心动过速可用胺碘酮或利多卡因；缓慢型心律失常可用阿托品5、 控制休克： 1）补充血容量； 2）应用升压药； 3）应用血管扩张剂6、 治疗心力衰竭7、 其他治疗： B 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）8、 恢复期的处理9、 并发症的处理10、 右心室心肌梗死的处理：右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，宜扩张血容量11、 非ST段抬高心肌梗死的处理：不宜溶栓，抗凝二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压产生机制1、 升高的左心房压的被动后向传递2、 反应性肺动脉高压3、 肺
26、血管床的器质性闭塞性改变 二尖瓣狭窄的临表一、 症状：1 、呼吸困难：为最常见的早期症状。多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现端坐呼吸和阵发性夜 间呼吸困难；2、 咯血： 1）突然咯大量鲜血，见于严重二尖瓣狭窄； 2）阵发性夜间呼吸困难； 3）急性肺水肿的咳大 量粉红色泡沫状痰； 4）肺梗死伴咯血；3、 咳嗽：常见。可能与支气管黏膜瘀血水肿有关；4、 声音嘶哑：较少见，压迫左喉返神经所致二、 体征：重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣面容” ，双颧绀红1、 二尖瓣狭窄的心脏体征： 1）心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺，活动度好； 2）心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音； 3）可触及舒张期震颤2、 肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征： 1）当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可闻及舒 张早期吹风样杂音（ Graham Steell 杂音）；2）右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣 区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强二尖瓣狭窄的并发症1 、 心房颤动：相对早期常见2、 急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄严重并发症3、 血栓栓
