1、心力衰竭讲义及试题 心力衰竭 概念原发心脏损坏引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。心功能不全(Cardiac dysfunction)器械检查心舒缩异常，但无临床表现。心力衰竭（Heart failure）伴临床症状的心功能不全。病因1心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。2后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄。3前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多。4心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等。5心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病。诱因 8090%心衰有诱因。1感染，2心律失常，
2、3血容量增多，4劳力、劳神，5治疗不当，6其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。病理生理（一）神经体液的改变及作用：1交感N兴奋：心肌耗氧，外周血管收缩。2 RAS（Renin-Angiotensin System）：AT：心肌收缩力，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生。 醛固酮：水钠滁流，心肌间质纤维化，血管平滑肌增生。3心钠素：先分泌增多，后耗竭。4血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。5缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张。6内皮素：血管收缩，平滑肌增生等。（二）心肌肥厚：1心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达。结果：心肌细胞寿命，收缩功
3、能。2心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化。结果：心肌僵硬度，心肌电传导的各向异性。（三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）。 心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。心力衰竭的类型1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：心功能分级：（NYHA分级）级：日常体力活动不受限。级：日常体力活动轻度受限。级：日常体力活动明显受限。级：日常不能从事任何体力活动。慢性心力衰竭流行病学过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升。预后严重，5年存活率与肿瘤相仿。临床表现一 左心
4、衰竭：1呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。2咳嗽、咯痰、咯血等。3乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等。4呼吸增快，肺部湿罗音。5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。二 右心衰竭1食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难（空气饥饿）。 2水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等2 颈V充盈、怒张，肝颈V回流征阳性。3 肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水。4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。三 全心衰竭左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻。辅助检查一 X线检查：原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等
5、。二 超声心动图：病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：左室扩大，LVEF40%；评价治疗效果；判断舒张功能。诊断和鉴别诊断一 诊断：包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。二 鉴别诊断：1肺源性：病史、症状、体征、检查、治疗反应2 心包疾病：超声心动图3肝硬化腹水：4焦虑性神经症：治疗目的1提高运动耐量，改善生活质量。2 防治心肌损害进一步加重。3 降低死亡率。治疗方法病因治疗，诱因治疗，一般治疗，药物治疗等。药物治疗一、利尿剂1机制：减轻心脏前负荷。2评价：最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用。 3 适应证：有液体滁留者；与ACEI和受体阻滞剂联
6、用；心功能l级者不用。4种类：氢氯噻嗪、呋噻米排钾利尿剂。螺内酯、安苯蝶啶保钾利尿剂。5用法：（1）剂量：从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般需无限期使用。（2）制剂选择：轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪。明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米。（3）联合应用：排钾和保钾利尿剂联用。（4）利尿剂抵抗：静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。（5）举例：氢氯噻嗪（双克），2550mg，qd or bid.螺内酯(安体舒通)，2040mg，qd or bid.呋噻米（速尿）， 2040mg，qd or bid.6不良反应：（1）电解质丢失
7、：低钠、低氯、低钾、低镁等（2）神经内分泌激活（3）低血压和氮质血症二、ACEI1机制：抑制RAS，AT；抑制激肽酶，缓激肽水平；结果是延缓心室重塑，防止心室扩大进展。2评价：是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降24%。3适应证：所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗。4禁忌证：血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠。慎用：1）双侧肾动脉狭窄；2）血Cr升高（225.2mmol/L）；3）高血钾症（5.5mmol/L）；4）低血压（SBP 90 mm Hg）。5用法：（1）小起始剂量和递增法；（2）目标剂量和最大耐受剂量；（3）维持应用；（4）不同类型ACEI无明显差异。6不良反应：（
8、1）咳嗽；20%左右，女性多。（2）低血压；（3）肾功能恶化；（4）高血钾；（5）血管性水肿。卡托普利开搏通（12.5mg/片，20片/盒）；培哚普利雅施达（4mg/片，10片/盒）雷米普利瑞泰（5mg/片，7片/盒）苯那普利洛汀新（10mg/片，14片/盒）米哒普利达爽（5mg/片，10片/盒）三、受体阻滞剂1机制：肾上腺能受体通路的过度激活：1）心率增快；2）刺激纤维母细胞增生，促心肌纤维化；3）促进心肌肥厚；4）促心律失常；5）小血管收缩，心脏后负荷增大；6）激活RAS。2评价：长期受体阻滞剂治疗，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。合用ACEI有相加作用。糖尿病患者获益更多。
9、3适应证：心功能、级慢性心衰患者病情稳定，LVEF40者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。4临床注意点：1）尽早应用；2）在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂；3）病情不稳定或心功能级患者，一般不用；4）不能作为抢救性治疗；5）需从极低剂量开始，逐渐增量；6）最大耐受量或靶剂量，长期维持。静息心率不小于55次/分；（7）症状改善常在治疗23个月后才出现。5禁忌证：（1）支气管痉挛性疾病；（2）心动过缓（心率60bpm；（3）二度及以上房室传导阻滞。6受体阻滞剂的选择：选择性1受体阻滞剂与非选择性兼1受体阻滞剂同样可降低死亡率。 7常用制剂：普萘洛尔心得安（10mg/片）；阿替洛
10、尔安酰心安（25mg/片）；美托洛尔倍他乐克（25，50mg/片）；比索洛尔康克，博苏（5mg/片）；卡维地洛金洛（10mg/片）；噻吗洛尔（4mg/片）。四、洋地黄1机制：正性肌力作用；抑制房室传导；兴奋迷走神经，降低交感神经活性；降低RAS活性。2评价：改善左室功能，提高运动耐量，显着降低住院率，长期；3适应证：；中、重度心力衰竭患者；4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地；西地兰：0.20.4mg/次iv，24小时一；地高辛：0.1250.25mg/日，维持量疗法；5禁忌症：；（1）二度以上房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）单纯性舒张性心力衰竭；（4）单纯重度二尖瓣狭
11、窄改善左室功能，提高运动耐量，显着降低住院率，长期治疗不增加死亡率。应与利尿剂、ACEI和阻滞剂联合应用。3适应证：中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力衰竭较好，伴房颤最好。NYHA级者不用。肺源性心脏病慎用。肥厚性心肌病不用。4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地兰）、毒毛花甙丙。西地兰：0.20.4mg/次iv，24小时一次，总量24小时不超过1.6mg。急性抢救及快速房颤。地高辛：0.1250.25mg/日，维持量疗法，长期维持。5禁忌症：（1）二度以上房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）单纯性舒张性心力衰竭；（4）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者；（5）急性心
12、肌梗死；（6）肥厚性心肌病。6洋地黄中毒及其处理：（1）洋地黄中毒的表现：a心律失常：室性早搏、交界性心动过速、AVB等；b胃肠道反应；c神经系统反应等。（2）影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等）等。（3）洋地黄中毒的处理：a早期诊断；b及时停药；c低血钾时补充钾盐；d苯托英钠和利多卡因；e阿托品和临时起搏器；f地高辛抗体。五、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯，25 mgd，使心功能患者死亡或住院的复合终点降低22。建议：对近期或目前心功能患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20 mg /d。六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）1
13、 ARB治疗心力衰竭有效，是否相当于或优于ACEI尚未定论，不宜以ARB取代 ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。已获美国FDA批准用于心衰的治疗。2 ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。3 心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌证时，可沙坦类与ACEI合用。依贝沙坦安搏维（150mg/片，7片/盒）；氯沙坦科素亚（50mg/片，7片/盒）；缬沙坦代文（80mg/片，7片/盒）。七、其他治疗1血管扩张剂：改善血液动力学，减轻肺淤血症状。 小静脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。硝酸甘油的用法：510g/min
14、开始，每5min增加510g/min， 最大量可到300g/min。 小动脉扩张剂：钙拮抗剂、阻滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用。 动静脉扩张剂：硝普钠，血液动力学效果最好。用法同硝酸甘油，最大量可到300g/min。主要用于急性心力衰竭的治疗。2非洋地黄类正性肌力药物： 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺等。短期有效，长期应用疗效减弱，增加剂量无效且死亡率增加。多巴胺 25g/kg/min，多巴酚丁胺2.57.5g/kg/min 磷酸二脂酶抑制剂：安力农和米力农。血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力农治疗死亡率增加。 非洋地黄类正性肌力药物仅用于：难治性心力衰竭；慢性心力衰竭急性恶化；
15、心脏移植前支持治疗等。心力衰竭试题科别： 姓名：一、选择题：1. 下列不是左心衰竭症状体征的是： A. 夜间阵发性呼吸困难；B. 咯血；C. 劳力性呼吸困难；D. 心源性哮喘；E. 肝颈静脉回流征阳性2. 右心衰竭的主要表现是： A. 肺水肿；B. 体循环充血；C. 心律失常；D. 咳粉红色泡沫痰；E. 呼气性呼吸困难3. 长期应用增加心衰患者死亡率的药物： A. 洋地黄；B. 受体阻滞剂；C. ACEI； D. 多巴胺； E. 硝酸酯类4. 心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用： A. 洋地黄； B. 氨茶碱；C. 利尿剂；D. 吗啡；E. 硝普钠5. 下面说法正确的是： A. 急性
16、右心衰比左心衰更加常见；B. 利尿药只能用于右心衰治疗；C. 急性左心衰可长期应用高浓度氧疗；D. 前负荷严重不足时，不可应用硝普钠；E. 正性肌力药物的效应与剂量无关二、论述题：1. 急性心力衰竭的治疗原则。答：心力衰竭试题科别： 姓名：一、选择题：4. 下列不是左心衰竭症状体征的是： EB. 夜间阵发性呼吸困难；B. 咯血；C. 劳力性呼吸困难；D. 心源性哮喘；E. 肝颈静脉回流征阳性5. 右心衰竭的主要表现是： BB. 肺水肿；B. 体循环充血；C. 心律失常；D. 咳粉红色泡沫痰；E. 呼气性呼吸困难6. 长期应用增加心衰患者死亡率的药物： DA. 洋地黄；B. 受体阻滞剂；C. A
17、CEI； D. 多巴胺； E. 硝酸酯类4. 心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用： BA. 洋地黄； B. 氨茶碱；C. 利尿剂；D. 吗啡；E. 硝普钠5. 下面说法正确的是： EA. 急性右心衰比左心衰更加常见；B. 利尿药只能用于右心衰治疗；C. 急性左心衰可长期应用高浓度氧疗；D. 前负荷严重不足时，不可应用硝普钠；E. 正性肌力药物的效应与剂量无关二、填空题：1. 心脏负荷有两种，一是 前负荷（或容量负荷） ，一是 后负荷（或压力负荷） 。2. 当心脏排血量不足，机体启动神经体液机制进行代偿，包括_肾素-血管紧张素系统 和_交感神经系统_ _。3. 急性肺水肿最有特征性的体征是_严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰 _。三、名词解释：心力衰竭：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。四、论述题：1. 急性心力衰竭的治疗原则。答：患者取坐位或半卧位：下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷；高流量给氧；吗啡，3-5mg缓慢静脉注射或5-10mg皮下注射；快速利尿：呋噻米20-40mg，可重复使用；血管扩张剂：减轻心脏负荷，以静脉滴注为主，包括硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明；洋地黄类药物；氨茶碱；其它：四肢轮流结扎。
