1、第四十五单元系统性红斑狼疮第四十五单元 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 (SLE) 是一自己免疫病，血清中出现多种自己抗体和大量免疫复合物，造成组织损害，临床能够出现各个系统和脏器损害的症状。一、病因和发病体系病因和发病体系目前仍未完好清楚， 研究提示与遗传、 性激素、环境等多种因素相关。机体在内外因素作用下， 丧失了正常的免疫耐受， 致淋巴细胞不能够正确鉴别自己组织， 从而产生自己免疫反应。 突出表现为 B 细胞高度活化， 产生好多针对自己组织包括细胞核及各种核成分、 细胞膜、细胞浆和各种组织成分的自己抗体，其对 SLE的发病、诊断和病情都起了要点作用。好多自己抗体都有明确致病作用， 如 AN
2、A中的抗双链 DNA抗体与肾小球 DNA 结合后形成原位免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质； 抗 DNA抗体也可与循环中相应抗原结合成免疫复合物后，聚积于肾小球， 两者均可以致肾小球肾炎。 免疫复合物也可聚积在各个器官血管壁，引起血管炎以致该器官的损害。 目前认为免疫复合物是引起 SLE组织损害的主要体系。二、临床表现( 一) 一般情况SLE以青年女性生育龄妇女占病人的 90 95，育龄期男女之比 1：9。临床表现复杂多样无固定模式，病程迁延，屡次发生，起病形式多样，可为暴发性、急性或隐蔽性；可仅有单一器官受累，也可多个系统同时受累。发病引起因素有日
3、晒、感染、妊娠、分娩、药物、手术等。多数有发热、乏力、消瘦等全身症状。( 二) 皮肤与粘膜80有皮肤病损，见于裸露部位，出现对称性皮疹，如：面颊部蝶形红斑 ，盘状红斑，光过敏，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发或雷诺现象。例题 1: 系统性红斑狼疮患者的典型皮肤损害为（ 2000）ZLA.环形红斑B.结节性红斑C.面部蝶形红斑D.多形性红斑E.网状青斑答案： C例题 2：SLE病人最典型的面部表现A痤疮B湿疹C蝶形红斑D色素沉着E紫癜答案； C例题 3: 【B1 型题】 (1 3 题) 共用选项A面部皮肤对称性红斑B手关节天鹅颈样畸形C口腔、阴部溃疡E相貌刻板、张口困难1 题 SLE可出现答案； A
4、2题类风湿性关节炎时可出现答案； B3题系统性硬化症时可出现答案； E( 三) 关节与肌肉85相关节受累，多数相关节痛，部分伴关节炎。常有部位 近端指间关节 、腕、足、膝、踝等， 对称分布，多无骨质破坏与畸形 。长远用糖皮质激素者 5一 8发生股骨头或肱骨头无菌坏死。 40病例有肌痛，有时出现肌炎。协和习题 关于 SLE关节病变，哪项是错误的A关节肿痛B呈多关节对称性损害C近端指间关节多受累D关节软骨破坏，关节畸形E大关节很少受累答案； D( 四) 浆膜 l 3 病例有单或双侧胸膜炎、心包炎，或腹膜炎。例题： 系统性红斑狼疮的心血管损害中，最常有的是 ZLA.心肌炎B.心内膜炎C.心包炎D.心
5、功能不全E.心律失态答案： C(五)肾几乎所有患者的肾组织均有病理变化 ，有临床表现者约 75，因肾脏损害造成尿毒症死亡是 SLE的常有原因。协和习题 免疫病理检查几乎所有 SLE病人均可出现病变的脏器是A心脏B肾C肺D肝E胰腺答案； B(六)其他心、肺、消化道与神经系统均可受累；周围血象可见一系至三系减少，其中白细胞和血小板下降，自己免疫性的贫血对诊断有意义。例题 1在系统性红斑狼疮的以下临床表现中主要的是A.育龄女性多发B.皮肤粘膜与关节表现C.肾炎D.浆膜炎E.贫血答案： B剖析： SLE中， 80%在病程中出现皮疹，关节痛是常有症状。有临床表现的肾炎占 75%，60%有贫血。多数以上急
6、性发生期出现浆膜炎。三、免疫学检查( 一) 抗核抗体谱1ANA 95 (+) ，已取代狼疮细胞检查，但特异性低。2抗双链 DNA抗体 特异性达 95，敏感性 70，且与病情活动相关 。例题 1：必然与系统性红斑狼疮的疾病活动性相关的免疫学检测指标是(2005)A抗核抗体B抗双链 DNA抗体C抗 Sm抗体D抗 SsA抗体E抗中性粒细胞胞浆抗体HT答案： B剖析：抗双链 DNA抗体是 SLE的标记性抗体， 多出现在 SLE活动期，与 SLE的活动性亲近相关。3抗 Sm抗体 SLE 的标记性抗体， 30(+) ，特异性达 99。例题 1： 诊断系统性红斑狼疮最有价值的化验是 ZLA.抗核抗体B.类风
7、湿因子C.狼疮细胞D.抗 Sm抗体补体答案： D例题 2： 对系统性红斑狼疮的诊断最特异的检查项目是（ 2000） ZLA.狼疮细胞B.抗核抗体C.类风湿因子D.抗双链 DNA抗体E.抗 Sm抗体答案： E例题 3：以下在系统性红斑狼疮中最拥有该病标记性意义的抗体是 A. 抗 RNPB. 抗双链 DNAC. 抗 Scl-70D. 抗 SmE. 抗 Jo-1答案： D剖析：抗 Sm抗体是诊断 SLE的标记抗体之一，特异性达 99%。例题 4：(1 4 题)A抗核抗体B抗 Sm抗体C抗双链 DNA抗体D抗磷酯抗体E类风湿因子协和习题 1特异性高，但与 SLE活动性没关答案； B协和习题 2特异性高
8、，效价随 SLE病情缓解而下降答案； C协和习题 3哪一种抗体阳性的 SLE患者易形成动、静脉血栓答案； D协和习题 4是 SLE的标准精选试验，但特异性低答案； A4 其他 抗 RNP、抗 SSA(Ro)、抗 SS B(La) 、抗组蛋白抗体等均可见于SLE。( 二) 补体 补体降低有助 SLE的诊断，并提示狼疮活动。( 三) 皮肤免疫病理活检 表皮与真皮连接处有免疫球蛋白 IgG( 或 IgM) 沉着，自裸露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。例题：对系统性红斑狼疮的诊断常用而有价值的病理检查是A.肾穿刺B.骨髓穿刺C.肺穿刺D.淋奉迎活检E.皮肤狼疮带试验答案： E剖析：狼疮带试验阳性代表
9、 SLE活动性，阳性率为 50%。四、诊断标准国际上多采用美国风湿病学会 1982 年校正的 SLE分类标准，该标准为：蝶形红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非损害性关节炎；浆膜炎( 胸膜炎、心包炎 ) ；肾脏病变 ( 蛋白尿或管型尿 ) ；神经系统损害 ( 癫痫发生99L，血小板或精神症状 ) ；血象异常 ( 白细胞 410 /L 或淋巴细胞 15 109DNA抗体10010 L，溶血性贫血 ) ；免疫学异常，狼疮细胞阳性或抗双链阳性或抗 Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；抗核抗体阳性。ll项中4项阳性则可诊为 SLE。例题 1：男， 27 岁，日晒后裸露皮肤出现皮疹，对称性关节痛，查血小板
10、下降，尿蛋白阳性，血 ANA(+)，最可能的诊断是（ 2002） ZLA. 日光性皮炎B. 类风湿关节炎C. 系统性红斑狼疮D. 免疫性血小板下降E. 急性肾小球肾炎答案： C例题 2： 女，26 岁。双腕双踝关节痛伴高热 1 个月。近 1 周来心悸气促，心脏彩超提示中等量心包积液， X 线胸片示右侧少量胸腔积液，血Hb、WBC及血小板下降，尿蛋白 (+) ，多种抗生素治疗无效， 诊断应试虑（2003） ZLA. 结核菌感染B. 肾小球肾炎急性发生C. 系统性红斑狼疮D. 再生阻挡性贫血E. 恶性肿瘤答案： C例题 3： 女性， 22 岁。不规则低热伴关节痛 1 个月， 3 天来尿少、浮肿，皮
11、肤有瘀斑，化验尿蛋白 (+) ，红细胞 10 个 HP，血 ESR40 mmh，血 ANA1 160（+），第一考虑的诊断是（2004）ZLA风湿性关节炎 B. 系统性红斑狼疮C.急性肾小球肾炎D.关节型过敏性紫癜E.原发性肾病综合征答案： B例题 4： 女性，27 岁，双手近端指间关节痛 2 个月，有时肿胀，伴不规则低热。体检双手近端指间关节有压痛，肿胀不明显，无畸形。血白细胞32109L，尿蛋白 100 mg dl ，血沉 35 mmh。本例最可能的诊断是（ 2005） ZLA风湿性关节炎B类风湿关节炎C反应性关节炎D系统性红斑狼疮E急性白血病答案： D例题 5：女，18 岁。发热一月，近
12、一周来两面颊出现对称性红斑、 手指关节红肿，化验：血红蛋白 90 g/L ，白细胞 10 9/L ，尿蛋白 +，抗 ds-DNA抗体阳性，应第一考虑诊断 （2001）A.缺铁性贫血B.慢性肾炎C.类风湿关节炎D.系统性红斑狼疮E.风湿热答案： D剖析：青年女性，出现多系统损害，包括面颊部红斑、关节炎、血液系统损害、肾损、抗 ds-DNA抗体阳性，吻合系统性红斑狼疮分类标准。例题 6： 女， 22 岁，因多关节难过 2 个月就诊，近 l 周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵 30 分钟。血白细胞 109L，血小板 83109L：24 小时尿蛋白定量 19g；血沉 48mm第 1 小时；血抗核抗
13、体阳性；补体 C3 轻度下降。最可能的诊断是A.类风湿关节炎B 骨关节炎C 系统性红斑狼疮 D 原发性干燥综合征 E 系统性血管炎答案 C剖析：患者青年女性，出现关节难过同时伴有血液系统、肾脏多系统受累，实验室检查抗核抗体阳性、 补体下降，依照美国风湿病学会介绍的系统性红斑狼疮分类标准，第一考虑诊断系统性红斑狼疮。例题 7： 女，38 岁，四肢无力，双下肢浮肿及皮下出血点 2 月，查尿蛋白（ +），红细胞（ +）， ANA(+)，有光过敏。最大的可能诊断是 (2002)A.多发性肌炎B.系统性红斑狼疮C.急性肾小球肾炎D.慢性肾小球肾炎E.过敏性紫癜答案： B剖析：有光过敏、肾损害、 ANA(
14、+)、皮下出血点，系统性红斑狼疮的可能性大。例题 8：女， 32 岁，双腕和膝关节难过，伴高热 2 个月。曾有癫痫样发生一次。心脏超声检查示中等量心包积液， X 线胸片示右侧少量胸腔积液。血老例检查：Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（ ) ，多种抗生素治疗无效，最可能诊断A.肾小球肾炎急性发生B.恶性肿瘤颅内转移C.系统性红斑狼疮D.结核性胸膜炎和心包炎E.再生阻挡性贫血答案： C剖析：年轻女性，有对称性关节肿痛、浆膜腔积液、神经系统及血液系统受累、肾脏病变 5 项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。例题 9：以下哪项不吻合 SLE的血液系统改变A白细胞减少B血小板减少C自己免疫性溶血性贫血D正色素细
15、胞性贫血E类白血病样改变答案； E鉴别： SLE的鉴别诊断特别复杂，主若是那些以某一系统损害为主要表现的SLE要与相应的疾病鉴别，如：肾小球炎，特发性血小板减少性紫瘢，溶血性贫血等等。五、治疗依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定。( 一 ) 一般原则 急性期应休息，防范阳光照射，积极控制感染，治疗并发症。( 二) 药物治疗1 非甾体抗炎药 用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功能恶化。2 抗疟药 用于有皮疹、光过敏及关节痛者，可用于轻中度 SLE。口服磷酸氯喹 250 500mg，或羟氯喹 200 400mg，注意眼部不良反应 ( 视网膜
16、退行性病 ) 。3 糖皮质激素 目前治疗 SLE的主药，常用量泼尼松 0 5 一 lmg/(kg d) ，分次或每晨顿服。一般治疗 46 周，病情好转后渐减，至 515mg d 长远保持。甲基泼尼松龙 l 0g d 静脉冲击治疗，连续 3 天，用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。注意高血压、心律失态、感染、高血糖等不良反应。例题 1： 女， 30 岁。低热伴关节肿痛 3 个月，轻度贫血，抗核抗体 (+) ，抗双链 DNA抗体 (+) ，疑患系统性红斑狼疮，治疗首选的药物是（ 2000） ZL A. 非甾体抗炎药B. 抗生素C. 免疫控制剂 D. 糖皮质激素E.柳氮磺胺吡啶答案
17、： D例题 2：目前治疗系统性红斑狼疮的主药为（ 2001）A.非甾体抗炎药B.磷酸氯喹C.雷公藤多甙D.环磷酰胺E.泼尼松答案： E糖皮质激素是目前应用最广、 作用最强的抗炎、 抗过敏、免疫调治和免疫控制剂，它能够缓解某些严重症状， 获取一时性激励人心的收效， 是目前治疗系统性红斑狼疮的主要用药。例题 3：(910 题共用题干 )女性， 32 岁，发热、多关节难过、双侧胸腔积液、尿蛋白发现 ANA(+)，抗 SSA (+) ，抗 Sm(+)。9 题最可能的诊断是 (2004)A. 原发性干燥综合征B. 系统性红斑狼疮C. 原发性血管炎D. 类风湿关节炎E. 结核性胸膜炎(+) 半年，实验室检
18、查答案： B(2004)剖析：有多关节难过、双侧胸腔积液、肾损害、 ANA(+)、抗 Sm(+)5 项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。10题首选治疗的药物 A. 非甾体抗炎药B. 镇痛剂，如：扑热息痛 C. 小剂量糖皮质激素D. 免疫控制剂E. 糖皮质激素结合免疫控制剂答案： C剖析：临床表现属于一般型 SLE，关于轻症 SLE的治疗，首推 PMC方案，即以小剂量泼尼松（ 15mg/d）、小剂量甲氨喋呤（ w）和羟氯喹（ 400mg/d）组成的复合治疗方案。例题 4：(57 题共用题干 )女， 30 岁，近 2 个月中度发热，全身肌痛，四肢关节肿痛，口腔溃疡。尿老例示红细胞 +，蛋白 +。5题免疫
19、学检查最可能出现的抗体是 A. 抗核抗体B. 抗 Jo-1 抗体C. 抗 Scl-70 抗体D.类风湿因子E.抗中性粒细胞胞浆抗体答案： A剖析：四肢关节肿痛，口腔溃疡，尿检异常，应试虑可否为系统性红斑狼疮。抗核抗体是系统性红斑狼疮的筛查实验，见于几乎所有的 SLE患者。6题最可能的诊断是A.类风湿关节炎B.败血症C.皮肌炎D.系统性红斑狼疮E.急性肾小球肾炎答案： D剖析：年轻女性，有皮肤粘膜、肌肉骨骼及肾等多系统损害，最可能的诊断为系统性红斑狼疮。7题为缓解病情，首选的药物是 A. 抗生素B.糖皮质激素C.非甾体抗炎药D.镇痛药E.抗疟药答案： B剖析：一般型 SLE，有发热、关节痛、轻度
20、蛋白尿，应采用糖皮质激素治疗。?4免疫控制剂 用于重症有中枢神经损害、狼疮性肾炎、心肌损害或病情易于复发又因严重不良反应而不能够使用激素者。 常用环磷酰胺 (CTX)2mg(kg d) ，口服，亦可 05-1 Ogm2体表面积， 34 周 1 次静滴冲击； CTX冲击治疗是牢固肾功能、 防范肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。 其次有硫唑嘌呤、 甲氨蝶呤 (MTX)、长春新碱 (VCR)等。应注意不良反应，如期复查血象与肝肾功能。例题 1： 使用环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的指征是（ 2003） ZLA.口腔溃疡B.关节炎C.肾炎D.浆膜炎E.蝶形红斑答案： C例题 2：女， 20 岁，系统性红
21、斑狼疮患者，狼疮肾，尿蛋白连续质激素治疗 4 周无效，应（ 2002） ZLA. 加大激素用量B. 加用免疫控制剂C. 加抗疟药D. 雷公藤E. 加利尿剂(+) ，足量糖皮答案： B例题 3： 应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是（2001）A.减少心肌损害B.防范肾纤维化与肾功能恶化C.减少血管炎性损害D.防范中枢神经系统损害E.增加血小板，防范溶血答案： B （2001）剖析：应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是治疗狼疮肾炎，防范肾纤维化与肾功能恶化。例题 4：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎 ( 病理为 IV 型 ) 首选的免疫控制剂为(2004)A环
22、磷酰胺B甲氨蝶呤C长春新碱D依木兰E雷公藤答案： A剖析：狼疮性肾炎按病理改变差异分为六型：型：正常或渺小病变；型：系膜增值性；型：局灶节段增值性；型：洋溢增殖性；型：膜性；型：肾小球硬化性。治疗：型：不需要特别治疗，随访观察。型：轻度系膜病变能够不需治疗；重者恩赐激素治疗。型、型、型和型：糖皮质激素结合环磷酰胺（ CTX）治疗，会显着减少肾衰竭的发生。雷公藤对狼疮肾炎亦有必然收效，但因其对生殖系统的不良反应很大，应慎用。例题 5：(8 9 题共用题干 ) (2003)女 20 岁，屡次高热伴游走性关节痛，口腔干燥、溃疡脱发月余化验尿蛋白 +，颗粒管型 5 个 HP，中止有血尿，类风湿因子 1
23、：20(+) ，抗 SSA抗体阳性，抗双链 DNA抗体阳性。8题诊断第一考虑A风湿性关节炎B类风湿关节炎C系统性红斑狼疮D慢性肾小球肾炎急性发生E干燥综合征答案： C (2003)剖析：抗双链 DNA抗体为系统性红斑狼疮的特异性抗体，题目中出现抗双链 DNA 抗体阳性，应第一考虑系统性红斑狼疮， 而且该患者相关节难过、 口腔溃疡及肾病变，吻合系统性红斑狼疮分类标准。该患者有口腔干燥、抗 SSA抗体阳性（干燥综合症常有，但其实不是特异性抗体），可考虑干燥综合症，但干燥综合征累及肾脏以肾小管酸中毒常有， 仅小部分出现较明显的肾小球损害， 而且必定经过各项查考据明有干燥性角膜炎和口干燥症，故不作为首选。9题首选治疗药物的最正确组合为 A 抗疟药 +双氯氛酸C糖皮质激素 +甲氨蝶呤D雷公藤十柳氮磺胺吡啶E，糖皮质激素 +环磷酰胺答案： E (2003)剖析：系统性红斑狼疮目前不能够根治， 但合理治疗后能够缓解， 该患者屡次高热，且有内脏损害， 病情较重， 应同时应用激素及免疫控制剂， 而免疫控制剂目前应用于狼疮合并肾损害最多的为环磷酰胺。
